二十、心包疾病.doc
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二十、心包疾病
二十、心包疾病急性心包炎(1)病因
(2)临床表现
(3)X线、超声心动图和心电图检查
(4)治疗
(5)心包压塞的诊断与处理
(6)心包穿刺术的指征和注意事项急性心包炎
(1)病因
多种病因可以引起急性心包炎，包括非特异性、感染性、自身免疫性、肿瘤性、代谢疾病、物理因素、邻近器官病变累及等。常见病因类型有以下5种：
1.急性非特异性心包炎
病毒感染和感染后发生的过敏反应可能是主要病因，很少产生心脏压塞，如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎。
2.结核性心包炎
是我国目前最常见的急性心包炎的病因。常表现为中量或大量心包溶液，呈浆液纤维蛋白性或血性，可以转变为缩窄性心包炎。
2007-3-028.慢性缩窄性心包炎最常见的病因是：A
A.结核性心包炎
B.急性非特异性心包炎
C.化脓性心包炎
D.放射性心包炎
E.创伤心包炎
3.肿瘤性心包炎
较多见于肿瘤的心包转移，易引起心脏压塞症状。心包渗液中寻找肿瘤细胞，可以确诊，预后极差。
4.化脓性心包炎
主要致病菌为葡萄球菌和革兰阴性杆菌、肺炎球菌等。常有原发感染灶，伴败血症为多见，心包渗液为浆液纤维蛋白性，然后转为脓性，心包穿刺是诊断本病的主要措施。
5.心脏损伤后综合征
可发生在心脏直视或非直视手术后、急性心肌梗死后(Dressier综合征)、心脏创伤后，症状一般在心脏损伤后两周或数月出现，机制不清楚，可能为心脏损伤后引起自身免疫的过程。
【真题库】2心包炎中最常见的病因是
A非特异性
B.化脓性
C.结核性
D.霉菌性
E.肿瘤性
答案：C
协和习题1.我国目前最常见的急性心包炎的病因是：
A化脓性
B结核性
C真菌性
D放射性
E风湿性
1. 答案：B
(2)临床表现
1.症状
(1)心前区痛：多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，在结核性或肿瘤性心包炎则不明显。它是最初出现的症状，其程度和性质不一，轻者仅为胸痛，重者呈缩窄性或尖锐性痛。疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现。
(2)呼吸困难：是渗液性心包炎最突出的症状，由肺淤血、肺或支气管受压而引起。
(3)其他症状：发热，与心前区疼痛同时出现，干咳、嘶哑、吞咽困难、烦躁不安、呃逆等。
【真题库】3心包填塞的特征性体征是
A心音低钝
B.声音嘶哑
C.奇脉
D.肝颈静脉返流征阳性
E.右肺受压征
答案：C
2.体征
(1)纤维蛋白性心包炎：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征，与心音无关但又盖过心音且更接近耳边，位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，在前倾坐位时较容易听到。有心包积液时则消失。
【真题库】1纤维蛋白性心包炎典型体征是
A.肝肿大
B.支气管呼吸音
C.心包摩擦音
D.颈静脉怒张
E.肝颈静脉返流征阳性
答案：C
试题点评：因炎症而变得粗糙的脏层与壁层心包，在心脏活动时，相互摩擦，产生心包摩擦音。
协和习题7.下列哪一项是纤维蛋白性心包炎的典型体征：
A Ewarrt征
B奇脉
C心界扩大
D心包摩擦音
E Kussmaul征
7.答案：D
(2)渗出性心包炎：①心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音；②心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能扪及；③心音遥远；④Ewart征(心包积液征)，即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音；⑤Rotch征，即胸骨右缘第3～6肋间出现实音；⑥颈静脉怒张、肝肿大、肝颈反流征(十)、下肢水肿、腹水等。⑦收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉。
