危重症社区现场急救讲座7.doc
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参见附件(32kb)。
危重症社区现场急救讲座(七)院前急救时的电击复律放电方式、操作步骤和注意事项
1 放电方式
电击复律有同步复律和非同步复律两种，二者的区别在于它们的放电的时间。所谓的"同步"是指除颤器的放电时间与心脏搏动的某个固定时期(R波时段)同时进行，它的放电方式是由R波触发放电，也就是说，操作者按下放电按钮后除颤器并不立即放电，其放电控制权由患者心室除极时产生的R波掌握，只要R波达到一定的阈值时就可以促使除颤器放电。这种放电方式的好处在于：由于同步除颤的时间(R波波峰或R波的降支)是心脏电活动的绝对不应期，这个时间肯定不在心脏的易损期，即T波 升支的后三分之二和顶峰，这样正好可以避免易损期受刺激而发生室颤。同步电复律用于房颤、室上速和室速的转复。"非同步"电复律是指除颤器的放电时间是任 意的，与患者心脏电活动的时间毫不相干。也就是说操作者在任何时间按下放电按钮，除颤器就会立即放电，非同步复律只用于室扑和室颤，由于室颤已经发生，避 开易损期与否已无任何意义，此外由于室扑和室颤波型较小，达不到除颤阈值，故无法触发除颤器放电。注意：院前急救时对除颤器的放电方式一定要认真确认，切 勿轻易用非同步除颤来转复室上性和室性心动过速，否则如果非同步的放电时间恰恰落在易损期，就有可能导致室颤的发生。但是有时室速的R波峰值较低或患者心率过快，无法触发同步放电，此时可以采用非同步放电的方式。
2 电击复律的操作步骤
2.1 开 启除颤监护仪，显示和走纸记录心律失常的原始波形记录心律失常的原始波形是复律步骤中不可缺少的第一步，这是为院前急救行动提供法律和学术的证据，千万不 可省略。如果未记录复律前的心律失常波形，将造成病案记录不完整，临床资料的学术价值下降，如果一旦出现医疗法律诉讼，急救者将会因这段空白而处于十分被 动的地位。现场急救时如果患者情况允许，最好首先做12导联心电图检查。
根 据不同的疾病，心电监护的方法也不相同。①常规监护：指对普通心动过速采用的电极片监护方法。将三个连接着导连线的电极片分别贴在患者左右腋前线内侧锁骨 下窝处以及剑突左侧。贴电极片要避开除颤电极板的安放位置，一旦患者需要除颤可以立即进行。②紧急监护：指对于室扑和室颤采用的除颤电极板监护方法。到达 发病现场后，只要患者表现疑似心搏骤停或患者突然发生意识丧失，抢救者应立即将涂有耦合剂(导电糊)的手柄式除颤电极板分别置于患者左右胸壁上，使用除颤 器的迅速查看(quick-look)功能首先显示并记录患者的室颤波形。不要采用常规监护和心电图检查的方法，那样太浪费时间。因此院前急救医生在现场为心搏骤停患者查体时，急救护士首先要做的事是为除颤电极板涂导电糊。
2.2 建立纠正心律失常的基础支持条件 该项主要针对准备复律的室上性和室性心动过速患者，其内容有供氧、建立静脉通道，测量血压及其他生命体征，准备好应急药物及其他抢救措施(如有条件者起搏设施的准备等)。进行同步电击时为减少患者痛苦，可给予安定10～20 mg缓慢静脉注射(1～3 min)，边注射边让患者数"1、2、3..."，直到患者入睡，睫毛反射消失，然后再行电击。但是对病情紧急的危重心动过速患者和室颤室扑患者，可以不必注射安定，尽快实施电击。
2.3 选择电击能量 复律时的电能输出用焦耳(J)或瓦秒(WS)表示。2000国际心肺复苏和心血管急救指南指出"选择适宜的电流可减少反复电击的次数并减少心肌损伤"。因此选择正确的电击能量十分重要。电击可以造成心肌损伤，其损伤程度与电击能量成正比关系，而且电击能量造成的损害是有叠加作用的。有资料报道，电击累计能量达到425 J时就可造成心肌酶(CK-MB) 中度升高，提示心肌已经损伤。因此从理论上讲在可以消除心律失常的前提下，采用电流能量越小对心肌的伤害越小。如果选择过大的能量将为患者带来不必要的损 害。反之选择的除颤能量过小，势必造成除颤无效，只好再次电击 ......
