子宫颈癌(Cervical Cancer).ppt
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参见附件(1508KB)。
子宫颈癌
Cervical Cancer
一、概况：
? 最常见妇科恶性肿瘤之一，发病率全球女性患者仅次于乳腺癌，发展中国家居第一位。
(一)流行病学特点：
年龄：
35-39岁 60-64岁 平均 52.2岁
发病率： 国外 国内
(1996) 155.8万/5年(全球) 13.15万/年
IARC 100万/5年(发展中国家)
30万/5年(发达国家)
死亡率: 20万/年(1986WHO) 9.98/10万(70)
3.25/10万(90)地理差异 发病率高亚、非洲(哥伦比亚等)山区、农村、成片(山西)发病率低以色列、荷兰等平原、城市(西藏最低)
(二)病因：未明，可能因素如下：
(1)三早：早婚<20岁，早性生活<18岁，早年分娩。
(2)多产、密产、多次结婚、性紊乱。
(3)高危男子。
(4)病毒感染：
单纯疮疹病毒Ⅱ型(HSV)--Herpes Simplex VirusⅡ
△人乳头状瘤病毒(HPV)--Human Papillomavirus
人类巨细胞病毒(HCMV)--Human Cytomegalovirus
二、组织发生及病理：
(一)正常宫颈上皮的生理：
1. 正常宫颈上皮：
鳞状上皮，柱状上皮
鳞柱交界(交接部)--SCJ (Squamo-columnarjunction)
原始鳞柱交界--外口处
生理性鳞柱交界--随雌激素变化
2. 移行带：--宫颈癌好发部位
原始与生理性鳞接交界间所形成的区域。
3. 移行带柱状上皮被替代的机制：
(1)鳞状上皮化生：柱状上皮下未分化储备细胞
(2)鳞状上皮化：鳞状上皮细胞
(二)子宫颈癌变形成过程：
活跃的未成熟细胞多种致癌
移行带 鳞状上皮不→原位癌→浸润癌
增生的鳞状上皮因素 典型增生
(三)病理：
1. 宫颈上皮内瘤样病变--CIN(Cervical Intraepithelial Nepoplasia)
(癌前病变，限于上皮内)
宫颈不典型增生(Cervical dysplasia)
包括
宫颈原位癌(Cervical Carcinoma in Situ)
CIN宫颈不典型增生
Ⅰ级轻度(Ⅰ级)
Ⅱ级中度(Ⅱ级)
Ⅲ级重度(Ⅲ级)
原位癌
2. 浸润癌--Invasive carcinoma of cervix uteri
(1)鳞状细胞癌：(占90~95%)
a. 早期浸润癌(macroinvasive carcinoma)
镜下早期浸润癌(Ia1)：浸润间质深≤3mm，宽度<7mm
镜下早期浸润癌(Ia2)：浸润间质深3-5mm，宽度<7mm
b. 浸润癌
2. 腺癌：(占5~10%)
粘液腺癌、宫颈恶性腺瘤、鳞腺癌
? 巨检：(大体观)，鳞癌与腺癌区别不大
? 分型：外生型、内生型、溃疡型、颈管型
三、转移途径：
(一)直接蔓延：--最常见
向下--阴道
向上--颈管、宫腔
向两侧--主韧带、输尿管、阴道旁--盆壁
向前--膀胱
向后--直肠
(二)淋巴转移：
一级组：宫旁、宫颈旁、输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结
二级组：髂总，腹股沟深、浅，腹主动脉旁淋巴结
四、*临床分期：
? 注意：临床分期是选择治疗方案的重要依据。
五、临床表现：
? 注意：早期宫颈癌常无明显症状和体征--易漏诊，主要靠普查发现。
(一)主要症状：
1. 阴道流血：接触性出血(性交、妇查时)--较早期症状
出血表现：早期--少
晚期--多，严重时致命
外生型--早，出血多
