糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展.ppt
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参见附件(1629KB)。
糖皮质激素性骨质疏松症诊治进展
(GIOP)
浙江大学医学院附属第二医院风湿科
吴华香
目录
骨质疏松症的概念及分类
* 骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)
骨质疏松症的分类
GIOP的诊断标准
* 由糖皮质激素引起
* 有过由糖皮质激素引起的脆性骨折即可诊断为GIOP
* 符合骨质疏松症诊断标准
糖皮质激素治疗导致骨量流失
糖皮质激素治疗后骨折发生率
糖皮质激素治疗后骨折发生率
骨折危险与糖皮质激素日剂量关系
糖皮质激素治疗无症状性椎骨骨折发生率
目录
GIOP的骨骼内机制：
抑制成骨细胞介导的骨形成
GIOP的骨骼内机制：
促进破骨细胞介导的骨吸收
GIOP的骨骼内机制：
对骨骼局部因子的调节
GIOP的骨骼外机制：
对体内钙代谢的影响
GIOP的骨骼外机制：
对体内激素的影响
糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失
目录
必须重视GIOP的防治
* 糖皮质激素治疗1年以上的骨质疏松发生率达30-50%
* 糖皮质激素治疗患者的骨折发生率比不接受糖皮质激素治疗者高1.3-2.6倍
然而：
* 接受糖皮质激素长期治疗的患者中不到1/6进行骨质疏松症的预防
* 同时，多种潜在的慢性疾病也会加重骨骼的破坏
钙和维生素D
* 是预防骨质疏松的主要药物
* 是治疗骨质疏松的基本药物
阿仑膦酸钠的药理作用方式
* 阿仑膦酸钠定位于骨吸收陷窝，并被破骨细胞摄取
* 被摄取后，阿仑膦酸钠通过抑制褶皱边缘形成和破骨细胞活性，来减少骨转换和骨丢失。
雌激素维持骨量的作用机制
* 降低骨对甲状旁腺的反应,减少骨吸收
* 增加1α羟化酶的活性，1.25(OH)D3生成增多,促进肠钙的吸收
* 促进降钙素的分泌,抑制破骨细胞分泌
* 成骨细胞和破骨细胞均有雌激素受体,可使成骨细胞形成功能增强,并抑制破骨细胞功能
* 通过胰岛素样生长因子、转化生长因子等增加骨形成
中国GIOP诊治指南
? 对于长期应用糖皮质激素治疗的病人应每6-12月检测BMD
? 一般措施：
- 尽量减少糖皮质激素用量、更换剂型或给药途径；充足营养和足够的饮食钙摄入，适当的负重体育活动、戒烟、忌酒
? 基础药物治疗：
- 钙剂和维生素D联合使用
? 药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗
- 骨吸收抑制剂：双膦酸盐、HRT、降钙素
美国风湿病学会(ACR)GIOP防治建议
* 治疗≥3个月
* 改善生活方式(禁烟、减少饮酒量)
* 适当负重体育运动
* 补充钙剂和维生素D
* 处方二膦酸盐(绝经前妇女慎用)
ACR和Hoc委员会建议
* 开始接受长期糖皮质激素治疗的患者
测基础骨密度，以后每6个月复查一次
接受预防骨丢失治疗的患者，每一年
复查一次
钙和维生素D
* 所有接受糖皮质激素治疗的患者必须补充钙剂(1000~1500mg/d)和维生素D(普通和活性形式)
* 对接受中、小剂量GC治疗，性腺功能正常的患者，钙和维生素D能维持骨质
* 对接受中、大剂量GC治疗，补充钙和普通VitD不能预防骨质丢失，补充钙和活性VitD预防骨质丢失
* 没有任何证据表明钙剂和活性VitD能对抗骨折发生
* 在刚开始接受GC治疗，同时补充活性VitD时，要警惕高血钙和高尿钙
激素替代疗法
* 没有证据证明激素替代疗法对于预防糖皮质激素性骨质丢失和椎体骨折
