脑梗塞溶栓时机.ppt
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参见附件(76kb)。
1.溶栓治疗的理论基础
研究进一步表明，小鼠及其他哺乳动物卒中模型应用溶栓剂后，可有效地溶解血凝块而不增加脑出血的危险，并同时出现神经功能的恢复。
急性脑梗死的脑组织中存在3个区带即正常区[脑血流量略低于50ml/100g.min]，梗死灶[脑血流量低于10或12ml/lOOg.min]及缺血半暗带[脑血流量低于20ml/100g.min形成缺血半暗带]。要确定缺血半暗带，传统的MRI在症状发生后12-24h才能显示，然而在6h之内溶栓治疗才有效。因而近年来发展的功能MRI技术、弥散加权成象(DWl)、灌注加权成象(PWl)在发病最初几小时内，特别是发病6h内可超早期诊断脑梗死成为可能。
一系列弥散性加权成象研究表明缺血性损害的扩大发生在最初的53h内，(7)有43%的病人，急性弥漫性加权成象损害小于7天以上。在T2 WI所测的最终体积，57%的病人急性缺血损害相等或大于在T2WI测得的最终体积。(8) 在脑梗死超急性阶段DW1和PW1不但可以灵敏确诊脑梗死，而且可鉴别一过性TIA，指导溶栓治疗。 治疗中一类是诱导缺血区再灌注的药物。另一类是神经保护剂。
2.临床研究报告
2.1组织型纤溶酶原激活物(tPA)溶栓研究。
美国国立神经病与卒中研究院，624例多中心双盲对照临床试验。卒中症状出现在3小时以内，采用r+PA 0.9mg/Kg静点；36小时症状性脑出血率治疗组为6.4%，对照组为0.6%，(P<0.001)；3个月时治疗组有31%的病人无残疾或仅有轻微残疾。而对照组仅为20%。
2.2链激酶(SK)溶栓治疗
澳大利亚SK研究小组340例(10)
意大利多中心急性卒中研究组622例(11)
欧洲多中心急性卒中研究组310例(12)
三个研究组均因过高的症状性脑出血率20%早期死亡率而被安全委员会提前终止。
2.3尿激酶(UK)溶栓治疗
PROACT(13)随机，对照研究40例大脑中动脉闭塞病例溶栓治疗。症状出现5.5小时，治疗组血管再通率为58%，高于对照组的14%。早期出血两组无差异，治疗组90天病死率低，神经功能恢复率高。(我国未开展此项研究工作建议慎用)
溶栓的时间应选择在3小时之内，而超过6小时治疗效果差，其原因为闭塞超过6小时，则会出现明显的神经功能缺损或死亡，溶栓时要注意颅内出血的发生。
其次阿司匹林用量问题， 目前国内在40一lOOmg/d之间作为预防量。两项大规模随机临床试验一国际卒中试验在患者缺血48小时内给予阿司匹林300mg/d(19435例)，中国急性卒中试验160mg/d(20，000例)，使缺血的复发率20%死亡率略有下降。但要注意溶栓药与抗血小板药合用是否有益尚无定说。
延髓梗塞的MRI与临床分析
l 临床资料
1.1 临床特点 全部病例选自1990年8月至1996年10月住院病人，经临床及MRI检查诊断为延髓梗塞。符合1986年全国脑血管病的诊断标准。其中男13例，女8例。年龄38-73岁，平均60.l岁。起病症状与体征：眩晕7例(8l%)，恶心、呕吐14例(67%)，霍纳氏征10例(48%)，眼震9例(43%)，舌瘫5例(24%)，共济失调步态14例(67%)，偏瘫4例(19%)，交叉性痛温觉减退16例(76%)，偏身痛温觉减退4例(19%)，不完全偏身感觉障碍l例(5%)，面部痛温觉减退18例(86%)，震动觉、位置觉减退3例(15%)，巴彬斯基征阳性1例(5%)。合并高血压病14例，冠心病9例，糖尿病5例。
1.2 MRI特点 病变位于上部延髓3例，中部5例，下部12例，1例同时累及上、中部。6例累及旁正中腹侧区，17例累及背外侧区。1例行磁共振血管成像(MRA)示同侧椎动脉狭窄。5例同时伴有小脑腔隙梗塞，8例伴有基底节及半卵圆中心区腔隙性脑梗塞。
本文报告120例脑干梗塞，并讨论MRI对脑干梗塞的诊断价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料 脑干梗塞共120例，男72例，女48例，年龄：35-75岁，平均60.5岁，50岁以上占70.2%。既往有高血压病、冠心病、糖尿病病史者总计45例。在120例中有65例做了头颅CT平扫，其中有12例诊断脑梗塞，有16例显示低密度影无法与骨伪影区别。发病1周内做头部CT扫描者30例，1周以上者35例。发病1周内做MRI者65例，1周以上者55例。
1.2 临床表现 以构音障碍一笨手综合征为主要表现者20例，单纯运动性轻瘫16例，共济失调为主要表现14例，眼球运动障碍24例，Wallenberg综合征5例，以椎基底动脉供血不全41例。
2. 结 果
120例中检查MRI共发现132个病灶，形状多为圆形，少数为片状及条形裂隙状。大小直径在5mm以下者有80个，5～10mm者40个，11-15mm者12个。延髓12个，桥脑90个 ......