2007-2-099、男性，60岁。间断心前区闷痛10天，气促3天。查体：心尖搏动消失，心界向两侧扩大，卧位时心底部浊音区增宽，心音遥远，未闻及杂音，最可能的诊断是
A.扩张型心肌病
B.全心衰竭
C.病毒性心肌炎
D.肺源性心脏病
E.心包积液
答案：
2006-3-017.提示心包积液的体征是
A.Musset征
B.脉短绌
C.Ewart征
D.Roth斑
E.Duroziez征
答案是：C
解析：把脉出题老师的思路，从题干、正确答案、备选答案分析出为什么要出这道题，为什么要出这个备选答案，从而分析出知识点。
题干解析：本题题干考的是"心包积液的体征"，也就是渗出性心包炎的体征，共有7项临床体征，即①心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音；②心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能扪及；③心音遥远；④Ewart征(心包积液征)，即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音；⑤Rotch征，即胸骨右缘第3～6肋间出现实音；⑥颈静脉怒张、肝肿大、肝颈反流征(十)、下肢水肿、腹水等。⑦收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉。其中，④Ewart征(心包积液征)，是最常考的内容，根据历年的考题，已出过很多次。③心音遥远也是心包积液的常考体征。
正确答案分析：Ewart征作为心包积液的特有体征，具有很好的考试价值。这是以一个外国人的名字命名的一个体征，如果没有看过，几乎没有蒙对的可能。
备选答案分析：除答案C.Ewart征为正确答案外，其余四个体征都是备选答案。备选答案作为混淆答案有其特殊的要求。首先要知道每个备选答案的真实含义，是以后考试有可能涉及到的题点。Musset征：即头部与颈动脉搏动一致的点头运动，是严重主动脉瓣关闭不全的一个体征，这也是历年考试的一个重点。脉短绌：是脉率小于心率的一种现象，常见于房颤，也是一个题眼。Roth斑：白血病引起的眼部病变多发生于血循环丰富的组织，如视网膜、脉络膜、视神经等处。眼底表现有视网膜神经纤维层或视网膜前出血，有些出血斑中心可见有白色点，这是白血病眼底出血比较典型的改变，称为Roth斑。这是白血病的一个眼部特征，也是考试的一个重点。出这个备选答案的另一个用意是为了与心包积液的体征：Rotch征相混淆。两者仅相差一个字母。Duroziez征：股动脉近端加压时闻及收缩期杂音和远端加压时闻及舒张期杂音，常见于主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣关闭不全的体征也是考试的一个重点。
协和习题2.缩窄性心包炎最常见的临床表现是：
A胸前区疼痛，干咳
B微热，盗汗
C颈静脉怒张，肝大，腹水
D呼吸困难，心浊音界扩大
E血沉增快
2.答案：C
协和习题6.缩窄性心包炎时，下列哪项不对：
A颈静脉怒张
B静脉压升高
C心排血量减少
D收缩压较低
E脉压增大
6. 答案：E
(3)心脏压塞：急性心脏压塞出现心动过速、血压下降、脉压减小、静脉压升高，表现为端坐呼吸、呼吸表浅而快，身躯前倾，伴有紫绀等循环衰竭及休克征象。亚急性或慢性心脏压塞出现静脉压升高，颈静脉怒张，奇脉。
2005-3-031Beck三联征是指
A血压突然下降，颈静脉显著怒张，心音低钝遥远
B血压突然下降，颈静脉显著怒张，心音增强
C血压突然下降，颈静脉显著塌陷，心音低钝遥远
D血压突然下降，颈静脉显著塌陷，心音增强
