临床急救基础知识－急救部熊建琼副主任.ppt
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参见附件(2213KB)。
临床急救基础知识
? 心跳骤停
? 休克
? 急性呼吸功能不全
? 急性心功能不全
? 严重心律失常
? 严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调
? ...
心脏骤停复苏起始早晚是生死存亡的主要影响因素，复苏开始越早，存活率越高。
4分钟内开始复苏者约50%可被救活；
4-6分钟开始复苏者，10%可以救活；
超过6分钟者存活率仅4%；
10分钟以上开始复苏者，存活的可能性更为减少。
临床表现：
1.意识突然丧失或伴有短阵抽搐；
2.大动脉(颈动脉、股动脉)搏动消失；
3.自主呼吸在挣扎1-2次后随即停止；
4.测不到血压、听不到心音；
5.瞳孔散大，对光反射消失。
心电图表现：
★ 心室颤动：心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动。心电图上QRS波群消失，代之以不规则的连续的室颤波。
★ 心室停顿：即心室完全丧失了收缩活动，处于静止状态，心电图示一直线或仅有心房波。
★ 电机械分离：心室肌可断续出现慢而极微弱的不完整的收缩，频率<20-30次/分。但心脏听诊时听不到心音，周围动脉触诊也扪不到脉搏。心电图上有间断出现的、宽而畸形、振幅较低的QRS波群。
心脏骤停的复苏处理可划分为三个时期：
第一期：现场心肺复苏，即基础生命支持(basic life support, BLS)：支持基础生命活动，尤其是迅速给脑组织及其他重要脏器以氧合血液。其措施是立即畅通气道，建立有效的人工循环。
第二期：进一步心肺复苏，即高级生命支持( advanced cardiac life support, ACLS )：维持生命活动，通常在基础生命支持的基础上使用药物或电技术(如除颤或起搏)，恢复自主心律和呼吸。
第三期：后期复苏，即持续生命支持(prolonged life support, PLS)：主要为脑复苏以及治疗心脏骤停的原发疾患和并发症。
A (airway) 畅通呼吸道
B (Breathing ) 人工呼吸
C (Circulation) 人工循环
A (airway) 畅通呼吸道
呼吸道的通畅是一切人工呼吸能够生效的先决条件，也是复苏工作的首要任务。
★ 将病人放置适当体位
正确的抢救体位是仰卧位，病人头、颈、躯干
平直无扭曲，双手放于躯干两侧。
★ 畅通呼吸道
仰头抬颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨近下颌或下颌角处，抬起下颌，使舌离开咽后壁，避免舌根下坠，开放气道；清除口内呕吐物和气道异物，保持呼吸道通畅。
B (Breathing ) 人工呼吸
★ 口对口人工呼吸
①用按于前额一手的拇指与食指，捏住病人的鼻孔(捏 紧鼻翼下端)。
②抢救者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴(要把病人的口部完全包住)。
③ 用力向病人的嘴内吹气(吹气要求快而深)，直至病人胸部上抬；
④一次吹气完毕，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，眼视病人胸部，吸入新鲜空气，以便做下一次人工呼吸；同时放松捏鼻的手，以便病人从鼻孔呼气，此时病人胸部向下塌陷，有气流从口鼻排出；
⑤ 每次吹气量约为800- 1200ml。
★ 口对鼻人工呼吸 当病人牙关紧闭不能张口，口腔有严重损伤时可改用口对鼻人工呼吸。
方法：①开放病人气道；
②使病人口部紧闭；
③深吸气后，用力向病人鼻孔吹气；
④呼气时，使病人口部张开，以利气体排出；
⑤ 观察及其他注意点同口对口呼吸。
★ 简易人工呼吸器
口罩-呼吸囊人工呼吸器使用最广泛。
人工呼吸有效的标志:
吹气时可见胸廓抬起，呼气时还原。
C (Circulation) 人工循环
目的：建立人工循环使之用人工的方法促使血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有新鲜氧气的血液从肺部血管流向心脏，再流经动脉，供给全身主要脏器，以维持重要脏器的功能。
胸外按压的正确方法:
★ 患者体位
患者应仰卧于硬板床或地上，如为弹簧床，则应在患者背部垫一硬板。
★ 按压部位
胸骨中下1/3交界处。
沿季肋摸到剑突，选择剑
突以上 4-5cm 为按压点。
★ 抢救者身体姿势
抢救者将一手掌跟部置于按压部位，另一手掌的跟部置于前者之上，手指向上翘起，双臂绷直，双肩在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按压，按压利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量。
