第6讲男性性功能障碍(阳痿阳强).ppt
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男性性功能障碍
* 勃起功能：勃起功能障碍(阳痿)
勃起功能亢进(异常，阳强)
* 射精功能：障碍(不射精)
亢进：早泄
1.1 概述
1.1.1勃起功能障碍(ED)的定义
美国国立卫生研究院(NIH)对ED的定义
勃起功能障碍的发病率
Massachustrs Male Aging Study
ED ，普通而常见的疾病
* 1995年亚洲约有8700万人患中至重度ED
* 据估计， 到2025年，ED患病人数将上升130%，达到2亿人
* 人口老龄化
* ED 未得到重视：不到10%的ED患者得到治疗
阴茎海绵体结构模式图
1.1.3 影响因素与分类
* 影响因素：生理心理
* 分类：
器质性：血管、神经、激素、海绵体异常等
心理性：
混合性：
1.2 病因病理
1.2 病因病理
* 非器质性因素：
性疲劳 慢性病 神经衰弱 精神因素
* 器质性病变：
神经 血管 内分泌
1.2.1勃起功能障碍的发病原因
* 心理性因素：焦虑，不安，紧张等
- 交感-肾上腺素能神经兴奋性增高
- 海绵体平滑肌痉挛性收缩
* 器质性因素：
- 动脉灌流障碍：阴茎动脉损伤或病变而管腔狭窄关闭
- 静脉关闭障碍：阴茎静脉损伤或病变使瓣膜失灵
- 阴茎海绵体纤维化：平滑肌 / 胶原纤维比例失调
- 周围神经纤维神经损伤或变性
- 神经递质功能失调
* 混合性因素：包括心理性和器质性因素
1.2.2 糖尿病患者与勃起障碍
1.2.3器质性勃起功能障碍的发病原因分类
1.2.4 勃起功能障碍的危险因素
1.2.5 高血压及常用药物与勃起功能障碍
* 勃起功能障碍相关常用药物：
- 降压药物：噻嗪类，安体舒通，甲基多巴，可乐定，利血平，?受体阻滞剂，胍乙啶
- 心脏药物：异博定，冠心平，二甲苯氧庚酸，地高辛
- 安定、抗抑郁药物：甲哌硫丙嗪，三环抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂，锂剂
- H2受体拮抗剂：西咪替丁，雷尼替丁
- 激素：雌激素，黄体酮
1.2.6 ED未得到诊治，可以导致：
* 情绪方面
- 易怒，抑郁
- 影响自尊
* 人际关系
- 禁闭，逃避
- 人际关系不协调
* 性方面
- ED逐渐加重
- 影响性反应周期
- 早泄，性欲低下
1.2.6 ED未得到诊治，可以导致：
* 医学方面
-对原发疾病治疗的依从性差
-不良生活习惯得不到改善
* 吸烟、肥胖、缺乏 锻炼、过度 饮酒
- 可能是未发现的糖尿病、抑郁症、神经性疾病、前列腺癌的症状
1.3 .1 IIEF-5是简单有效的ED筛选工具
1.3.1IIEF-5评分与ED
* ED的程度
重度ED
中度ED
轻至中度ED
轻度ED
未患ED
*总分
5 - 7
8 -11
12-16
17-21
22-25
1.3.1.1问诊技巧：患者对ED表示"Yes or No"时
* 当病人暗示有ED时...医生应给与关注
- 表达关注，表现自然
- 泛化ED问题，使患者自然
- 确认提及该话题的重要性
* 当病人对问诊ED拒绝时...敞开沟通之门
1.3. 1.3问诊技巧：病人首先启动ED话题
* 病人可能采用的表达方式
- ED作为主诉
-主动要求治疗ED
-模糊暗示，希望医生注意--" 门票"
- " 临走前" 式的问题
1.3. 1. 4 问诊技巧：需要注意的要点
* 病人需要医生默许才会谈及性方面的问题
* 常规地对具有ED易患因素的病人进行ED问诊与筛查
* 熟悉一或两种ED问诊方式并且坚持使用
* 随着ED诊治经验的不断丰富，医生会越来越自然
1.3. 1. 5问诊技巧：评估ED
* 针对主诉采集病史
* 并且确定是否需要
更多病史
体格检查
实验室检查
专科转诊
1.3. 1.6 问诊技巧：现病史
* 确定问题所在，排除其他性方面的问题
- "请用你自己的话告诉我你的性生活(房事)有何问题 ？你是否有无法持久现象？你对房事是否有兴趣？"
* 确定病程，原发或继发
- "你有这个问题多长时间了 ?"