E血压突然升高，颈静脉显著怒张，心音低钝遥远
答案：A
(3)X线、心电图和超声心动图检查
1.X线检查
对渗出性心包炎诊断有价值。一般可能见到心脏阴影向两侧增大、心脏搏动减弱或消失，一般无肺充血。
2.心电图
(1)常规12个导联中(除avR外)，皆出现ST段弓背向下抬高。
(2)出现T波平坦以至倒置(一般不超过0.4mV)。
(3)QRS波群低电压。大量渗液时，出现电交替。
(4)心动过速。
(5)无病理性Q波，Q-T间期正常。
3.超声心动图
是检查心包渗液的简便可靠方法，M型超声心动图中在心前壁之前和心后壁之后均见有液性暗区。二维超声心动图更易显示室壁周围的液性暗区。心脏压塞时表现为右房、右室在舒张期塌陷；吸气时左心室内径减小而右心室内径增大，室间隔左移。
1/3分界
2006-3-018.发现心包积液最简便准确的方法是
A.心电图
B.超声心动图
C.冠状动脉造影
D.核素心肌显像
E. 心包穿刺
答案是：B
题干分析：这是一道考查心包积液的辅助诊断方法的题。您首先要知道诊断发现心包积液的方法有X线、心电图和超声心动图检查。其中超声心动图是检查心包渗液的简便可靠方法。
正确答案分析：超声心动图不但对心包积液，而且对所有的心血管疾病都有很好的诊断价值
备选答案分析：A.心电图在心包积液时有所表现，但没有任何特殊性，不需要记忆。但对于心电图对其他疾病尤其是心律失常，心肌缺血等都有很好的诊断价值。 C.冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，在这个题中列出这个答案本身就是
D.核素心肌显像
E. 心包穿刺
解析：心包积液的诊断和治疗
协和习题5.急性心包炎心电图变化，ST段抬高以哪一项最为多见：
A化脓性
B结核性
C真菌性
D急性非特异性心包炎
E肿瘤性
5.答案：D
协和习题8.不符合急性心包炎的心电图变化：
A弓背向下型ST段抬高
B T波平坦或倒置
C QRS波呈低电压
D电交替
E弓背向上的ST抬高
8.答案：E
(4)治疗
1.病因治疗
例如结核性心包炎需要抗结核治疗；化脓性心包炎须要用抗生素治疗。
2.对症治疗，如用镇痛药；
3.心包穿刺以解除心脏压塞症状和减轻大量渗液引起的压迫症状；
4.心包切开引流，并用抗生素以治疗化脓性心包炎。
5.非特异性心包炎和心脏损伤后综合征可以反复发作，可用大剂量非甾体类抗炎药物、糖皮质激素治疗。秋水仙碱对防止反复有效。
(5)心脏压塞的诊断与处理
心脏压塞除了与积液量有关外，还与积液速度明显有关。积液量少而速度快，则可以迅速产生急性心脏压塞表现。
1.诊断
亚急性或慢性心脏压塞主要依据下述表现进行诊断：
(1)颈静脉怒张，静脉压显著升高。
(2)血压下降：动脉收缩压下降，舒张压不变，脉压减小，可出现休克征象。
(3)奇脉：为吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有脉搏减弱或消失，呼气时复原。产生机制可能：心脏压塞时，吸气所致右心室充盈压增加，使心包内压更为升高、致左心室充盈进一步减低和心搏量下降。
(4)大量心包渗液体征。
急性心脏压塞表现为：①血压突然下降或休克；②颈静脉显著怒张；③心音低弱、遥远等，称为Beck三联征。
(134～136题共用题干)
男，44岁。因发热、胸痛伴心包摩擦音，曾用非激素类抗炎药。2周后，呼吸困难加重，心率110次/分，律齐，心音遥远，血压90/70mmHg。肝脏肿大，下肢浮肿。
2001-2-134患者近2周出现的病情变化，提示
A肾功能不全
B心脏压塞
C右心功能不全
D肝硬化
E黏液性水肿
答案：B
2001-2-135病人还存在具有诊断价值的体征是
A水冲脉
B交替脉
C奇脉
D重搏脉
E短绌脉
答案：C
2001-2-136首选的治疗措施是
A毛花甙丙(西地兰)
B呋塞米(速尿)
C抗生素
D心包穿刺
E体外反搏
答案：D