★ 按压用力方式 ：
①按压应平稳、有规律的进行，不能间断；
②不能冲击式的猛压；
③下压及向上放松的时间应相等；
④按压至最低点时，应有一明显的停顿；
⑤垂直用力向下，不要左右摆动；
⑥放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，使胸骨不受任何压力。
★ 按压频率 100-120次/分。
★ 按压深度 成人3-5cm；5-13岁3cm；婴幼儿2cm。
★ 胸外按压有效的表现：
①大动脉能触到搏动；
②收缩压≥8.0kPa(60mmHg)；
③皮肤转红，瞳孔缩小，对光有反应；
④自主呼吸恢复等；
★ 按压无效者应注意有无气胸或心包填塞等；体形过于肥胖、重度肺气肿、胸廓畸形、脊柱侧后突、血容量过低等均影响按压效果。
★ 胸外按压的并发症：
人工胸外按压不当可发生肋骨骨折、胸骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤、肝或脾脏撕裂、脂肪栓塞等并发症。应予重视并及时进行相应的处理。
开胸心脏按压
开胸心脏按压更易刺激自主心跳的恢复。但条件和技术要求较高，且难以立即开始，会耽误一定的复苏时间。
两种按压方法配合使用。
对于胸外心脏按压效果不佳的病例，只要具备开胸心脏按压的条件，应采用开胸心脏按压。
目的：进一步生命支持，恢复心肺自主功能。
措施包括以下几个方面：
①继续人工CPR，维持心肺功能；
②气管插管、人工呼吸等辅助器械维持心肺功能；
③迅速建立静脉输液通道、药物的应用；
④心电监测与血液动力学监测；除颤与起搏等。
★气管内插管
应尽早采用
插入的气管导管要适合病人体形，并且管壁外必须有气囊；插入后，即将气囊充气，避免漏气，并可防止呕吐物流入气管。插入气管导管后，可立即连接呼吸机。
★ 电击除颤
原理：用短暂的电流通过心脏，使所有心肌纤维在瞬间同时除极，窦房结和房室结得以发出和下传激动，从而恢复窦性心律或有效的心室收缩活动。
位置：将电极板分置于胸骨右缘第二肋间和心尖部。
★ 建立静脉通道
? 迅速建立可靠的静脉通道甚为重要。
? 周围静脉穿刺常因塌陷而难以成功，且从肢端静脉注射，在循环停顿的情况下难以汇入循环中心。
? 可做颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插管。
? 复苏时，不宜用心内注射。
★ 起搏治疗
使用人工心脏起搏器通过对心脏反复发放电刺激脉冲引起心肌兴奋与收缩。
对高度或完全性房室传导阻滞，交界性心律和严重心动过缓者可能有效。
1.肾上腺素 是心肺复苏的首选药物。
使用方法：在胸外按压的同时，静脉注射肾上腺素1mg，必要时每膈3-5分钟重复一次，并可增加剂量。
2.阿托品
使用方法：阿托品 0.5mg 静脉注射，每隔5分钟可重复注射，总剂量不超过3mg。
持续生命支持
以防治脑缺氧和脑水肿最为重要，即脑复苏，它是心肺复苏最后成败的关键。
包括：维持有效的脑灌注压、控制性过度通气、低温疗法、脱水疗法、肾上腺皮质激素的应用、钙拮抗剂的应用、控制抽搐、高压氧治疗、改善脑细胞代谢药物、对症支持治疗 。
转入ICU继续治疗。
呼吸、循环监测
呼吸运动
呼吸频率、节律、方式、呼吸运动的幅度
脉搏氧饱和度95-100%
血气分析 PH: 7.35-7.45
PaO2: 80-100mmHg
PaCO2:35-45mmHg
现代医疗技术的飞速发展使过去许多早期不能存活病人的生命得以延长，从而表现出许多以往从未见过的病理生理过程：ARDS、Sepsis、MODS等，危重病人的数量因此而大量增加。
虽然他(她)们的原发病并不相同，但病情发展到一定阶段均会导致心、肺、脑、肝、肾、胃肠道等重要器官损害或免疫、代谢、内分泌等全身系统的机能紊乱，产生相同或类似的病理生理变化，从而构成对病人生命的严重威胁，而其治疗原则和需要解决的问题往往是一致的。
当今临床各专科都在向纵深发展并高度趋向专业化，在有力促进本专业进步的同时也不可避免地限制了向本专业以外发展的能力。因此如果病人病情恶化出现上述危及生命的问题时，非危重病医学的任何一个专科领域的专家就难免感到力不从心。
ICU是收治各种危重症患者的临床部门。
主要任务是对患者呼吸、循环等全身重要器官病理生理过程进行监护和救治。
凡随时有生命危险，需要严密监护及脏器功能支持的危重症者均可收入进行治疗。
? 心跳骤停
? 休克
? 急性呼吸功能不全
? 急性心功能不全
? 严重心律失常
? 急性肾功能不全
? 高血压危象
? 重大、高危手术
? 严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调
? 急性中毒
? MODS
? 其他：电击伤、溺水、自缢、各种内分泌危象......