* 确定程度
- "你是否曾经有过满意的性生活？是否先有勃起，但性生活失败的体验？ "
(或者使用IIEF-5量表来评价ED严重程度 )
1.3. 1. 7 问诊技巧：现病史
* 起病特点
- "ED问题是突然发生的还是逐渐出现的 ?"
*完全性或景遇性
- "是否每次都能够获得满意的勃起 ?"
- 夜间阴茎勃起(NPT)，晨起勃起，自发勃起，与特定性伴可勃起而与其他性伴不能
*问诊有关的医疗和生活方式问题
- "总体健康状况如何？治疗或手术史？正在服用什么药物？是否吸烟或嗜酒？""夫妻关系如何？".
- 糖尿病、前列腺癌家族史
1.3 .2实验室与其他特殊检查
1.3 .2.1 激素测定
* 睾酮(T)、促黄体激素(LH)、促卵泡激素(FSH)、催乳激素(PRL)、雌二醇(E2)
* T3、T4
*17-羟类固酮、17-酮类固醇
1.3.2.2 阴茎夜间勃起判断
* 青春发育期后的男子每晚入睡后，如处于快动眼睡眠阶段，都具有自发性阴茎勃起现象。
* 这种勃起是在摒弃掉心理与精神因素干扰下发生的。
1.3.2.2 阴茎夜间勃起实验
* 阴茎勃起测量带
* 硬度监护装置(NPT)
阴茎夜间勃起实验(NPT)
1.3.2.3 其它检查方法
* 多普勒超声
* 阴茎动脉造影
* 阴茎静脉造影
* 阴茎感觉生物阈值测定
双相彩色多普勒超声波检查
阴茎静脉血管造影
阴茎感觉生物阈值测定
1.3总结(勃起功能障碍的基础检查)
* 病史
* 婚姻及性生活史
* 国际勃起功能评分(IIEF)
* 体检
* 实验室检查
- 血尿常规，血糖血脂，肝肾功能
- 激素(睾酮或性激素系列，甲状腺素等)
* 心理学检查：MMPI, SCL-90-R
* 血液动力学检查
- Real-time, Nocturnal Rigiscan
- Duplex doppler Ultrasonography
- Selective Internal pudendal arteriography
- Cavernosometry & Cavernosography
* 神经功能检查
- PenileBiothesiometery
- Dorsal nerve conduction latencies
- Evoked potential measurements testing.
* 阴茎动脉造影，阴茎海绵体静脉造影
1.4 鉴别诊断
* 病史、体检、心理学:内分泌学、神经病、血管外科学等方面鉴别
1.4.1 评估ED (cont.)