内生型--晚
2. 阴道排液：白色血性-- 米泔水样--脓血性、恶臭
3. 晚期癌症状：相应的压迫症状：疼痛、水肿等，恶液质
(二)体征：宫颈外观：如大体观
妇查
晚期：冰冻骨盆
? 注 意：体征为临床分期的重要依据，必须三合诊
全身体查：淋巴结、消瘦等。
六、*诊断：
? 重点：早期诊断--主要依据辅助检查
? 辅助检查：
1.宫颈刮片细胞学检查*--最常用于筛查宫颈癌的方法
? 注意：(1)移行带取样，老年人颈管内取材；(2)取材全面；
?(3)读片认真; (4)处理：巴氏Ⅱ级--抗先后重复涂片
巴氏Ⅲ级--进一步检查
? 目前：采用描述性(诊断)报告方式，TBS系统。
2.阴道镜检*：--早期诊断手段之一
? 指征：(1)宫颈刮片≥ Ⅲ级；(2)临床可疑; (3)肿瘤固有荧光检测阳性
? 目的：(1)早期诊断正确选择活检部位；(2)了解病变范围(协助分期)；
?(3)减少锥切(阴道镜检+颈管刮术)
3.宫颈和宫颈管活组织检查*：--确诊方法
? 指征：(1)阴道镜、碘试验、肿瘤固有荧光--异常者；(2)临床症状体征较明显，或条件较差单位→直接活检：3°、6°、9°、12°，鳞柱交界处。(3)宫颈涂片≥Ⅲ级：活检阴性→颈管搔刮。
? 注意：(1)活检组织必须送病检，取材既要有上皮又要有间质组织；
(2)早期宫颈癌诊断的主要手段*，宫颈刮片细胞学检查+阴道镜检+宫颈或颈管组织活检。
4. 其他方法：
(1)碘染色
(2)氮激光固有荧光诊断法
(3)宫颈锥切术：目前少用。新法：宫颈电圈切除术可替代之。
? 指征：(1)宫颈刮片--多次(+)、活检(-)；
(2)宫颈活检为原位癌，不能排除浸润癌时。
(4)其他检查：肺片、膀胱镜、直肠镜检等。
七、鉴别诊断：
? 宫颈结核，乳头状瘤，子宫内膜异位症等。
? 注意：唯一可靠的鉴别方法，活检+病理检查。
1宫颈刮片异常：(+)-根据病理结果处理
巴氏Ⅲ或>Ⅲ级者→重复涂片→活检病检 (+)→同上处理
(-)-颈管搔刮
(-)→追踪
2CIN处理：
? CINⅠ级--按炎症处理3~6月随访一次(宫颈刮片，再活检)
? CINⅢ级--物理疗法：激光冷冻、电圈切除等(3~6月随访一次)
? CINⅢ级--不需保留生育功能者-- 子宫全切
年轻、迫切要求生育者 -- 锥切、密切随访
重度非典型增生者-电圈切除, 随访
3.宫颈浸润癌：
(1)手术治疗：适应证：Ia-IIa期
? Ia1期--经腹子宫全切术，卵巢正常者予以保留
? Ia2期--子宫根治术，卵巢正常者予以保留
Ⅰb-Ⅱa期--子宫根治术+盆腔淋巴清扫术，年轻患者可保留卵巢
早期：内照为主，辅以外照
(2)放疗--浸润癌均适应
晚期：外照为主，辅以内照
(3)手术+放疗综合治疗：
? 术前放疗--缩小病灶，适用病灶大者(>4cm)
? 术后放疗--补充治疗，适应于淋巴、宫旁转移、切除残端有癌残留
(4)化疗：主要适应于晚期和复发患者。
九、宫颈癌诊断及治疗新进展
(一)宫颈组织HPV检测：(有条件者)
? HPV6.11等--低危型，CINⅠ级多见，易逆转；
? HPV16.18等--高危型，CINⅡ-Ⅲ及宫颈癌多见，易向恶性转化
? 检测手段：PCR，免疫组化，原位杂交等。
(二)宫颈电圈切除术：(LEEP-Loop electrosurgical excision procedure)
? 优点：切除标本保持完好，损伤小，并发症少。
? 适应征：1. 诊断：同锥形切除适应症；2. 治疗：CIN各期治疗 (不包括原位癌)
(三)HPVE6、E7DNA疫苗：用于预防和治疗宫颈癌。
十、预防：
1. 普及防癌知识
2. 健全保健网
3. 积极治疗中-重度宫颈炎
4. 及时诊治CIN