* 有性腺功能减退又接受长期糖皮质激素治疗的患者给予HRT
* 没有实验证实SERMS在预防和治疗GIOP中的有效性
二磷酸盐类药物
* 二磷酸盐预防和治疗糖皮质激素性骨量丢失有效
* 二磷酸盐能降低绝经后妇女GIOP所致骨折
* 推荐：所有男性和绝经后女性接受每天≥5mg/d GC开始或BMD T-值小于正常时即给予二磷酸盐预防骨量丢失
降钙素
* 用降钙素治疗6~12月，与单独补充钙剂比，能更有效的维持长期应用GC治疗患者的腰椎骨密度
* 不能降低发生腰椎和股骨颈骨折的危险性
* 是长期用GC治疗伴低BMD病人的二线药物
* 不主张在GC应用之初使用
氟化物
甲状旁腺激素
* 采用间断小剂量rhPTH(1~34)，rhPTH(1~84)治疗GIOP有效，很少引起高钙血症
* PTH治疗能否降低GIOP患者骨折发生还不明确。
ACR和Hoc委员会防治GIOP指导原则(1)
* 刚开始用激素治疗(强的松或相当与强的松剂量≥5md/d)并且预计疗程≥3月
1改变生活习惯，去除骨质疏松发生的危险因素；戒烟和限制饮酒
2参加负重锻炼
3开始补钙
4开始补充维生素D(活性或无活性形式)
5在医师指导下用二磷酸盐(慎用于绝经前妇女)
ACR和Hoc委员会防治GIOP指导原则
(2)
* 长期接受激素治疗(强的松或相当与强的松剂量≥5md/d)的患者
1~4同前
5如果性激素不足或临床需要，可进行性激素替代治疗
6测量腰椎和/或髋骨BMD
BMD不正常者(T值<1)应在医师指导下应用二磷酸盐；不能耐受或有禁忌者可用降钙素作为二线药
BMD正常者，每年或每2年测量一次BMD
总 结
* 长期应用糖皮质激素是继发性骨质疏松症的首要原因
* 糖皮质激素应用导致骨量迅速流失，骨折发生率明显上升
* GIOP发病涉及多个环节、多种机制
* GIOP的有效诊断和治疗率较低
* 钙/维生素D：GIOP防治基础药物
* GIOP治疗的一线药物是双膦酸盐，降钙素可作为二线药物
谢 谢 !
糖皮质激素性骨质疏松症诊治进展
(GIOP)
浙江大学医学院附属第二医院风湿科
吴华香
目录
骨质疏松症的概念及分类
* 骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)
骨质疏松症的分类
GIOP的诊断标准
* 由糖皮质激素引起
* 有过由糖皮质激素引起的脆性骨折即可诊断为GIOP
* 符合骨质疏松症诊断标准
糖皮质激素治疗导致骨量流失
糖皮质激素治疗后骨折发生率
糖皮质激素治疗后骨折发生率
骨折危险与糖皮质激素日剂量关系
糖皮质激素治疗无症状性椎骨骨折发生率
目录
GIOP的骨骼内机制：
抑制成骨细胞介导的骨形成
GIOP的骨骼内机制：
促进破骨细胞介导的骨吸收
GIOP的骨骼内机制：
对骨骼局部因子的调节
GIOP的骨骼外机制：
对体内钙代谢的影响
GIOP的骨骼外机制：
对体内激素的影响
糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失
目录
必须重视GIOP的防治
* 糖皮质激素治疗1年以上的骨质疏松发生率达30-50%
* 糖皮质激素治疗患者的骨折发生率比不接受糖皮质激素治疗者高1.3-2.6倍
然而：
* 接受糖皮质激素长期治疗的患者中不到1/6进行骨质疏松症的预防
* 同时，多种潜在的慢性疾病也会加重骨骼的破坏
钙和维生素D
* 是预防骨质疏松的主要药物
* 是治疗骨质疏松的基本药物
阿仑膦酸钠的药理作用方式
* 阿仑膦酸钠定位于骨吸收陷窝，并被破骨细胞摄取
* 被摄取后，阿仑膦酸钠通过抑制褶皱边缘形成和破骨细胞活性，来减少骨转换和骨丢失。
雌激素维持骨量的作用机制
* 降低骨对甲状旁腺的反应,减少骨吸收
* 增加1α羟化酶的活性，1.25(OH)D3生成增多,促进肠钙的吸收