* 评估是否需要进一步检查
- 性心理病史
- 医疗，手术和精神病史
- 体格检查
- 实验室检查
- 专科转诊
* 内科和精神科异常
* 心血管评估
* 阴茎纤维性海绵体炎
* 治疗失败
1.4.2 判断器质性或心理性
决定进一步的 治疗
* 器质性ED
- 男性，50以上
- ED起病缓慢
- ED随时间进展
- 无NPT和晨间勃起
- ED是完全性的--在所有情况下均不能勃起
* 心理性ED
- 男性，40岁以下
- ED突然发生
- ED的程度有变化
- 仍然有NPT和晨间勃起
- 某些情况下可以充分勃起但其他情况下不能
1.5 治疗
1.5.1 精神及心理治疗
* 主要对象：功能性ED 男女双方
* 治疗内容：婚前教育 性生活技巧
1.5.2性感集中疗法
* 非生殖器性感集中训练
* 生殖器性感集中训练
* 阴道容纳
* 阴道容纳并活动
1.5.3.1药物治疗：PDE5抑制剂
* 西地那非：(Sildenafil，商品名万艾可。
港台地区译名为"伟哥""威尔钢")
* 伐地那非：(Vardenafil,商品名：爱力达)
* 他达那非：(Tadalafil,商品名：希爱力)
1.5.3.1 PDE5抑制剂作用机制
1.5.3.2 育亨宾
* 上世纪六十年代开始广泛应用，目前已较少使用。
* 应用时间较长的口服药。
* 副反应包括恶心、头痛、消化不良、一过性血压升高等。
1.5.3.3 酚妥拉明
* α-肾上腺受体拮抗剂已用于阴茎海绵体注射治疗。
* 1988年Gwinup首先应用酚妥拉明50mg口服治疗勃起功能障碍。
* 对轻中度勃起功能障碍患者有一定效果。
1.5.3.4 内分泌药物治疗
* 性激素及促性腺激素
* 肾上腺皮质激素及甲状腺素
* 多巴胺增效剂或拟多巴胺类
1.5.4化学假体应用
* 即向阴茎海绵体内注射血管活性药物，可以促使阴茎迅速勃起，是目前治疗勃起功能障碍的一种疗法，称为化学性假体。
* 常用药物：
罂粟碱30mg，至多用到60mg，不宜增加。
酚妥拉明1～2mg，上述两药联合应用，可迅速令阴茎勃起。
前列腺素E1常用剂量25微克。
1.5.4.1药物诱发勃起实验
1.5.4.2 知情同意书
1.5.4.3 阴茎海绵体药物注射方法
1.5.4.4PGE1阴茎海绵体注射疗法(n=79 patients)
* 年龄43.3yr (24 - 65)
* 总有效率 72/79 (91.1%)
* 药物剂量与药效
2.5 5 10 152030 40 mcg
25%11%24%17%14%7% 3%
* 平均剂量12mcg
* 平均诱发勃起时间11min
* 平均维持勃起时间 43.5min
* 合并症(疼痛)5/79 (6%)
1.5.4.5 阴茎海绵体药物注射疗法
* 选择药物药量：
罂素碱(30mg/ml)5-60mg
酚妥拉明(0.5mg/ml)0.05-0.5mg
前列腺素 E1(20?g/ml)2.5-40 ?g
混合剂0.05-1ml
(罂素碱酚 30mg + 酚妥拉明 1mg + 前列腺素 E 20?g)
* 性交前，用胰岛素针管注入阴茎海绵体内
* 药物反应：
- 1 minutes开始膨胀
-10 minutes完全勃起
- 10-40 minutes维持勃起
- 2 hours疲软
- >4 hours异常勃起
* 合并症；
疼痛 阴茎异常勃起
海绵体纤维化全身性反应(头痛，低血压)
局部出血
1.5.5 真空装置治疗阴茎勃起障碍
* 真空装置 :
- 真空管真空泵 压缩环
* 使用注意事项：
- 真空负压不宜过高，不要超过 > 100mmHg
- 压缩环放置时间不宜超过 30 分钟
* 合并症：
- 由于性交前的朝做真空装置引起心理性性感低下
- 阴茎体表温度下降，皮下淤血而引起青肿紫绀
- 影响射精
- 包皮过长有包皮嵌顿的危险
1.5.6 阴茎动脉重建手术
1.5.7 阴茎背深静脉结扎手术
1.5.8 人工勃起装置阴茎假体植入术
* 辅助阴茎勃起进行性交的方法
* 勃起功能障碍的永久性治疗方法
* 手术适应症：
- 重度勃起功能障碍
- 其它治疗方法不满意
- 患者及配偶所愿者
* 手术成功率 95%
1.5.8.1 人工勃起装置阴茎假体的种类
1.5.8.1
1.5.8.2 人工勃起装置阴茎假体植入手术步骤......（后略) ......
