小儿手术的麻醉及进展.ppt
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参见附件(606KB)。
小儿手术的麻醉及进展
康承斌
小儿麻醉器械
* 麻醉呼吸机:
* 小儿和成人麻醉机不存在特殊的差别
* 在5kg的小儿, Vt 7ml/kg(35ml),峰压为20 cmH2O,压缩容量丢失90ml左右,呼吸机设置可以达到125ml
* 小儿麻醉要求提供精确流量的氧气、笑气和空气、精确浓度的麻醉气体
* 麻醉呼吸机:
* 大多数现代麻醉机都有O2-N2O联动装置,保证氧浓度至少达25%，以免缺氧
* 为避免高氧血症而提供空气
* 新生儿长时间吸入高浓度氧,会引起视网膜病变,所以要尽量避免
小儿部位麻醉
小儿气管插管麻醉
* 解剖生理特点
* 头大、颈短、舌大，喉小，位置高，呼吸道最狭窄处在环状软骨水平
* 会厌短，常呈Ω形或U形，扁桃体和腺样体在4～6岁时达最大形状
* 3个月以下婴儿的气管短，小儿气管与左右支气管的夹角相等
* 氧耗高，氧储备低，因水平肋、腹大、肋间肌发育差，故Vt相对固定
* 面罩通气容易胃扩张，易反流误吸、FRC、肺顺应性易下降
* 心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素
* 随着麻醉加深，维持上呼吸道开放的肌肉松弛，咽气道易塌陷致上呼吸道梗阻
小儿麻醉期间的输液和输血
* 术前禁食丧失量：
* 每小时正常维持量×禁食小时
* 第一小时补1/2,第二、三小时各补1/4
* 血球压积是衡量是否输血的主要指标
* 在心血管、呼吸系统功能正常的情况下，病儿能耐受较低的HCT(28%-30%)
* 三个月内婴儿，其HCT<35%即认为贫血，需要输血保持35%以上
* 最大允许出血量(MABL) (成人也可参考)
* Kollos提出MABL的概念指导输血，术前应测定患儿 HCT和估计血容量(EBV)。
估计血容量*(病儿HCT-30%)
MABL =
病儿HCT
小儿术后镇痛
* 小儿术后疼痛应积极予以处理
* 小儿疼痛程度的评估
*术后自控镇痛(PCA)
略
小儿麻醉并发症及其防治
头痛:一旦发生程度较严重,应注意预防
小儿麻醉进展
小儿禁食时间
* 在北美对31家医院进行了调查，归纳出"2-4-6-8"原则。即清饮料、母乳、婴儿配方食品和固体食品的禁食时间分别为2、4、6、8小时
* 对清饮料的理解差别较大，如理解为水或糖水、苹果汁、单纯凝胶、无果肉的果汁、无奶的茶、黑咖啡、白葡萄汁等
* 一个小儿平均每年患URI6～7次，平均每次7～10天，有证据显示患URI后至少7周内气道反应性是增高的
* 一年52周中平均仅有9周与URI无关，余地甚小，如果对患URI的均取消手术，则患儿在等待下一次手术安排时有可能再次罹患URI
* 目前的看法：
* 早产儿,新生儿尽可能避免行择期手术
* 实施椎管麻醉可有效降低患儿术后呼吸暂停的发生率与减少机械通气的时间
* 真正的择期手术，最好延期至孕龄52周以后施行
* 围术期充分镇静、镇痛能显著减轻应激反应
* 阿片类药能降低神经内分泌反应，减少术后患病率和死亡率
* 硬膜外、脊麻或区域麻醉能阻滞伤害刺激上传
* 术后镇痛对减轻应激反应十分重要
* 体外循环复温过程中及应用血液滤过可清除炎性介质
* 术中术后缺氧:
* 年龄越小，发生率愈高，程度愈重
* 低氧血症发生率小儿为24.8%(重度7%)，成人为8.4%(重度0.6%)
* 小儿围术期易发生低氧血症的原因，与其生理特点有关：
* 小儿代谢旺盛，年龄愈小氧耗愈大
* 高热及低体温(<6月)寒战发生较多，使氧耗更为增加，通气稍有不足即可发生低氧血症
* 小儿呼吸系统容易受麻醉影响：
* 机能残气量(FRC)减少，削弱了对缺氧的代偿能力,小儿FRC减少比例明显大于成人
? 婴儿减少61.6%
? 1～8岁42.3%
