寻常痤疮治疗对策.ppt
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参见附件(273KB)。
痤疮的治疗
南京医科大学一附院
江苏省人民医院皮肤科
骆丹
寻常痤疮的发病机制
? 皮脂腺功能亢进
? 毛囊皮脂腺导管角化过度
? 微生物的异常生长
? 宿主的炎症反应
事实上目前我们对痤疮发病的确切机制并不十分清楚
痤疮的发病机制
Cunliffc分三级
? 轻度痤疮-闭合性和开放性粉刺为主
? 中度--炎性丘疹和脓疱为主
? 重度--结节及炎症性囊肿为主
痤疮的治疗
? 系统治疗(抗生素疗法、性激素疗法、维甲酸疗法)
? 局部治疗
? 其它治疗
系统治疗：
? 中、重度的痤疮
? 轻度痤疮：
- 有形成瘢痕趋势
- 心理负担承重
- 有可能形成明显的色素沉着
- 求职困难
? 常联合应用外用药物
? 疗程：通常为数月或数年(维持治疗)
必须对患者强调疗程？
? 抗生素：6-12月-间歇使用？
? 性激素：1-6年？
? 维甲酸：4月？
抗生素治疗的现状
? 应用最多，但疗效常常令人失望
? 目前缺乏剂量-疗效的研究
? 那种药物作为第一线药物具有经验性和习惯性
抗生素治疗机制
? 抗菌，减少P.acne数量
? 抗炎作用
- 减少炎症性细胞因子释放
- 调节补体激活途径，减少白细胞趋化
- 减少超氧基团产量
目前医师在选择抗生素时的依据：
? 出版/发表的文献中提到的有效药物
? 治疗原则
? 处方习惯
? 事实上医师在治疗过程中不太考虑耐药问题
治疗方案和耐药问题
? 大多数国家里，均超过100种治疗选择(单独应用或联合用药)
? 那些方案能引起耐药、那些不引起？那些是有效的？
? 治疗具有很大的经验性和习惯性
? 耐药的情况现今更明显
? (有否考虑糠粃孢子菌？)
系统用药的问题
? 组织中药物浓度会超过敏感菌的MIC，但难以超过耐药菌的MIC
? 系统用药后皮肤菌量开始会迅速减少，但不久会迅速恢复：产生耐药
? 由于痤疮的疗程长，耐药很容易发生
? 几乎所有的抗生素都能发生耐药，其发 生耐药依次为红霉素、氯洁霉素、四环素、强力霉素、磺胺药，美满霉素及氧氟沙星较少耐药
耐药菌的意义
? 尽管P.acne不是最重要的机会菌也极少引起感染，但在炎症性痤疮中的确具有重要的意义，因为与临床相符合。
? P.acne能在皮肤表面繁殖吗？
? P.acne是毛囊中的永久寄生菌还是临时寄生菌？
? P.acne在毛囊中的出现意味着什么？感染还是共生？
那些人可能会携带有耐药P.acne
? 长程连续的抗菌治疗者
? 治疗反应差者
? 复发患者
? 依从性差的患者
? 既往在门诊有过长期治疗病史者
不太可能携带耐药P.acne
? 未经任何治疗的患者
? 治疗反应良好的患者
? 既往使用非抗菌治疗的患者
性激素作用机制
? 精确机制不明
? 减少血浆睾酮和脱氢异雄酮的产量
? 减少皮脂腺细胞中双氢睾酮的转换
? 皮脂分泌抑制与CPA存在剂量关系
性激素治疗
? 雌性激素+醋酸环丙孕酮(达因)
? 雌性激素+氯地孕酮(belara)
? 安替舒通(非性激素)
? 外用治疗通常无效
维甲酸(Isotretinone)
? 严重的痤疮
? 常规治疗无效的中度痤疮
? 明显的瘢痕形成而且病情进展(无论痤疮轻重)
? 明显的心理压力(无论痤疮轻重)
? 几种变异的痤疮：
- 爆发性痤疮、面部脓皮病、G-细菌性毛囊炎
剂量与疗程
? 0.5-1.0mg/kg
? 严重痤疮、年轻男性、躯干部痤疮剂量偏大
? 开始剂量可从小开始，以后逐渐加大
? 疗程4-6月，累积剂量：120mg/kg.