临床急救基础知识
? 心跳骤停
? 休克
? 急性呼吸功能不全
? 急性心功能不全
? 严重心律失常
? 严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调
? ...
心脏骤停复苏起始早晚是生死存亡的主要影响因素，复苏开始越早，存活率越高。
4分钟内开始复苏者约50%可被救活；
4-6分钟开始复苏者，10%可以救活；
超过6分钟者存活率仅4%；
10分钟以上开始复苏者，存活的可能性更为减少。
临床表现：
1.意识突然丧失或伴有短阵抽搐；
2.大动脉(颈动脉、股动脉)搏动消失；
3.自主呼吸在挣扎1-2次后随即停止；
4.测不到血压、听不到心音；
5.瞳孔散大，对光反射消失。
心电图表现：
★ 心室颤动：心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动。心电图上QRS波群消失，代之以不规则的连续的室颤波。
★ 心室停顿：即心室完全丧失了收缩活动，处于静止状态，心电图示一直线或仅有心房波。
★ 电机械分离：心室肌可断续出现慢而极微弱的不完整的收缩，频率<20-30次/分。但心脏听诊时听不到心音，周围动脉触诊也扪不到脉搏。心电图上有间断出现的、宽而畸形、振幅较低的QRS波群。
心脏骤停的复苏处理可划分为三个时期：
第一期：现场心肺复苏，即基础生命支持(basic life support, BLS)：支持基础生命活动，尤其是迅速给脑组织及其他重要脏器以氧合血液。其措施是立即畅通气道，建立有效的人工循环。
第二期：进一步心肺复苏，即高级生命支持( advanced cardiac life support, ACLS )：维持生命活动，通常在基础生命支持的基础上使用药物或电技术(如除颤或起搏)，恢复自主心律和呼吸。
第三期：后期复苏，即持续生命支持(prolonged life support, PLS)：主要为脑复苏以及治疗心脏骤停的原发疾患和并发症。
A (airway) 畅通呼吸道
B (Breathing ) 人工呼吸
C (Circulation) 人工循环
A (airway) 畅通呼吸道
呼吸道的通畅是一切人工呼吸能够生效的先决条件，也是复苏工作的首要任务。
★ 将病人放置适当体位
正确的抢救体位是仰卧位，病人头、颈、躯干
平直无扭曲，双手放于躯干两侧。
★ 畅通呼吸道
仰头抬颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨近下颌或下颌角处，抬起下颌，使舌离开咽后壁，避免舌根下坠，开放气道；清除口内呕吐物和气道异物，保持呼吸道通畅。
B (Breathing ) 人工呼吸
★ 口对口人工呼吸
①用按于前额一手的拇指与食指，捏住病人的鼻孔(捏 紧鼻翼下端)。
②抢救者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴(要把病人的口部完全包住)。
③ 用力向病人的嘴内吹气(吹气要求快而深)，直至病人胸部上抬；
④一次吹气完毕，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，眼视病人胸部，吸入新鲜空气，以便做下一次人工呼吸；同时放松捏鼻的手，以便病人从鼻孔呼气，此时病人胸部向下塌陷，有气流从口鼻排出；
⑤ 每次吹气量约为800- 1200ml。
★ 口对鼻人工呼吸 当病人牙关紧闭不能张口，口腔有严重损伤时可改用口对鼻人工呼吸。
方法：①开放病人气道；
②使病人口部紧闭；
③深吸气后，用力向病人鼻孔吹气；
④呼气时，使病人口部张开，以利气体排出；
⑤ 观察及其他注意点同口对口呼吸。
★ 简易人工呼吸器
口罩-呼吸囊人工呼吸器使用最广泛。
人工呼吸有效的标志:
吹气时可见胸廓抬起，呼气时还原。
C (Circulation) 人工循环
目的：建立人工循环使之用人工的方法促使血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有新鲜氧气的血液从肺部血管流向心脏，再流经动脉，供给全身主要脏器，以维持重要脏器的功能。
胸外按压的正确方法:
★ 患者体位
患者应仰卧于硬板床或地上，如为弹簧床，则应在患者背部垫一硬板。
★ 按压部位
胸骨中下1/3交界处。
沿季肋摸到剑突，选择剑
突以上 4-5cm 为按压点。
★ 抢救者身体姿势
抢救者将一手掌跟部置于按压部位，另一手掌的跟部置于前者之上，手指向上翘起，双臂绷直，双肩在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按压，按压利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量。
★ 按压用力方式 ：
①按压应平稳、有规律的进行，不能间断；