1.溶栓治疗的理论基础
研究进一步表明，小鼠及其他哺乳动物卒中模型应用溶栓剂后，可有效地溶解血凝块而不增加脑出血的危险，并同时出现神经功能的恢复。
急性脑梗死的脑组织中存在3个区带即正常区[脑血流量略低于50ml/100g.min]，梗死灶[脑血流量低于10或12ml/lOOg.min]及缺血半暗带[脑血流量低于20ml/100g.min形成缺血半暗带]。要确定缺血半暗带，传统的MRI在症状发生后12-24h才能显示，然而在6h之内溶栓治疗才有效。因而近年来发展的功能MRI技术、弥散加权成象(DWl)、灌注加权成象(PWl)在发病最初几小时内，特别是发病6h内可超早期诊断脑梗死成为可能。
一系列弥散性加权成象研究表明缺血性损害的扩大发生在最初的53h内，(7)有43%的病人，急性弥漫性加权成象损害小于7天以上。在T2 WI所测的最终体积，57%的病人急性缺血损害相等或大于在T2WI测得的最终体积。(8) 在脑梗死超急性阶段DW1和PW1不但可以灵敏确诊脑梗死，而且可鉴别一过性TIA，指导溶栓治疗。 治疗中一类是诱导缺血区再灌注的药物。另一类是神经保护剂。
2.临床研究报告
2.1组织型纤溶酶原激活物(tPA)溶栓研究。
美国国立神经病与卒中研究院，624例多中心双盲对照临床试验。卒中症状出现在3小时以内，采用r+PA 0.9mg/Kg静点；36小时症状性脑出血率治疗组为6.4%，对照组为0.6%，(P<0.001)；3个月时治疗组有31%的病人无残疾或仅有轻微残疾。而对照组仅为20%。
2.2链激酶(SK)溶栓治疗
澳大利亚SK研究小组340例(10)
意大利多中心急性卒中研究组622例(11)
欧洲多中心急性卒中研究组310例(12)
三个研究组均因过高的症状性脑出血率20%早期死亡率而被安全委员会提前终止。
2.3尿激酶(UK)溶栓治疗
PROACT(13)随机，对照研究40例大脑中动脉闭塞病例溶栓治疗。症状出现5.5小时，治疗组血管再通率为58%，高于对照组的14%。早期出血两组无差异，治疗组90天病死率低，神经功能恢复率高。(我国未开展此项研究工作建议慎用)
溶栓的时间应选择在3小时之内，而超过6小时治疗效果差，其原因为闭塞超过6小时，则会出现明显的神经功能缺损或死亡，溶栓时要注意颅内出血的发生。
其次阿司匹林用量问题， 目前国内在40一lOOmg/d之间作为预防量。两项大规模随机临床试验一国际卒中试验在患者缺血48小时内给予阿司匹林300mg/d(19435例)，中国急性卒中试验160mg/d(20，000例)，使缺血的复发率20%死亡率略有下降。但要注意溶栓药与抗血小板药合用是否有益尚无定说。
延髓梗塞的MRI与临床分析
l 临床资料
1.1 临床特点 全部病例选自1990年8月至1996年10月住院病人，经临床及MRI检查诊断为延髓梗塞。符合1986年全国脑血管病的诊断标准。其中男13例，女8例。年龄38-73岁，平均60.l岁。起病症状与体征：眩晕7例(8l%)，恶心、呕吐14例(67%)，霍纳氏征10例(48%)，眼震9例(43%)，舌瘫5例(24%)，共济失调步态14例(67%)，偏瘫4例(19%)，交叉性痛温觉减退16例(76%)，偏身痛温觉减退4例(19%)，不完全偏身感觉障碍l例(5%)，面部痛温觉减退18例(86%)，震动觉、位置觉减退3例(15%)，巴彬斯基征阳性1例(5%)。合并高血压病14例，冠心病9例，糖尿病5例。
1.2 MRI特点 病变位于上部延髓3例，中部5例，下部12例，1例同时累及上、中部。6例累及旁正中腹侧区，17例累及背外侧区。1例行磁共振血管成像(MRA)示同侧椎动脉狭窄。5例同时伴有小脑腔隙梗塞，8例伴有基底节及半卵圆中心区腔隙性脑梗塞。
本文报告120例脑干梗塞，并讨论MRI对脑干梗塞的诊断价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料 脑干梗塞共120例，男72例，女48例，年龄：35-75岁，平均60.5岁，50岁以上占70.2%。既往有高血压病、冠心病、糖尿病病史者总计45例。在120例中有65例做了头颅CT平扫，其中有12例诊断脑梗塞，有16例显示低密度影无法与骨伪影区别。发病1周内做头部CT扫描者30例，1周以上者35例。发病1周内做MRI者65例，1周以上者55例。
1.2 临床表现 以构音障碍一笨手综合征为主要表现者20例，单纯运动性轻瘫16例，共济失调为主要表现14例，眼球运动障碍24例，Wallenberg综合征5例，以椎基底动脉供血不全41例。
2. 结 果
120例中检查MRI共发现132个病灶，形状多为圆形，少数为片状及条形裂隙状。大小直径在5mm以下者有80个，5～10mm者40个，11-15mm者12个。延髓12个，桥脑90个 ......
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