治疗反应差的原因
? 巨大粉刺(维甲酸治疗后)：减量/停药、激素、外科
? 严重的结节：加用激素(0.5-1.0mg/kg)
? 吸收减少：既无疗效也无副反应，加大剂量(超过1mg/kg)
维甲酸治疗后复发病例
? 足疗程的治疗后约有30-40%可能复发
? 可以使用外用疗法或口服抗生素
? 也可以重复维甲酸治疗
? 维甲酸停药后获得长时间治愈原因不明
其它系统性治疗
? 在维甲酸诞生之前，曾有很多种系统治疗药物
? 氯苯吩嗪：现很少应用
? DDS：无效或微效
? 皮质激素：在炎症明显时联合用药(不超过4周)
? 非甾体抗炎药物：常和抗生素连用，现很少应用
? 抗忧郁药物：
局部用药时的情况
? 理论上局部用药只对用药部位产生影响不会诱发系统耐药，但没有治疗的部位是否会受到影响？
? 局部用药其药物浓度可覆盖和超过耐药菌MIC, 因此对敏感菌和耐药菌均产生作用，故耐药的可能性会小一些。
? 用于治疗痤疮时药物的浓度较普通软膏要高。
? 不能将炎症性痤疮简单的认为是一种感染。
目前常用的外用药物
? 过氧化苯甲酰
? 红霉素
? 维甲酸
? 磷酸氯洁霉素
? 壬二酸
? AHA
? 醋酸锌
? 丹参酮
? 烟酰胺
? 安替舒通
? 性激素
? 皮质激素
? 四环素
? 灭滴灵
? 氯霉素
? 硫制剂
? 水杨酸
局部治疗在痤疮中的意义
? 治疗轻度痤疮的首选方案
? 中度痤疮的基础治疗
? 复发时的首选治疗方案
? 在维持治疗和预防复发中具有重要作用
理想的痤疮外用治疗药物
? 高效能透入毛囊皮脂腺内
? 局部不被代谢
? 最少进入真皮被机体吸收
? 高效能地作用痤疮发病的四个因素
? 最少的局部副作用
? 最好的病人依从性
如何选择外用药
? 根据痤疮发病的四大环节
? 痤疮的类型：炎症型、非炎症型或混合型
? 痤疮的病情：泛发或局限、炎症程度
? 患者皮肤的耐受能力
? 病情长短、是否有过治疗史、治疗反应如何
? 迄今没有一种外用药物显示有抑制皮脂分泌
外用药使用的一般原则
? 并非仅在患处使用，而是整个发病区
? 并非短时间应用，而是长时间应用
? 开始时多用，以后改为维持
? 指导患者应用，避免局部刺激作用
外用药物常见的副作用
? 红斑
? 刺痛/灼热
? 干燥/脱屑
? 痤疮加重
? 耐药
? 光敏感
? 刺激性皮炎
维甲酸外用
? 70年代全反式维甲酸首先应用于临床、目前是痤疮局部治疗的热点
? 能缓解毛囊漏斗部的角化过度
? 是唯一能使角化正常化的外用制剂
? 能消除微粉刺，在痤疮治疗的维持阶段具有重要作用
维甲酸外用时的副作用
? 局部刺激(干燥、红斑、脱屑、刺痛等)
? 光敏感(光稳定性是另一种概念)
? 过敏反应
? 剂型：乳状：.025%,.05%, .1%(刺激小些)
胶状： 025%, .01%
液状： .05%
外用维甲酸可能的作用机制
? 1987发现了维甲酸的特异性受体RARa- ?- r-
? 皮肤中的受体表达主要是RAR-r，而且可能在痤疮中具有重要的意义
? 选择性激活受体或许能减少外用时的刺激
? 设计了许多新的维甲酸外用制剂
维甲酸受体亚型的亲和力
? RARa-?- r-
Tretinoin ++ ++
adapalene- + +
Tazarotene- + +
几种维甲酸外用的临床比较
Tretinoin AdapaleneTazarotene
第一线治疗 yesyesyes
顽固病例治疗 yes -yes
严重痤疮yes -yes
1型皮肤的耐受 yes yes yes
光稳定性 -yes yes
色素性疾病 yes ? ?