男性性功能障碍
* 勃起功能：勃起功能障碍(阳痿)
勃起功能亢进(异常，阳强)
* 射精功能：障碍(不射精)
亢进：早泄
1.1 概述
1.1.1勃起功能障碍(ED)的定义
美国国立卫生研究院(NIH)对ED的定义
勃起功能障碍的发病率
Massachustrs Male Aging Study
ED ，普通而常见的疾病
* 1995年亚洲约有8700万人患中至重度ED
* 据估计， 到2025年，ED患病人数将上升130%，达到2亿人
* 人口老龄化
* ED 未得到重视：不到10%的ED患者得到治疗
阴茎海绵体结构模式图
1.1.3 影响因素与分类
* 影响因素：生理心理
* 分类：
器质性：血管、神经、激素、海绵体异常等
心理性：
混合性：
1.2 病因病理
1.2 病因病理
* 非器质性因素：
性疲劳 慢性病 神经衰弱 精神因素
* 器质性病变：
神经 血管 内分泌
1.2.1勃起功能障碍的发病原因
* 心理性因素：焦虑，不安，紧张等
- 交感-肾上腺素能神经兴奋性增高
- 海绵体平滑肌痉挛性收缩
* 器质性因素：
- 动脉灌流障碍：阴茎动脉损伤或病变而管腔狭窄关闭
- 静脉关闭障碍：阴茎静脉损伤或病变使瓣膜失灵
- 阴茎海绵体纤维化：平滑肌 / 胶原纤维比例失调
- 周围神经纤维神经损伤或变性
- 神经递质功能失调
* 混合性因素：包括心理性和器质性因素
1.2.2 糖尿病患者与勃起障碍
1.2.3器质性勃起功能障碍的发病原因分类
1.2.4 勃起功能障碍的危险因素
1.2.5 高血压及常用药物与勃起功能障碍
* 勃起功能障碍相关常用药物：
- 降压药物：噻嗪类，安体舒通，甲基多巴，可乐定，利血平，?受体阻滞剂，胍乙啶
- 心脏药物：异博定，冠心平，二甲苯氧庚酸，地高辛
- 安定、抗抑郁药物：甲哌硫丙嗪，三环抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂，锂剂
- H2受体拮抗剂：西咪替丁，雷尼替丁
- 激素：雌激素，黄体酮
1.2.6 ED未得到诊治，可以导致：
* 情绪方面
- 易怒，抑郁
- 影响自尊
* 人际关系
- 禁闭，逃避
- 人际关系不协调
* 性方面
- ED逐渐加重
- 影响性反应周期
- 早泄，性欲低下
1.2.6 ED未得到诊治，可以导致：
* 医学方面
-对原发疾病治疗的依从性差
-不良生活习惯得不到改善
* 吸烟、肥胖、缺乏 锻炼、过度 饮酒
- 可能是未发现的糖尿病、抑郁症、神经性疾病、前列腺癌的症状
1.3 .1 IIEF-5是简单有效的ED筛选工具
1.3.1IIEF-5评分与ED
* ED的程度
重度ED
中度ED
轻至中度ED
轻度ED
未患ED
*总分
5 - 7
8 -11
12-16
17-21
22-25
1.3.1.1问诊技巧：患者对ED表示"Yes or No"时
* 当病人暗示有ED时...医生应给与关注
- 表达关注，表现自然
- 泛化ED问题，使患者自然
- 确认提及该话题的重要性
* 当病人对问诊ED拒绝时...敞开沟通之门
1.3. 1.3问诊技巧：病人首先启动ED话题
* 病人可能采用的表达方式
- ED作为主诉
-主动要求治疗ED
-模糊暗示，希望医生注意--" 门票"
- " 临走前" 式的问题
1.3. 1. 4 问诊技巧：需要注意的要点
* 病人需要医生默许才会谈及性方面的问题
* 常规地对具有ED易患因素的病人进行ED问诊与筛查
* 熟悉一或两种ED问诊方式并且坚持使用
* 随着ED诊治经验的不断丰富，医生会越来越自然
1.3. 1. 5问诊技巧：评估ED
* 针对主诉采集病史
* 并且确定是否需要
更多病史
体格检查
实验室检查
专科转诊
1.3. 1.6 问诊技巧：现病史
* 确定问题所在，排除其他性方面的问题
- "请用你自己的话告诉我你的性生活(房事)有何问题 ？你是否有无法持久现象？你对房事是否有兴趣？"
* 确定病程，原发或继发
- "你有这个问题多长时间了 ?"
