《癌症进展》杂志编辑部

    局部晚期非小细胞肺癌外科治疗进展

    周清华

    四川大学华西医院肿瘤中心胸外科，成都，610041

    关键词 非小细胞肺癌 外科治疗

    中图分类号 R734.2 文献标识码 A

    自 1933 年 Graham 施行全肺切除术治疗肺癌，开创肺癌外科治疗里程碑以来，肺癌外科治疗已取

    得了长足的进步。回顾70年来，肺癌外科治疗的历史大体上可分为以下几个阶段:①20世纪40和50年代

    肺癌外科治疗以全肺切除术为经典和标准术式;②20世纪60年代开始认识到全肺切除术并不是理想的肺癌

    外科治疗术式，并逐渐认识到肺叶切除术较之全肺切除术有更多的优越性，肺叶切除术成为肺癌外科手术

    的标准术式;③20世纪70年代以最大限度地切除肺癌和最大限度地保留肺功能成为肺癌外科治疗的主要指

    导思想，并创立了各种支气管、隆凸切除成形术式;④20世纪80年代认识到区域淋巴结清扫在肺癌外科手

    术中的重要性，并完成了国际上统一的肺癌胸腔淋巴结分区和分组的划定，以及系统性胸内淋巴结清扫术

    对肺癌真正意义上的完全性切除和延长术后生存的临床意义;⑤20世纪90年代人们逐渐开始将心血管外科

    理论和技术用于肺癌外科手术中，用于侵犯心脏大血管的局部晚期非小细胞肺癌的扩大切除和心脏大血管

    重建术;⑥20 世纪的最后 10 年，是肺癌外科治疗取得成就最多，进展最大的 10 年。其标志是:第一，人们

    认识到外科手术在肺癌治疗中的局限性，开始将外科手术为主的多种治疗手段有机地结合在一起，根据不

    同患者的个体差异，进行“个体化”的多学科综合治疗，并取得了比较明显的效果;第二， “肺癌外科细胞

    分子生物学”概念的形成及其在肺癌外科临床中的应用，出现了以“肺癌分子分期” 、 “肺癌分子定界” 、 “肺

    癌分子预后” ，以及“肺癌分子靶向治疗”等为标志的新概念、新理论、新技术，以指导选择肺癌外科手术

    适应证，术后多

    学科综合治疗，监测预后。

    70 年来肺癌外科治疗已取得了长足的进步，再也不是“华佗无奈小虫何”了。但是，同时也应看到

    肺癌的治疗效果仍不尽人意，局部晚期非小细胞(locally advanced non-small cell lung cancer，LANSCLC)

    的治疗问题尤为棘手，有关其治疗的方法、模式等仍存在较多争议

    〔1〕 。本文拟就近年来国内外有关LANSCLC 外科治疗进展作一介绍，希望对从事肺癌临床研究的

    同道有所裨益。

    LANSCLC

    LANSCLC是指已伴有纵隔淋巴结(N

    2 )和锁骨上淋巴结(N

    3 )转移、侵犯肺尖部和纵隔重要结构(T

    4 )，用现有的检查方法未发现有远处转移的非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)。侵

    犯纵隔重要结构是指侵犯心包、心脏、大血管、食管和隆凸的 NSCLC。按照国际抗癌联盟 1997 年国际肺

    癌分期标准，LANSCLC为Ⅲ

    A 期和Ⅲ

    B 期肺癌。据文献报道，LANSCLC约占NSCLC 的60%～70%，占全部肺癌的50%左右

    〔2～8〕 。

    LANSCLC的分类 关于LANSCLC的分类问题， 目前尚无统一的观点。 根据作者自己的经验和观点，从选择治疗方法的角度出发，可把LANSCLC分为“可切除”和“不可切除”两大类;从治疗结果看，可把

    LANSCLC分为 “偶然性LANSCLC” 、 “边缘性LANSCLC” 和 “真性LANSCLC” 三类。 “偶然性 LANSCLC”