* 促进降钙素的分泌,抑制破骨细胞分泌
* 成骨细胞和破骨细胞均有雌激素受体,可使成骨细胞形成功能增强,并抑制破骨细胞功能
* 通过胰岛素样生长因子、转化生长因子等增加骨形成
中国GIOP诊治指南
? 对于长期应用糖皮质激素治疗的病人应每6-12月检测BMD
? 一般措施：
- 尽量减少糖皮质激素用量、更换剂型或给药途径；充足营养和足够的饮食钙摄入，适当的负重体育活动、戒烟、忌酒
? 基础药物治疗：
- 钙剂和维生素D联合使用
? 药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗
- 骨吸收抑制剂：双膦酸盐、HRT、降钙素
美国风湿病学会(ACR)GIOP防治建议
* 治疗≥3个月
* 改善生活方式(禁烟、减少饮酒量)
* 适当负重体育运动
* 补充钙剂和维生素D
* 处方二膦酸盐(绝经前妇女慎用)
ACR和Hoc委员会建议
* 开始接受长期糖皮质激素治疗的患者
测基础骨密度，以后每6个月复查一次
接受预防骨丢失治疗的患者，每一年
复查一次
钙和维生素D
* 所有接受糖皮质激素治疗的患者必须补充钙剂(1000~1500mg/d)和维生素D(普通和活性形式)
* 对接受中、小剂量GC治疗，性腺功能正常的患者，钙和维生素D能维持骨质
* 对接受中、大剂量GC治疗，补充钙和普通VitD不能预防骨质丢失，补充钙和活性VitD预防骨质丢失
* 没有任何证据表明钙剂和活性VitD能对抗骨折发生
* 在刚开始接受GC治疗，同时补充活性VitD时，要警惕高血钙和高尿钙
激素替代疗法
* 没有证据证明激素替代疗法对于预防糖皮质激素性骨质丢失和椎体骨折
* 有性腺功能减退又接受长期糖皮质激素治疗的患者给予HRT
* 没有实验证实SERMS在预防和治疗GIOP中的有效性
二磷酸盐类药物
* 二磷酸盐预防和治疗糖皮质激素性骨量丢失有效
* 二磷酸盐能降低绝经后妇女GIOP所致骨折
* 推荐：所有男性和绝经后女性接受每天≥5mg/d GC开始或BMD T-值小于正常时即给予二磷酸盐预防骨量丢失
降钙素
* 用降钙素治疗6~12月，与单独补充钙剂比，能更有效的维持长期应用GC治疗患者的腰椎骨密度
* 不能降低发生腰椎和股骨颈骨折的危险性
* 是长期用GC治疗伴低BMD病人的二线药物
* 不主张在GC应用之初使用
氟化物
甲状旁腺激素
* 采用间断小剂量rhPTH(1~34)，rhPTH(1~84)治疗GIOP有效，很少引起高钙血症
* PTH治疗能否降低GIOP患者骨折发生还不明确。
ACR和Hoc委员会防治GIOP指导原则(1)
* 刚开始用激素治疗(强的松或相当与强的松剂量≥5md/d)并且预计疗程≥3月
1改变生活习惯，去除骨质疏松发生的危险因素；戒烟和限制饮酒
2参加负重锻炼
3开始补钙
4开始补充维生素D(活性或无活性形式)
5在医师指导下用二磷酸盐(慎用于绝经前妇女)
ACR和Hoc委员会防治GIOP指导原则
(2)
* 长期接受激素治疗(强的松或相当与强的松剂量≥5md/d)的患者
1~4同前
5如果性激素不足或临床需要，可进行性激素替代治疗
6测量腰椎和/或髋骨BMD
BMD不正常者(T值<1)应在医师指导下应用二磷酸盐；不能耐受或有禁忌者可用降钙素作为二线药
BMD正常者，每年或每2年测量一次BMD
总 结
* 长期应用糖皮质激素是继发性骨质疏松症的首要原因
* 糖皮质激素应用导致骨量迅速流失，骨折发生率明显上升
* GIOP发病涉及多个环节、多种机制
* GIOP的有效诊断和治疗率较低
* 钙/维生素D：GIOP防治基础药物
* GIOP治疗的一线药物是双膦酸盐，降钙素可作为二线药物
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