* 确定程度
- "你是否曾经有过满意的性生活？是否先有勃起，但性生活失败的体验？ "
(或者使用IIEF-5量表来评价ED严重程度 )
1.3. 1. 7 问诊技巧：现病史
* 起病特点
- "ED问题是突然发生的还是逐渐出现的 ?"
*完全性或景遇性
- "是否每次都能够获得满意的勃起 ?"
- 夜间阴茎勃起(NPT)，晨起勃起，自发勃起，与特定性伴可勃起而与其他性伴不能
*问诊有关的医疗和生活方式问题
- "总体健康状况如何？治疗或手术史？正在服用什么药物？是否吸烟或嗜酒？""夫妻关系如何？".
- 糖尿病、前列腺癌家族史
1.3 .2实验室与其他特殊检查
1.3 .2.1 激素测定
* 睾酮(T)、促黄体激素(LH)、促卵泡激素(FSH)、催乳激素(PRL)、雌二醇(E2)
* T3、T4
*17-羟类固酮、17-酮类固醇
1.3.2.2 阴茎夜间勃起判断
* 青春发育期后的男子每晚入睡后，如处于快动眼睡眠阶段，都具有自发性阴茎勃起现象。
* 这种勃起是在摒弃掉心理与精神因素干扰下发生的。
1.3.2.2 阴茎夜间勃起实验
* 阴茎勃起测量带
* 硬度监护装置(NPT)
阴茎夜间勃起实验(NPT)
1.3.2.3 其它检查方法
* 多普勒超声
* 阴茎动脉造影
* 阴茎静脉造影
* 阴茎感觉生物阈值测定
双相彩色多普勒超声波检查
阴茎静脉血管造影
阴茎感觉生物阈值测定
1.3总结(勃起功能障碍的基础检查)
* 病史
* 婚姻及性生活史
* 国际勃起功能评分(IIEF)
* 体检
* 实验室检查
- 血尿常规，血糖血脂，肝肾功能
- 激素(睾酮或性激素系列，甲状腺素等)
* 心理学检查：MMPI, SCL-90-R
* 血液动力学检查
- Real-time, Nocturnal Rigiscan
- Duplex doppler Ultrasonography
- Selective Internal pudendal arteriography
- Cavernosometry & Cavernosography
* 神经功能检查
- PenileBiothesiometery
- Dorsal nerve conduction latencies
- Evoked potential measurements testing.
* 阴茎动脉造影，阴茎海绵体静脉造影
1.4 鉴别诊断
* 病史、体检、心理学:内分泌学、神经病、血管外科学等方面鉴别
1.4.1 评估ED (cont.)