危重症社区现场急救讲座(七)院前急救时的电击复律放电方式、操作步骤和注意事项
1 放电方式
电击复律有同步复律和非同步复律两种，二者的区别在于它们的放电的时间。所谓的"同步"是指除颤器的放电时间与心脏搏动的某个固定时期(R波时段)同时进行，它的放电方式是由R波触发放电，也就是说，操作者按下放电按钮后除颤器并不立即放电，其放电控制权由患者心室除极时产生的R波掌握，只要R波达到一定的阈值时就可以促使除颤器放电。这种放电方式的好处在于：由于同步除颤的时间(R波波峰或R波的降支)是心脏电活动的绝对不应期，这个时间肯定不在心脏的易损期，即T波 升支的后三分之二和顶峰，这样正好可以避免易损期受刺激而发生室颤。同步电复律用于房颤、室上速和室速的转复。"非同步"电复律是指除颤器的放电时间是任 意的，与患者心脏电活动的时间毫不相干。也就是说操作者在任何时间按下放电按钮，除颤器就会立即放电，非同步复律只用于室扑和室颤，由于室颤已经发生，避 开易损期与否已无任何意义，此外由于室扑和室颤波型较小，达不到除颤阈值，故无法触发除颤器放电。注意：院前急救时对除颤器的放电方式一定要认真确认，切 勿轻易用非同步除颤来转复室上性和室性心动过速，否则如果非同步的放电时间恰恰落在易损期，就有可能导致室颤的发生。但是有时室速的R波峰值较低或患者心率过快，无法触发同步放电，此时可以采用非同步放电的方式。
2 电击复律的操作步骤
2.1 开 启除颤监护仪，显示和走纸记录心律失常的原始波形记录心律失常的原始波形是复律步骤中不可缺少的第一步，这是为院前急救行动提供法律和学术的证据，千万不 可省略。如果未记录复律前的心律失常波形，将造成病案记录不完整，临床资料的学术价值下降，如果一旦出现医疗法律诉讼，急救者将会因这段空白而处于十分被 动的地位。现场急救时如果患者情况允许，最好首先做12导联心电图检查。
根 据不同的疾病，心电监护的方法也不相同。①常规监护：指对普通心动过速采用的电极片监护方法。将三个连接着导连线的电极片分别贴在患者左右腋前线内侧锁骨 下窝处以及剑突左侧。贴电极片要避开除颤电极板的安放位置，一旦患者需要除颤可以立即进行。②紧急监护：指对于室扑和室颤采用的除颤电极板监护方法。到达 发病现场后，只要患者表现疑似心搏骤停或患者突然发生意识丧失，抢救者应立即将涂有耦合剂(导电糊)的手柄式除颤电极板分别置于患者左右胸壁上，使用除颤 器的迅速查看(quick-look)功能首先显示并记录患者的室颤波形。不要采用常规监护和心电图检查的方法，那样太浪费时间。因此院前急救医生在现场为心搏骤停患者查体时，急救护士首先要做的事是为除颤电极板涂导电糊。
2.2 建立纠正心律失常的基础支持条件 该项主要针对准备复律的室上性和室性心动过速患者，其内容有供氧、建立静脉通道，测量血压及其他生命体征，准备好应急药物及其他抢救措施(如有条件者起搏设施的准备等)。进行同步电击时为减少患者痛苦，可给予安定10～20 mg缓慢静脉注射(1～3 min)，边注射边让患者数"1、2、3..."，直到患者入睡，睫毛反射消失，然后再行电击。但是对病情紧急的危重心动过速患者和室颤室扑患者，可以不必注射安定，尽快实施电击。
2.3 选择电击能量 复律时的电能输出用焦耳(J)或瓦秒(WS)表示。2000国际心肺复苏和心血管急救指南指出"选择适宜的电流可减少反复电击的次数并减少心肌损伤"。因此选择正确的电击能量十分重要。电击可以造成心肌损伤，其损伤程度与电击能量成正比关系，而且电击能量造成的损害是有叠加作用的。有资料报道，电击累计能量达到425 J时就可造成心肌酶(CK-MB) 中度升高，提示心肌已经损伤。因此从理论上讲在可以消除心律失常的前提下，采用电流能量越小对心肌的伤害越小。如果选择过大的能量将为患者带来不必要的损 害。反之选择的除颤能量过小，势必造成除颤无效，只好再次电击 ......
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