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二十、心包疾病
二十、心包疾病急性心包炎(1)病因
(2)临床表现
(3)X线、超声心动图和心电图检查
(4)治疗
(5)心包压塞的诊断与处理
(6)心包穿刺术的指征和注意事项急性心包炎
(1)病因
多种病因可以引起急性心包炎，包括非特异性、感染性、自身免疫性、肿瘤性、代谢疾病、物理因素、邻近器官病变累及等。常见病因类型有以下5种：
1.急性非特异性心包炎
病毒感染和感染后发生的过敏反应可能是主要病因，很少产生心脏压塞，如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎。
2.结核性心包炎
是我国目前最常见的急性心包炎的病因。常表现为中量或大量心包溶液，呈浆液纤维蛋白性或血性，可以转变为缩窄性心包炎。
2007-3-028.慢性缩窄性心包炎最常见的病因是：A
A.结核性心包炎
B.急性非特异性心包炎
C.化脓性心包炎
D.放射性心包炎
E.创伤心包炎
3.肿瘤性心包炎
较多见于肿瘤的心包转移，易引起心脏压塞症状。心包渗液中寻找肿瘤细胞，可以确诊，预后极差。
4.化脓性心包炎
主要致病菌为葡萄球菌和革兰阴性杆菌、肺炎球菌等。常有原发感染灶，伴败血症为多见，心包渗液为浆液纤维蛋白性，然后转为脓性，心包穿刺是诊断本病的主要措施。
5.心脏损伤后综合征
可发生在心脏直视或非直视手术后、急性心肌梗死后(Dressier综合征)、心脏创伤后，症状一般在心脏损伤后两周或数月出现，机制不清楚，可能为心脏损伤后引起自身免疫的过程。
【真题库】2心包炎中最常见的病因是
A非特异性
B.化脓性
C.结核性
D.霉菌性
E.肿瘤性
答案：C
协和习题1.我国目前最常见的急性心包炎的病因是：
A化脓性
B结核性
C真菌性
D放射性
E风湿性
1. 答案：B
(2)临床表现
1.症状
(1)心前区痛：多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，在结核性或肿瘤性心包炎则不明显。它是最初出现的症状，其程度和性质不一，轻者仅为胸痛，重者呈缩窄性或尖锐性痛。疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现。
(2)呼吸困难：是渗液性心包炎最突出的症状，由肺淤血、肺或支气管受压而引起。
(3)其他症状：发热，与心前区疼痛同时出现，干咳、嘶哑、吞咽困难、烦躁不安、呃逆等。
【真题库】3心包填塞的特征性体征是
A心音低钝
B.声音嘶哑
C.奇脉
D.肝颈静脉返流征阳性
E.右肺受压征
答案：C
2.体征
(1)纤维蛋白性心包炎：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征，与心音无关但又盖过心音且更接近耳边，位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，在前倾坐位时较容易听到。有心包积液时则消失。
【真题库】1纤维蛋白性心包炎典型体征是
A.肝肿大
B.支气管呼吸音
C.心包摩擦音
D.颈静脉怒张
E.肝颈静脉返流征阳性
答案：C
试题点评：因炎症而变得粗糙的脏层与壁层心包，在心脏活动时，相互摩擦，产生心包摩擦音。
协和习题7.下列哪一项是纤维蛋白性心包炎的典型体征：
A Ewarrt征
B奇脉
C心界扩大
D心包摩擦音
E Kussmaul征
7.答案：D
(2)渗出性心包炎：①心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音；②心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能扪及；③心音遥远；④Ewart征(心包积液征)，即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音；⑤Rotch征，即胸骨右缘第3～6肋间出现实音；⑥颈静脉怒张、肝肿大、肝颈反流征(十)、下肢水肿、腹水等。⑦收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉。
