. 标 准与讨论 ·

    侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则( 草案)

    中华内科杂志编辑委员会

    近年来由于造血干细胞移植( H S C T ) 、 实体器官移植的

    广泛开展、 高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及

    各种导管的体内介人、 留置等， 临床上侵袭性肺部真菌感染

    ( i n v a s i v e p u l m o n a r y f u n g a l i n f e c t i o n s , I P F I ) 的发病率明显上

    升。I P F I 也日 益成为导致器官移植受者、 恶性血液病和恶性

    肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一。I P F I 的诊

    断标准与治疗原则至 今尚 未统一[ 1 1 。 为了 规范我国I P F I 的

    诊断与治疗， 中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论，参照欧美国 家的相关诊断与治疗指南[ 2 - 7 1 ， 结合中国国 情， 制

    订出我国I P F I 的诊断标准和治疗原则( 草案) ， 供国内同道

    在临床实践中借鉴。

    诊断标准

    或2 项次要临床特征( 附录2 ) 及1 项微生物学检查依据( 附

    录3 ) 。

    四、 拟诊I P F I

    至少符合1 项宿主因素( 附录1 ) ， 肺部感染的1 项主要

    或2 项次要临床特征( 附录2 ) o I P F I 的各自诊断标准可简

    要概括为表1 。

    表1 I P F I 的诊断标准

    宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学

    +

    十

    十

    确诊

    临床诊断

    拟诊

    十△

    十

    一、 定义

    I P F I 是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌

    感染， 分为原发性和继发性2 种类型。引起I P F I 常见的真

    菌主要是念珠菌属、 曲霉属、 隐球菌属、 接合菌( 主要指毛

    霉) 和肺抱子菌等。I P F I 的诊断由宿主因素、 临床特征、 微生

    物学检查和组织病理学四部分组成。临床诊断I P F I 时要充

    分结合宿主因素， 除外其他病原体所致的肺部感染或非感染

    性疾病。诊断I P F I 分确诊、 临床诊断及拟诊3 个级别。

    二、 确诊I P F I

    至少符合1 项宿主因素( 附录1 ) ， 肺部感染的1 项主要

    或2 项次要临床特征( 附录2 ) 及下列1 项微生物学或组织

    病理学依据。

    1 . 霉菌: 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌

    丝或球形体( 非酵母菌的丝状真菌) ， 并发现伴有相应的肺

    组织损害。肺组织标本、 胸液或血液霉菌培养阳性， 但血液

    中的曲霉菌属和青霉属( 除外马尼菲青霉) 真菌培养阳性时

    需结合临床， 要排除标本污染。

    2 . 酵母菌: 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出

    酵母菌细胞和( 或) 假菌丝。肺组织标本、 胸液或血液酵母

    菌培养阳性， 或经镜检发现隐球菌。

    3 . 肺抱子菌: 肺组织标本染色、 支气管肺泡灌洗液或痰

    液中发现肺抱子菌包囊、 滋养体或囊内小体。

    三、 I 庙床诊断I P F I

    至少符合1 项宿主因素( 附录1 ) ， 肺部感染的1 项主要

    注: . 原发性者可无宿主因素， △ 肺组织、 胸液、 血液真菌培养阳

    性( 除外肺抱子菌)

    临床处理程序与策略

    一、 I P F I 的临床处理程序

    原发性I P F I 多见于社区获得性感染， 宿主可以没有真

    菌感染的危险因素， 临床过程相对缓和， 凶险程度较低， 临床

    处理要求尽可能确诊后选择治疗( 确诊治疗) 。继发性I P F I

    大多为医院获得性感染， 宿主存在比较明确的真菌感染高危

    因素， 临床过程急骤和凶险， 需综合分析和判断， 及时行拟诊

    治疗( 经验治疗) 或临床诊断治疗。根据危险因素、 病情严

    重程度与缓急推荐处理程序见图t o

    临床和胸部影像学征象

    疑似I P F I

    高 危 险 因 素丫 / 低 ( 或无) 危险因素

    急性、重症 亚急性或慢性、轻中症

    抗 原 、 丫/

    D N A & M 有创性诊断技术

    真

    菌

    监

    测

    按拟诊治疗或

    按临床诊断治疗

    徽生物学诊断

    杏

    价

    . 解 人 角

    / ‘

    通信作者: 周新， 上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 有效 无效 按确诊治疗

    2 0 0 0 8 0 , E m a i l : x z h o u 5 3 @ 1 6 3 . c o m 继续治疗 调整治疗

    何礼贤， 复旦大学附属中山医院肺科， 上海， 2 0 0 0 3 2 , E m a i l ;

    l i x i a n h e @ y a h o o . c o m . c n 图1 I P F I S床处理程序

    万方数据 二、 I P F I 防治策略

    1 一 般预防: 有宿主因素特别是H S C T者， 防止曲霉抱

    子经呼吸道吸人是预防I P F I 的重要环节。无发病时应注意

    保护环境( 有条件时应入住层流室) ， 及时处理漏水、 溢水，湿式清洁病房， 不用布饰家具与地毯， 不布置花卉与观赏植

    物。当院内有建筑施工或患者离开保护性环境时， 应佩戴高

    保护性口罩。一旦有I P F I 发病时应加强监测， 评价和改进

    保护性环境， 消毒污染物包括房间墙壁， 清除感染源。除非

    出现医院感染暴发流行病例， 不主张使用抗真菌药物预防。

    2 . 靶向预防: 当艾滋病患者外周血C D ; < 2 0 0 / w l 或出

    现口咽部念珠菌病时， 应用复方磺胺甲9 ( S M Z - T M P ) 预防

    肺抱子菌肺炎。推荐方案: 口服S M Z - T M P 2 片( 每片含S M Z

    4 0 0 m g , T M P 8 0 m g ) , 1 次/ d 。疗程持续至外周血C D <>

    2 0 0 / 闪后3 个月。当外周血C D 4 < 5 0 / 闪时亦可用氟康哩

    或伊曲康哩口 服预防隐球菌病。对异体或自 体H S C T 受者，推荐口服S M Z - T M P 2片， 1 次/ d ， 预防性用药。于移植前

    2 一 3 周开始服药， 至植人后6 个月; 若持续接受免疫抑制剂

    或慢性移植物抗宿主病患者， 预防用药应予继续。对实体器

    官移植受者， 术后可用氟康哩1 0 0 m g / d ， 或伊曲康哇口服液

    2 0 0 m 岁d， 预防真菌感染， 疗程视病情而定。

    3 . 拟诊治疗: 即通常所谓经验性治疗， 应综合考虑广

    谱、 有效、 安全和效价比等因素选择抗真菌药物， 参考附

    录4 0

    4 . 临床诊断治疗: 亦称先发治疗( p re - e m p t i v e t h e r a p y ) 。

    对在有宿主因素的患者开展系统性连续监测， 包括每周2次

    胸部摄片或C T扫描或真菌培养， 或真菌抗原检测。如发现

    阳性结果， 按临床诊断I P F I ， 立即开始抗真菌治疗。药物选

    择参考所检测到的真菌种类而定。

    5 . 确诊治疗: 即靶向治疗。针对真菌种类进行特异性抗

    真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、 药理学特点、 真菌

    种类、 临床病情和患者耐受性等因素后选定 ......