* 评估是否需要进一步检查
- 性心理病史
- 医疗，手术和精神病史
- 体格检查
- 实验室检查
- 专科转诊
* 内科和精神科异常
* 心血管评估
* 阴茎纤维性海绵体炎
* 治疗失败
1.4.2 判断器质性或心理性
决定进一步的 治疗
* 器质性ED
- 男性，50以上
- ED起病缓慢
- ED随时间进展
- 无NPT和晨间勃起
- ED是完全性的--在所有情况下均不能勃起
* 心理性ED
- 男性，40岁以下
- ED突然发生
- ED的程度有变化
- 仍然有NPT和晨间勃起
- 某些情况下可以充分勃起但其他情况下不能
1.5 治疗
1.5.1 精神及心理治疗
* 主要对象：功能性ED 男女双方
* 治疗内容：婚前教育 性生活技巧
1.5.2性感集中疗法
* 非生殖器性感集中训练
* 生殖器性感集中训练
* 阴道容纳
* 阴道容纳并活动
1.5.3.1药物治疗：PDE5抑制剂
* 西地那非：(Sildenafil，商品名万艾可。
港台地区译名为"伟哥""威尔钢")
* 伐地那非：(Vardenafil,商品名：爱力达)
* 他达那非：(Tadalafil,商品名：希爱力)
1.5.3.1 PDE5抑制剂作用机制
1.5.3.2 育亨宾
* 上世纪六十年代开始广泛应用，目前已较少使用。
* 应用时间较长的口服药。
* 副反应包括恶心、头痛、消化不良、一过性血压升高等。
1.5.3.3 酚妥拉明
* α-肾上腺受体拮抗剂已用于阴茎海绵体注射治疗。
* 1988年Gwinup首先应用酚妥拉明50mg口服治疗勃起功能障碍。
* 对轻中度勃起功能障碍患者有一定效果。
1.5.3.4 内分泌药物治疗
* 性激素及促性腺激素
* 肾上腺皮质激素及甲状腺素
* 多巴胺增效剂或拟多巴胺类
1.5.4化学假体应用
* 即向阴茎海绵体内注射血管活性药物，可以促使阴茎迅速勃起，是目前治疗勃起功能障碍的一种疗法，称为化学性假体。
* 常用药物：
罂粟碱30mg，至多用到60mg，不宜增加。
酚妥拉明1～2mg，上述两药联合应用，可迅速令阴茎勃起。
前列腺素E1常用剂量25微克。
1.5.4.1药物诱发勃起实验
1.5.4.2 知情同意书
1.5.4.3 阴茎海绵体药物注射方法
1.5.4.4PGE1阴茎海绵体注射疗法(n=79 patients)
* 年龄43.3yr (24 - 65)
* 总有效率 72/79 (91.1%)
* 药物剂量与药效
2.5 5 10 152030 40 mcg
25%11%24%17%14%7% 3%
* 平均剂量12mcg
* 平均诱发勃起时间11min
* 平均维持勃起时间 43.5min
* 合并症(疼痛)5/79 (6%)
1.5.4.5 阴茎海绵体药物注射疗法
* 选择药物药量：
罂素碱(30mg/ml)5-60mg
酚妥拉明(0.5mg/ml)0.05-0.5mg
前列腺素 E1(20?g/ml)2.5-40 ?g
混合剂0.05-1ml
(罂素碱酚 30mg + 酚妥拉明 1mg + 前列腺素 E 20?g)
* 性交前，用胰岛素针管注入阴茎海绵体内
* 药物反应：
- 1 minutes开始膨胀
-10 minutes完全勃起
- 10-40 minutes维持勃起
- 2 hours疲软
- >4 hours异常勃起
* 合并症；
疼痛 阴茎异常勃起
海绵体纤维化全身性反应(头痛，低血压)
局部出血
1.5.5 真空装置治疗阴茎勃起障碍
* 真空装置 :
- 真空管真空泵 压缩环
* 使用注意事项：
- 真空负压不宜过高，不要超过 > 100mmHg
- 压缩环放置时间不宜超过 30 分钟
* 合并症：
- 由于性交前的朝做真空装置引起心理性性感低下
- 阴茎体表温度下降，皮下淤血而引起青肿紫绀
- 影响射精
- 包皮过长有包皮嵌顿的危险
1.5.6 阴茎动脉重建手术
1.5.7 阴茎背深静脉结扎手术
1.5.8 人工勃起装置阴茎假体植入术
* 辅助阴茎勃起进行性交的方法
* 勃起功能障碍的永久性治疗方法
* 手术适应症：
- 重度勃起功能障碍
- 其它治疗方法不满意
- 患者及配偶所愿者
* 手术成功率 95%
1.5.8.1 人工勃起装置阴茎假体的种类
1.5.8.1
1.5.8.2 人工勃起装置阴茎假体植入手术步骤......（后略) ......
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