光老化/皱纹yes？ ？
如何使用维甲酸
? 皮肤油腻，气侯偏湿时选用胶
? 皮肤干燥，气侯干燥时选用霜
? 很多人不能耐受凝胶制剂，但几乎所有的人都能较地接受霜制剂
? 为减少刺激可从低浓度用起，但浓度与疗效存在正相关
? 一般每天晚上用药
壬二酸
? 使用浓度20%，霜
? 能消除毛囊漏斗部角化
? 抑制P.acne，而且不易产生耐药
? 抗炎(减少多形核细胞活性氧基的产生)
? 疗效与BPO相似
过氧化苯甲酰
? 使用浓度: 2.5-4-5-10%，胶、霜、洗剂
? 抑制P.acne，作用较壬二酸强，而且不易产生耐药
? 具有角质松解和剥脱作用
? 具有抗炎作用(减少氧自由基的产生和抑制白细胞趋化)
? 近30年的临床使用证实具有良好的疗效
? 具有一定的局部刺激作用，但真正的接触过敏反应很少，低于1/500。
红霉素与氯洁霉素
? 抑制P.acne，但容易引起耐药，氯洁霉素与红霉素有交叉耐药性，氯洁霉素与红霉素具有协同诱导耐药性
? 口服红霉素，皮脂腺内难以达到耐药菌MIC，故口服治疗常无效，而氯洁霉素不能口服。
? 外用高浓度的红霉素，皮脂腺内药物浓能达到和超过耐药菌MIC 红霉素具有抗炎作用
? 当红霉素与BPO 或醋酸锌制成复方制剂时，药理和疗效发生巨大的变化
局部用药
? 红霉素耐药与临床疗效的关系
? 当在红霉素制剂中加入过氧化苯甲酰或醋酸锌时，其抗菌性能和临床疗效完全改变，使其成为较成功外用药物，不但疗效好，而且几乎不发生耐药，这是为什么？哪种成分其更主要的作用？其它药物合用情况也会如此乐观吗？
? 无论是系统用药还是局部用药，即使是最成功的治疗，P.acne 也不会被彻底消灭。
复方制剂
? 1.2%醋酸锌&4%红霉素
? 2%红霉素&0.05%Tretinoin
? 3%红霉素&5%BPO
- 必麦森(Benzamycine)
其它外用药物
? 1-3%水杨酸酒精：收敛、角质溶解
? 含硫制剂：很少应用(无效或微效)
? 0.75%甲硝唑：无效或微效
? 丹参酮：药物的颜色不受欢迎
? 2%安替舒通：无效
?过氧化氢霜：有效
其它治疗
? 皮质激素皮损内注射：抗炎
? 冷冻：起动自身免疫反应
? 粉刺排出
? 瘢痕的治疗：胶元注射、自体脂肪移植、环钻、磨削、激光、化学剥脱
? 中医中药：丹参酮、一清胶囊、枇杷清肺饮
Acne Therapy
疗效差的原因
? 诊断错误
? 痤疮分级错误和不合适的治疗方案
? 用药指导不够
? 患者的心理问题
? 依从性问题
? 治疗的副作用
? P.acne耐药及药物的释放问题
? 不恰当地使用Isotretinone
? 局部处理不当
? 毛囊中药物浓度
? SER (>2.5ug/cm2.min)
? G-细菌性毛囊炎、yeast问题、葡萄球菌问题等
如何提高疗效
? 成功的治疗依赖于合理的用药和病人的信任
? 综合治疗的重要性
? 选择合适的剂型
? 尊重病人的生活习惯
? 了解病人所学到的知识
? 给病人提问的机会......（后略) ......