十一、思考题：
1.宫颈癌早期诊断的主要检查手段是哪些？
2. 宫颈浸润癌手术治疗适应征及治疗方案？
子宫颈癌
Cervical Cancer
一、概况：
? 最常见妇科恶性肿瘤之一，发病率全球女性患者仅次于乳腺癌，发展中国家居第一位。
(一)流行病学特点：
年龄：
35-39岁 60-64岁 平均 52.2岁
发病率： 国外 国内
(1996) 155.8万/5年(全球) 13.15万/年
IARC 100万/5年(发展中国家)
30万/5年(发达国家)
死亡率: 20万/年(1986WHO) 9.98/10万(70)
3.25/10万(90)地理差异 发病率高亚、非洲(哥伦比亚等)山区、农村、成片(山西)发病率低以色列、荷兰等平原、城市(西藏最低)
(二)病因：未明，可能因素如下：
(1)三早：早婚<20岁，早性生活<18岁，早年分娩。
(2)多产、密产、多次结婚、性紊乱。
(3)高危男子。
(4)病毒感染：
单纯疮疹病毒Ⅱ型(HSV)--Herpes Simplex VirusⅡ
△人乳头状瘤病毒(HPV)--Human Papillomavirus
人类巨细胞病毒(HCMV)--Human Cytomegalovirus
二、组织发生及病理：
(一)正常宫颈上皮的生理：
1. 正常宫颈上皮：
鳞状上皮，柱状上皮
鳞柱交界(交接部)--SCJ (Squamo-columnarjunction)
原始鳞柱交界--外口处
生理性鳞柱交界--随雌激素变化
2. 移行带：--宫颈癌好发部位
原始与生理性鳞接交界间所形成的区域。
3. 移行带柱状上皮被替代的机制：
(1)鳞状上皮化生：柱状上皮下未分化储备细胞
(2)鳞状上皮化：鳞状上皮细胞
(二)子宫颈癌变形成过程：
活跃的未成熟细胞多种致癌
移行带 鳞状上皮不→原位癌→浸润癌
增生的鳞状上皮因素 典型增生
(三)病理：
1. 宫颈上皮内瘤样病变--CIN(Cervical Intraepithelial Nepoplasia)
(癌前病变，限于上皮内)
宫颈不典型增生(Cervical dysplasia)
包括
宫颈原位癌(Cervical Carcinoma in Situ)
CIN宫颈不典型增生
Ⅰ级轻度(Ⅰ级)
Ⅱ级中度(Ⅱ级)
Ⅲ级重度(Ⅲ级)
原位癌
2. 浸润癌--Invasive carcinoma of cervix uteri
(1)鳞状细胞癌：(占90~95%)
a. 早期浸润癌(macroinvasive carcinoma)
镜下早期浸润癌(Ia1)：浸润间质深≤3mm，宽度<7mm
镜下早期浸润癌(Ia2)：浸润间质深3-5mm，宽度<7mm
b. 浸润癌
2. 腺癌：(占5~10%)
粘液腺癌、宫颈恶性腺瘤、鳞腺癌
? 巨检：(大体观)，鳞癌与腺癌区别不大
? 分型：外生型、内生型、溃疡型、颈管型
三、转移途径：
(一)直接蔓延：--最常见
向下--阴道
向上--颈管、宫腔
向两侧--主韧带、输尿管、阴道旁--盆壁
向前--膀胱
向后--直肠
(二)淋巴转移：
一级组：宫旁、宫颈旁、输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结
二级组：髂总，腹股沟深、浅，腹主动脉旁淋巴结
四、*临床分期：
? 注意：临床分期是选择治疗方案的重要依据。
五、临床表现：
? 注意：早期宫颈癌常无明显症状和体征--易漏诊，主要靠普查发现。
(一)主要症状：
1. 阴道流血：接触性出血(性交、妇查时)--较早期症状
出血表现：早期--少
晚期--多，严重时致命
外生型--早，出血多
内生型--晚
2. 阴道排液：白色血性-- 米泔水样--脓血性、恶臭