2007-2-099、男性，60岁。间断心前区闷痛10天，气促3天。查体：心尖搏动消失，心界向两侧扩大，卧位时心底部浊音区增宽，心音遥远，未闻及杂音，最可能的诊断是
A.扩张型心肌病
B.全心衰竭
C.病毒性心肌炎
D.肺源性心脏病
E.心包积液
答案：
2006-3-017.提示心包积液的体征是
A.Musset征
B.脉短绌
C.Ewart征
D.Roth斑
E.Duroziez征
答案是：C
解析：把脉出题老师的思路，从题干、正确答案、备选答案分析出为什么要出这道题，为什么要出这个备选答案，从而分析出知识点。
题干解析：本题题干考的是"心包积液的体征"，也就是渗出性心包炎的体征，共有7项临床体征，即①心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音；②心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能扪及；③心音遥远；④Ewart征(心包积液征)，即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音；⑤Rotch征，即胸骨右缘第3～6肋间出现实音；⑥颈静脉怒张、肝肿大、肝颈反流征(十)、下肢水肿、腹水等。⑦收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉。其中，④Ewart征(心包积液征)，是最常考的内容，根据历年的考题，已出过很多次。③心音遥远也是心包积液的常考体征。
正确答案分析：Ewart征作为心包积液的特有体征，具有很好的考试价值。这是以一个外国人的名字命名的一个体征，如果没有看过，几乎没有蒙对的可能。
备选答案分析：除答案C.Ewart征为正确答案外，其余四个体征都是备选答案。备选答案作为混淆答案有其特殊的要求。首先要知道每个备选答案的真实含义，是以后考试有可能涉及到的题点。Musset征：即头部与颈动脉搏动一致的点头运动，是严重主动脉瓣关闭不全的一个体征，这也是历年考试的一个重点。脉短绌：是脉率小于心率的一种现象，常见于房颤，也是一个题眼。Roth斑：白血病引起的眼部病变多发生于血循环丰富的组织，如视网膜、脉络膜、视神经等处。眼底表现有视网膜神经纤维层或视网膜前出血，有些出血斑中心可见有白色点，这是白血病眼底出血比较典型的改变，称为Roth斑。这是白血病的一个眼部特征，也是考试的一个重点。出这个备选答案的另一个用意是为了与心包积液的体征：Rotch征相混淆。两者仅相差一个字母。Duroziez征：股动脉近端加压时闻及收缩期杂音和远端加压时闻及舒张期杂音，常见于主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣关闭不全的体征也是考试的一个重点。
协和习题2.缩窄性心包炎最常见的临床表现是：
A胸前区疼痛，干咳
B微热，盗汗
C颈静脉怒张，肝大，腹水
D呼吸困难，心浊音界扩大
E血沉增快
2.答案：C
协和习题6.缩窄性心包炎时，下列哪项不对：
A颈静脉怒张
B静脉压升高
C心排血量减少
D收缩压较低
E脉压增大
6. 答案：E
(3)心脏压塞：急性心脏压塞出现心动过速、血压下降、脉压减小、静脉压升高，表现为端坐呼吸、呼吸表浅而快，身躯前倾，伴有紫绀等循环衰竭及休克征象。亚急性或慢性心脏压塞出现静脉压升高，颈静脉怒张，奇脉。
2005-3-031Beck三联征是指
A血压突然下降，颈静脉显著怒张，心音低钝遥远
B血压突然下降，颈静脉显著怒张，心音增强
C血压突然下降，颈静脉显著塌陷，心音低钝遥远
D血压突然下降，颈静脉显著塌陷，心音增强
E血压突然升高，颈静脉显著怒张，心音低钝遥远
答案：A