痤疮的治疗
南京医科大学一附院
江苏省人民医院皮肤科
骆丹
寻常痤疮的发病机制
? 皮脂腺功能亢进
? 毛囊皮脂腺导管角化过度
? 微生物的异常生长
? 宿主的炎症反应
事实上目前我们对痤疮发病的确切机制并不十分清楚
痤疮的发病机制
Cunliffc分三级
? 轻度痤疮-闭合性和开放性粉刺为主
? 中度--炎性丘疹和脓疱为主
? 重度--结节及炎症性囊肿为主
痤疮的治疗
? 系统治疗(抗生素疗法、性激素疗法、维甲酸疗法)
? 局部治疗
? 其它治疗
系统治疗：
? 中、重度的痤疮
? 轻度痤疮：
- 有形成瘢痕趋势
- 心理负担承重
- 有可能形成明显的色素沉着
- 求职困难
? 常联合应用外用药物
? 疗程：通常为数月或数年(维持治疗)
必须对患者强调疗程？
? 抗生素：6-12月-间歇使用？
? 性激素：1-6年？
? 维甲酸：4月？
抗生素治疗的现状
? 应用最多，但疗效常常令人失望
? 目前缺乏剂量-疗效的研究
? 那种药物作为第一线药物具有经验性和习惯性
抗生素治疗机制
? 抗菌，减少P.acne数量
? 抗炎作用
- 减少炎症性细胞因子释放
- 调节补体激活途径，减少白细胞趋化
- 减少超氧基团产量
目前医师在选择抗生素时的依据：
? 出版/发表的文献中提到的有效药物
? 治疗原则
? 处方习惯
? 事实上医师在治疗过程中不太考虑耐药问题
治疗方案和耐药问题
? 大多数国家里，均超过100种治疗选择(单独应用或联合用药)
? 那些方案能引起耐药、那些不引起？那些是有效的？
? 治疗具有很大的经验性和习惯性
? 耐药的情况现今更明显
? (有否考虑糠粃孢子菌？)
系统用药的问题
? 组织中药物浓度会超过敏感菌的MIC，但难以超过耐药菌的MIC
? 系统用药后皮肤菌量开始会迅速减少，但不久会迅速恢复：产生耐药
? 由于痤疮的疗程长，耐药很容易发生
? 几乎所有的抗生素都能发生耐药，其发 生耐药依次为红霉素、氯洁霉素、四环素、强力霉素、磺胺药，美满霉素及氧氟沙星较少耐药
耐药菌的意义
? 尽管P.acne不是最重要的机会菌也极少引起感染，但在炎症性痤疮中的确具有重要的意义，因为与临床相符合。
? P.acne能在皮肤表面繁殖吗？
? P.acne是毛囊中的永久寄生菌还是临时寄生菌？
? P.acne在毛囊中的出现意味着什么？感染还是共生？
那些人可能会携带有耐药P.acne
? 长程连续的抗菌治疗者
? 治疗反应差者
? 复发患者
? 依从性差的患者
? 既往在门诊有过长期治疗病史者
不太可能携带耐药P.acne
? 未经任何治疗的患者
? 治疗反应良好的患者
? 既往使用非抗菌治疗的患者
性激素作用机制
? 精确机制不明
? 减少血浆睾酮和脱氢异雄酮的产量
? 减少皮脂腺细胞中双氢睾酮的转换
? 皮脂分泌抑制与CPA存在剂量关系
性激素治疗
? 雌性激素+醋酸环丙孕酮(达因)
? 雌性激素+氯地孕酮(belara)
? 安替舒通(非性激素)
? 外用治疗通常无效
维甲酸(Isotretinone)
? 严重的痤疮
? 常规治疗无效的中度痤疮
? 明显的瘢痕形成而且病情进展(无论痤疮轻重)
? 明显的心理压力(无论痤疮轻重)
? 几种变异的痤疮：
- 爆发性痤疮、面部脓皮病、G-细菌性毛囊炎
剂量与疗程
? 0.5-1.0mg/kg
? 严重痤疮、年轻男性、躯干部痤疮剂量偏大
? 开始剂量可从小开始，以后逐渐加大
? 疗程4-6月，累积剂量：120mg/kg.