3. 晚期癌症状：相应的压迫症状：疼痛、水肿等，恶液质
(二)体征：宫颈外观：如大体观
妇查
晚期：冰冻骨盆
? 注 意：体征为临床分期的重要依据，必须三合诊
全身体查：淋巴结、消瘦等。
六、*诊断：
? 重点：早期诊断--主要依据辅助检查
? 辅助检查：
1.宫颈刮片细胞学检查*--最常用于筛查宫颈癌的方法
? 注意：(1)移行带取样，老年人颈管内取材；(2)取材全面；
?(3)读片认真; (4)处理：巴氏Ⅱ级--抗先后重复涂片
巴氏Ⅲ级--进一步检查
? 目前：采用描述性(诊断)报告方式，TBS系统。
2.阴道镜检*：--早期诊断手段之一
? 指征：(1)宫颈刮片≥ Ⅲ级；(2)临床可疑; (3)肿瘤固有荧光检测阳性
? 目的：(1)早期诊断正确选择活检部位；(2)了解病变范围(协助分期)；
?(3)减少锥切(阴道镜检+颈管刮术)
3.宫颈和宫颈管活组织检查*：--确诊方法
? 指征：(1)阴道镜、碘试验、肿瘤固有荧光--异常者；(2)临床症状体征较明显，或条件较差单位→直接活检：3°、6°、9°、12°，鳞柱交界处。(3)宫颈涂片≥Ⅲ级：活检阴性→颈管搔刮。
? 注意：(1)活检组织必须送病检，取材既要有上皮又要有间质组织；
(2)早期宫颈癌诊断的主要手段*，宫颈刮片细胞学检查+阴道镜检+宫颈或颈管组织活检。
4. 其他方法：
(1)碘染色
(2)氮激光固有荧光诊断法
(3)宫颈锥切术：目前少用。新法：宫颈电圈切除术可替代之。
? 指征：(1)宫颈刮片--多次(+)、活检(-)；
(2)宫颈活检为原位癌，不能排除浸润癌时。
(4)其他检查：肺片、膀胱镜、直肠镜检等。
七、鉴别诊断：
? 宫颈结核，乳头状瘤，子宫内膜异位症等。
? 注意：唯一可靠的鉴别方法，活检+病理检查。
1宫颈刮片异常：(+)-根据病理结果处理
巴氏Ⅲ或>Ⅲ级者→重复涂片→活检病检 (+)→同上处理
(-)-颈管搔刮
(-)→追踪
2CIN处理：
? CINⅠ级--按炎症处理3~6月随访一次(宫颈刮片，再活检)
? CINⅢ级--物理疗法：激光冷冻、电圈切除等(3~6月随访一次)
? CINⅢ级--不需保留生育功能者-- 子宫全切
年轻、迫切要求生育者 -- 锥切、密切随访
重度非典型增生者-电圈切除, 随访
3.宫颈浸润癌：
(1)手术治疗：适应证：Ia-IIa期
? Ia1期--经腹子宫全切术，卵巢正常者予以保留
? Ia2期--子宫根治术，卵巢正常者予以保留
Ⅰb-Ⅱa期--子宫根治术+盆腔淋巴清扫术，年轻患者可保留卵巢
早期：内照为主，辅以外照
(2)放疗--浸润癌均适应
晚期：外照为主，辅以内照
(3)手术+放疗综合治疗：
? 术前放疗--缩小病灶，适用病灶大者(>4cm)
? 术后放疗--补充治疗，适应于淋巴、宫旁转移、切除残端有癌残留
(4)化疗：主要适应于晚期和复发患者。
九、宫颈癌诊断及治疗新进展
(一)宫颈组织HPV检测：(有条件者)
? HPV6.11等--低危型，CINⅠ级多见，易逆转；
? HPV16.18等--高危型，CINⅡ-Ⅲ及宫颈癌多见，易向恶性转化
? 检测手段：PCR，免疫组化，原位杂交等。
(二)宫颈电圈切除术：(LEEP-Loop electrosurgical excision procedure)
? 优点：切除标本保持完好，损伤小，并发症少。
? 适应征：1. 诊断：同锥形切除适应症；2. 治疗：CIN各期治疗 (不包括原位癌)
(三)HPVE6、E7DNA疫苗：用于预防和治疗宫颈癌。
十、预防：
1. 普及防癌知识
2. 健全保健网
3. 积极治疗中-重度宫颈炎
4. 及时诊治CIN
十一、思考题：
1.宫颈癌早期诊断的主要检查手段是哪些？
2. 宫颈浸润癌手术治疗适应征及治疗方案？