    (incidentally LANSCLC)包括术前临床分期Ⅰ、Ⅱ期，但术后病理检查才发现有纵隔淋巴结转移的病例。

    “边缘性LANSCLC” (marginally LANSCLC)是指影像学上有淋巴结肿大，术前临床诊断为ⅢA 期，以及

    肿瘤已侵犯心脏、大血管、食管和隆凸的Ⅲ

    B 期肺癌。 “真性LANSCLC” (really LANSCLC)是指通过剖胸探查术证实为广泛侵犯心脏大血管、《癌症进展》杂志编辑部

    已不能切除的肺癌。 “真性LANSCLC”在不同的医院，甚至在相同医院的不同医疗组，其概念可能不完全

    相同。在某一医院经剖胸探查认为是不能切除的“真性LANSCLC” ，而在另一医院再次开胸，能作到肿瘤

    根治性切除，使其变成为“边缘性局部晚期肺癌”

    〔1，9〕 。

    LANSCLC治疗方法

    关于 LANSCLC 的治疗方法问题，至今仍有不同意见。其主要观点包括:①应采取什么方法治疗

    LANSCLC?②是否应该通过外科手术治疗 LAN-SCLC?③术前新辅助化疗对患者有益还是有害?④侵犯心脏

    大血管的LANSCLC是否适合外科手术治疗?⑤应采取什么样的多学科综合治疗模式治疗 LANSCLC?

    LANSCLC的内科治疗效果

    化疗治疗LANSCLC的疗效 20世纪70年代，化疗治疗LANSCLC仅有10%左右的缓解率，而无长

    期生存率。20世纪80年代，虽有较多的有效化疗药物出现，临床结果显示，联合化疗治疗LAN-SCLC只

    能增加缓解率，不能提高生存率。随着铂类药物的出现，20 世纪 90 年代有较多文献报道铂类药物为主的

    联合化疗，不但能增加LANSCLC的化疗有效率，还能提高生存率。20世纪最后10年，随着taxol、健择、NVB 等新药的问世，化疗治疗 LANSCLC 的有效率和生存率均有明显提高。已有资料显示联合化疗治疗

    LANSCLC的3年生存率达10%左右，5年生存率达5%。1999年，Furuse等报道联合化疗治疗能明显延长

    Ⅲ期NSCLC的生存率，其中位生存期达16.5个月，3年生存率为10%，5年生存率为4.8%。2000年Bunn

    等报道应用健择+taxol+卡铂治疗358例Ⅲ期NSCLC，有效率为52%，中位生存时间为34个月，1年生存

    率达50%

    〔10，11〕 。化放疗治疗LANSCLC的疗效 化疗加放疗治疗 LANSCLC的有效率明显优于单纯化疗

    的疗效，已在大量的临床实践中得到了证明。随着新化疗药物的不断涌现和放疗设备及放疗技术的进展，其疗效肯定会得到进一步提高。1999年，Fukuoka等报道联合化疗加放疗治疗Ⅲ期NSCLC，能明显延长患

    者的生存期，其中位生存期为16.5个月，3年生存 率为12.3%，5年生存率为8.8%

    〔12〕 。2001年，张晓春等报道应用紫杉醇(17.5mg.m

    2 )，+顺铂(100mg.m

    2 )化疗，加同步放疗治疗 LANSCLC 的有效率达 83.3%，中位生存时间为 12 个月，1 年生存率为

    50%

    〔13〕 。

    外科手术治疗LANSCLC的疗效 外科治疗LANSCLC的疗效显著优于内科治疗， 已成为国内外临床

    医师的共识。1995年，Izbick 等报告126例LANSCLC外科手术治疗的5年生存率为33%

    〔11〕 。Leketich等复习拉美国家1980～1995年间发表的LANSCLC外科治疗结果，其中T3N1M0

    的5年生存率为40%，T

    3 N

    2 M

    0 的5年生存率为26%

    〔13〕 。1998年，Thomas 等报道2128例LANSCLC 外科治疗的5年生存率为29.8%。Fang等报道

    1995年Ⅲ期NSCLC外科治疗的5年生存率为22.6%。

    综上可见，外科手术治疗LANSCLC的疗效显著优于化疗及化疗+放疗。

    术前新辅助化疗

    人类应用术前新辅助化疗加外科手术治疗小细胞肺癌的临床研究工作始于20世纪80年代初期， 而用

    于NSCLC的治疗则开始于20世纪80年代末期 ......