治疗反应差的原因
? 巨大粉刺(维甲酸治疗后)：减量/停药、激素、外科
? 严重的结节：加用激素(0.5-1.0mg/kg)
? 吸收减少：既无疗效也无副反应，加大剂量(超过1mg/kg)
维甲酸治疗后复发病例
? 足疗程的治疗后约有30-40%可能复发
? 可以使用外用疗法或口服抗生素
? 也可以重复维甲酸治疗
? 维甲酸停药后获得长时间治愈原因不明
其它系统性治疗
? 在维甲酸诞生之前，曾有很多种系统治疗药物
? 氯苯吩嗪：现很少应用
? DDS：无效或微效
? 皮质激素：在炎症明显时联合用药(不超过4周)
? 非甾体抗炎药物：常和抗生素连用，现很少应用
? 抗忧郁药物：
局部用药时的情况
? 理论上局部用药只对用药部位产生影响不会诱发系统耐药，但没有治疗的部位是否会受到影响？
? 局部用药其药物浓度可覆盖和超过耐药菌MIC, 因此对敏感菌和耐药菌均产生作用，故耐药的可能性会小一些。
? 用于治疗痤疮时药物的浓度较普通软膏要高。
? 不能将炎症性痤疮简单的认为是一种感染。
目前常用的外用药物
? 过氧化苯甲酰
? 红霉素
? 维甲酸
? 磷酸氯洁霉素
? 壬二酸
? AHA
? 醋酸锌
? 丹参酮
? 烟酰胺
? 安替舒通
? 性激素
? 皮质激素
? 四环素
? 灭滴灵
? 氯霉素
? 硫制剂
? 水杨酸
局部治疗在痤疮中的意义
? 治疗轻度痤疮的首选方案
? 中度痤疮的基础治疗
? 复发时的首选治疗方案
? 在维持治疗和预防复发中具有重要作用
理想的痤疮外用治疗药物
? 高效能透入毛囊皮脂腺内
? 局部不被代谢
? 最少进入真皮被机体吸收
? 高效能地作用痤疮发病的四个因素
? 最少的局部副作用
? 最好的病人依从性
如何选择外用药
? 根据痤疮发病的四大环节
? 痤疮的类型：炎症型、非炎症型或混合型
? 痤疮的病情：泛发或局限、炎症程度
? 患者皮肤的耐受能力
? 病情长短、是否有过治疗史、治疗反应如何
? 迄今没有一种外用药物显示有抑制皮脂分泌
外用药使用的一般原则
? 并非仅在患处使用，而是整个发病区
? 并非短时间应用，而是长时间应用
? 开始时多用，以后改为维持
? 指导患者应用，避免局部刺激作用
外用药物常见的副作用
? 红斑
? 刺痛/灼热
? 干燥/脱屑
? 痤疮加重
? 耐药
? 光敏感
? 刺激性皮炎
维甲酸外用
? 70年代全反式维甲酸首先应用于临床、目前是痤疮局部治疗的热点
? 能缓解毛囊漏斗部的角化过度
? 是唯一能使角化正常化的外用制剂
? 能消除微粉刺，在痤疮治疗的维持阶段具有重要作用
维甲酸外用时的副作用
? 局部刺激(干燥、红斑、脱屑、刺痛等)
? 光敏感(光稳定性是另一种概念)
? 过敏反应
? 剂型：乳状：.025%,.05%, .1%(刺激小些)
胶状： 025%, .01%
液状： .05%
外用维甲酸可能的作用机制
? 1987发现了维甲酸的特异性受体RARa- ?- r-
? 皮肤中的受体表达主要是RAR-r，而且可能在痤疮中具有重要的意义
? 选择性激活受体或许能减少外用时的刺激
? 设计了许多新的维甲酸外用制剂
维甲酸受体亚型的亲和力
? RARa-?- r-
Tretinoin ++ ++
adapalene- + +
Tazarotene- + +
几种维甲酸外用的临床比较
Tretinoin AdapaleneTazarotene
第一线治疗 yesyesyes
顽固病例治疗 yes -yes
严重痤疮yes -yes
1型皮肤的耐受 yes yes yes
光稳定性 -yes yes
色素性疾病 yes ? ?