? 成人仅10%～25%
小儿手术的麻醉及进展
康承斌
小儿麻醉器械
* 麻醉呼吸机:
* 小儿和成人麻醉机不存在特殊的差别
* 在5kg的小儿, Vt 7ml/kg(35ml),峰压为20 cmH2O,压缩容量丢失90ml左右,呼吸机设置可以达到125ml
* 小儿麻醉要求提供精确流量的氧气、笑气和空气、精确浓度的麻醉气体
* 麻醉呼吸机:
* 大多数现代麻醉机都有O2-N2O联动装置,保证氧浓度至少达25%，以免缺氧
* 为避免高氧血症而提供空气
* 新生儿长时间吸入高浓度氧,会引起视网膜病变,所以要尽量避免
小儿部位麻醉
小儿气管插管麻醉
* 解剖生理特点
* 头大、颈短、舌大，喉小，位置高，呼吸道最狭窄处在环状软骨水平
* 会厌短，常呈Ω形或U形，扁桃体和腺样体在4～6岁时达最大形状
* 3个月以下婴儿的气管短，小儿气管与左右支气管的夹角相等
* 氧耗高，氧储备低，因水平肋、腹大、肋间肌发育差，故Vt相对固定
* 面罩通气容易胃扩张，易反流误吸、FRC、肺顺应性易下降
* 心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素
* 随着麻醉加深，维持上呼吸道开放的肌肉松弛，咽气道易塌陷致上呼吸道梗阻
小儿麻醉期间的输液和输血
* 术前禁食丧失量：
* 每小时正常维持量×禁食小时
* 第一小时补1/2,第二、三小时各补1/4
* 血球压积是衡量是否输血的主要指标
* 在心血管、呼吸系统功能正常的情况下，病儿能耐受较低的HCT(28%-30%)
* 三个月内婴儿，其HCT<35%即认为贫血，需要输血保持35%以上
* 最大允许出血量(MABL) (成人也可参考)
* Kollos提出MABL的概念指导输血，术前应测定患儿 HCT和估计血容量(EBV)。
估计血容量*(病儿HCT-30%)
MABL =
病儿HCT
小儿术后镇痛
* 小儿术后疼痛应积极予以处理
* 小儿疼痛程度的评估
*术后自控镇痛(PCA)
略
小儿麻醉并发症及其防治
头痛:一旦发生程度较严重,应注意预防
小儿麻醉进展
小儿禁食时间
* 在北美对31家医院进行了调查，归纳出"2-4-6-8"原则。即清饮料、母乳、婴儿配方食品和固体食品的禁食时间分别为2、4、6、8小时
* 对清饮料的理解差别较大，如理解为水或糖水、苹果汁、单纯凝胶、无果肉的果汁、无奶的茶、黑咖啡、白葡萄汁等
* 一个小儿平均每年患URI6～7次，平均每次7～10天，有证据显示患URI后至少7周内气道反应性是增高的
* 一年52周中平均仅有9周与URI无关，余地甚小，如果对患URI的均取消手术，则患儿在等待下一次手术安排时有可能再次罹患URI
* 目前的看法：
* 早产儿,新生儿尽可能避免行择期手术
* 实施椎管麻醉可有效降低患儿术后呼吸暂停的发生率与减少机械通气的时间
* 真正的择期手术，最好延期至孕龄52周以后施行
* 围术期充分镇静、镇痛能显著减轻应激反应
* 阿片类药能降低神经内分泌反应，减少术后患病率和死亡率
* 硬膜外、脊麻或区域麻醉能阻滞伤害刺激上传
* 术后镇痛对减轻应激反应十分重要
* 体外循环复温过程中及应用血液滤过可清除炎性介质
* 术中术后缺氧:
* 年龄越小，发生率愈高，程度愈重
* 低氧血症发生率小儿为24.8%(重度7%)，成人为8.4%(重度0.6%)
* 小儿围术期易发生低氧血症的原因，与其生理特点有关：
* 小儿代谢旺盛，年龄愈小氧耗愈大
* 高热及低体温(<6月)寒战发生较多，使氧耗更为增加，通气稍有不足即可发生低氧血症
* 小儿呼吸系统容易受麻醉影响：
* 机能残气量(FRC)减少，削弱了对缺氧的代偿能力,小儿FRC减少比例明显大于成人
? 婴儿减少61.6%
? 1～8岁42.3%
? 成人仅10%～25%
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