②不能冲击式的猛压；
③下压及向上放松的时间应相等；
④按压至最低点时，应有一明显的停顿；
⑤垂直用力向下，不要左右摆动；
⑥放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，使胸骨不受任何压力。
★ 按压频率 100-120次/分。
★ 按压深度 成人3-5cm；5-13岁3cm；婴幼儿2cm。
★ 胸外按压有效的表现：
①大动脉能触到搏动；
②收缩压≥8.0kPa(60mmHg)；
③皮肤转红，瞳孔缩小，对光有反应；
④自主呼吸恢复等；
★ 按压无效者应注意有无气胸或心包填塞等；体形过于肥胖、重度肺气肿、胸廓畸形、脊柱侧后突、血容量过低等均影响按压效果。
★ 胸外按压的并发症：
人工胸外按压不当可发生肋骨骨折、胸骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤、肝或脾脏撕裂、脂肪栓塞等并发症。应予重视并及时进行相应的处理。
开胸心脏按压
开胸心脏按压更易刺激自主心跳的恢复。但条件和技术要求较高，且难以立即开始，会耽误一定的复苏时间。
两种按压方法配合使用。
对于胸外心脏按压效果不佳的病例，只要具备开胸心脏按压的条件，应采用开胸心脏按压。
目的：进一步生命支持，恢复心肺自主功能。
措施包括以下几个方面：
①继续人工CPR，维持心肺功能；
②气管插管、人工呼吸等辅助器械维持心肺功能；
③迅速建立静脉输液通道、药物的应用；
④心电监测与血液动力学监测；除颤与起搏等。
★气管内插管
应尽早采用
插入的气管导管要适合病人体形，并且管壁外必须有气囊；插入后，即将气囊充气，避免漏气，并可防止呕吐物流入气管。插入气管导管后，可立即连接呼吸机。
★ 电击除颤
原理：用短暂的电流通过心脏，使所有心肌纤维在瞬间同时除极，窦房结和房室结得以发出和下传激动，从而恢复窦性心律或有效的心室收缩活动。
位置：将电极板分置于胸骨右缘第二肋间和心尖部。
★ 建立静脉通道
? 迅速建立可靠的静脉通道甚为重要。
? 周围静脉穿刺常因塌陷而难以成功，且从肢端静脉注射，在循环停顿的情况下难以汇入循环中心。
? 可做颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插管。
? 复苏时，不宜用心内注射。
★ 起搏治疗
使用人工心脏起搏器通过对心脏反复发放电刺激脉冲引起心肌兴奋与收缩。
对高度或完全性房室传导阻滞，交界性心律和严重心动过缓者可能有效。
1.肾上腺素 是心肺复苏的首选药物。
使用方法：在胸外按压的同时，静脉注射肾上腺素1mg，必要时每膈3-5分钟重复一次，并可增加剂量。
2.阿托品
使用方法：阿托品 0.5mg 静脉注射，每隔5分钟可重复注射，总剂量不超过3mg。
持续生命支持
以防治脑缺氧和脑水肿最为重要，即脑复苏，它是心肺复苏最后成败的关键。
包括：维持有效的脑灌注压、控制性过度通气、低温疗法、脱水疗法、肾上腺皮质激素的应用、钙拮抗剂的应用、控制抽搐、高压氧治疗、改善脑细胞代谢药物、对症支持治疗 。
转入ICU继续治疗。
呼吸、循环监测
呼吸运动
呼吸频率、节律、方式、呼吸运动的幅度
脉搏氧饱和度95-100%
血气分析 PH: 7.35-7.45
PaO2: 80-100mmHg
PaCO2:35-45mmHg
现代医疗技术的飞速发展使过去许多早期不能存活病人的生命得以延长，从而表现出许多以往从未见过的病理生理过程：ARDS、Sepsis、MODS等，危重病人的数量因此而大量增加。
虽然他(她)们的原发病并不相同，但病情发展到一定阶段均会导致心、肺、脑、肝、肾、胃肠道等重要器官损害或免疫、代谢、内分泌等全身系统的机能紊乱，产生相同或类似的病理生理变化，从而构成对病人生命的严重威胁，而其治疗原则和需要解决的问题往往是一致的。
当今临床各专科都在向纵深发展并高度趋向专业化，在有力促进本专业进步的同时也不可避免地限制了向本专业以外发展的能力。因此如果病人病情恶化出现上述危及生命的问题时，非危重病医学的任何一个专科领域的专家就难免感到力不从心。
ICU是收治各种危重症患者的临床部门。
主要任务是对患者呼吸、循环等全身重要器官病理生理过程进行监护和救治。
凡随时有生命危险，需要严密监护及脏器功能支持的危重症者均可收入进行治疗。
? 心跳骤停
? 休克
? 急性呼吸功能不全
? 急性心功能不全
? 严重心律失常
? 急性肾功能不全
? 高血压危象
? 重大、高危手术
? 严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调
? 急性中毒
? MODS
? 其他：电击伤、溺水、自缢、各种内分泌危象......
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