光老化/皱纹yes？ ？
如何使用维甲酸
? 皮肤油腻，气侯偏湿时选用胶
? 皮肤干燥，气侯干燥时选用霜
? 很多人不能耐受凝胶制剂，但几乎所有的人都能较地接受霜制剂
? 为减少刺激可从低浓度用起，但浓度与疗效存在正相关
? 一般每天晚上用药
壬二酸
? 使用浓度20%，霜
? 能消除毛囊漏斗部角化
? 抑制P.acne，而且不易产生耐药
? 抗炎(减少多形核细胞活性氧基的产生)
? 疗效与BPO相似
过氧化苯甲酰
? 使用浓度: 2.5-4-5-10%，胶、霜、洗剂
? 抑制P.acne，作用较壬二酸强，而且不易产生耐药
? 具有角质松解和剥脱作用
? 具有抗炎作用(减少氧自由基的产生和抑制白细胞趋化)
? 近30年的临床使用证实具有良好的疗效
? 具有一定的局部刺激作用，但真正的接触过敏反应很少，低于1/500。
红霉素与氯洁霉素
? 抑制P.acne，但容易引起耐药，氯洁霉素与红霉素有交叉耐药性，氯洁霉素与红霉素具有协同诱导耐药性
? 口服红霉素，皮脂腺内难以达到耐药菌MIC，故口服治疗常无效，而氯洁霉素不能口服。
? 外用高浓度的红霉素，皮脂腺内药物浓能达到和超过耐药菌MIC 红霉素具有抗炎作用
? 当红霉素与BPO 或醋酸锌制成复方制剂时，药理和疗效发生巨大的变化
局部用药
? 红霉素耐药与临床疗效的关系
? 当在红霉素制剂中加入过氧化苯甲酰或醋酸锌时，其抗菌性能和临床疗效完全改变，使其成为较成功外用药物，不但疗效好，而且几乎不发生耐药，这是为什么？哪种成分其更主要的作用？其它药物合用情况也会如此乐观吗？
? 无论是系统用药还是局部用药，即使是最成功的治疗，P.acne 也不会被彻底消灭。
复方制剂
? 1.2%醋酸锌&4%红霉素
? 2%红霉素&0.05%Tretinoin
? 3%红霉素&5%BPO
- 必麦森(Benzamycine)
其它外用药物
? 1-3%水杨酸酒精：收敛、角质溶解
? 含硫制剂：很少应用(无效或微效)
? 0.75%甲硝唑：无效或微效
? 丹参酮：药物的颜色不受欢迎
? 2%安替舒通：无效
?过氧化氢霜：有效
其它治疗
? 皮质激素皮损内注射：抗炎
? 冷冻：起动自身免疫反应
? 粉刺排出
? 瘢痕的治疗：胶元注射、自体脂肪移植、环钻、磨削、激光、化学剥脱
? 中医中药：丹参酮、一清胶囊、枇杷清肺饮
Acne Therapy
疗效差的原因
? 诊断错误
? 痤疮分级错误和不合适的治疗方案
? 用药指导不够
? 患者的心理问题
? 依从性问题
? 治疗的副作用
? P.acne耐药及药物的释放问题
? 不恰当地使用Isotretinone
? 局部处理不当
? 毛囊中药物浓度
? SER (>2.5ug/cm2.min)
? G-细菌性毛囊炎、yeast问题、葡萄球菌问题等
如何提高疗效
? 成功的治疗依赖于合理的用药和病人的信任
? 综合治疗的重要性
? 选择合适的剂型
? 尊重病人的生活习惯
? 了解病人所学到的知识
? 给病人提问的机会......（后略) ......
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