(3)X线、心电图和超声心动图检查
1.X线检查
对渗出性心包炎诊断有价值。一般可能见到心脏阴影向两侧增大、心脏搏动减弱或消失，一般无肺充血。
2.心电图
(1)常规12个导联中(除avR外)，皆出现ST段弓背向下抬高。
(2)出现T波平坦以至倒置(一般不超过0.4mV)。
(3)QRS波群低电压。大量渗液时，出现电交替。
(4)心动过速。
(5)无病理性Q波，Q-T间期正常。
3.超声心动图
是检查心包渗液的简便可靠方法，M型超声心动图中在心前壁之前和心后壁之后均见有液性暗区。二维超声心动图更易显示室壁周围的液性暗区。心脏压塞时表现为右房、右室在舒张期塌陷；吸气时左心室内径减小而右心室内径增大，室间隔左移。
1/3分界
2006-3-018.发现心包积液最简便准确的方法是
A.心电图
B.超声心动图
C.冠状动脉造影
D.核素心肌显像
E. 心包穿刺
答案是：B
题干分析：这是一道考查心包积液的辅助诊断方法的题。您首先要知道诊断发现心包积液的方法有X线、心电图和超声心动图检查。其中超声心动图是检查心包渗液的简便可靠方法。
正确答案分析：超声心动图不但对心包积液，而且对所有的心血管疾病都有很好的诊断价值
备选答案分析：A.心电图在心包积液时有所表现，但没有任何特殊性，不需要记忆。但对于心电图对其他疾病尤其是心律失常，心肌缺血等都有很好的诊断价值。 C.冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，在这个题中列出这个答案本身就是
D.核素心肌显像
E. 心包穿刺
解析：心包积液的诊断和治疗
协和习题5.急性心包炎心电图变化，ST段抬高以哪一项最为多见：
A化脓性
B结核性
C真菌性
D急性非特异性心包炎
E肿瘤性
5.答案：D
协和习题8.不符合急性心包炎的心电图变化：
A弓背向下型ST段抬高
B T波平坦或倒置
C QRS波呈低电压
D电交替
E弓背向上的ST抬高
8.答案：E
(4)治疗
1.病因治疗
例如结核性心包炎需要抗结核治疗；化脓性心包炎须要用抗生素治疗。
2.对症治疗，如用镇痛药；
3.心包穿刺以解除心脏压塞症状和减轻大量渗液引起的压迫症状；
4.心包切开引流，并用抗生素以治疗化脓性心包炎。
5.非特异性心包炎和心脏损伤后综合征可以反复发作，可用大剂量非甾体类抗炎药物、糖皮质激素治疗。秋水仙碱对防止反复有效。
(5)心脏压塞的诊断与处理
心脏压塞除了与积液量有关外，还与积液速度明显有关。积液量少而速度快，则可以迅速产生急性心脏压塞表现。
1.诊断
亚急性或慢性心脏压塞主要依据下述表现进行诊断：
(1)颈静脉怒张，静脉压显著升高。
(2)血压下降：动脉收缩压下降，舒张压不变，脉压减小，可出现休克征象。
(3)奇脉：为吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有脉搏减弱或消失，呼气时复原。产生机制可能：心脏压塞时，吸气所致右心室充盈压增加，使心包内压更为升高、致左心室充盈进一步减低和心搏量下降。
(4)大量心包渗液体征。
急性心脏压塞表现为：①血压突然下降或休克；②颈静脉显著怒张；③心音低弱、遥远等，称为Beck三联征。
(134～136题共用题干)
男，44岁。因发热、胸痛伴心包摩擦音，曾用非激素类抗炎药。2周后，呼吸困难加重，心率110次/分，律齐，心音遥远，血压90/70mmHg。肝脏肿大，下肢浮肿。
2001-2-134患者近2周出现的病情变化，提示
A肾功能不全
B心脏压塞
C右心功能不全
D肝硬化
E黏液性水肿
答案：B
2001-2-135病人还存在具有诊断价值的体征是
A水冲脉
B交替脉
C奇脉
D重搏脉
E短绌脉
答案：C
2001-2-136首选的治疗措施是
A毛花甙丙(西地兰)
B呋塞米(速尿)
C抗生素
D心包穿刺
E体外反搏
答案：D
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