食管癌直肠癌.ppt
http://www.100md.com
参见附件(145KB)。
食管癌放射治疗
流行病学
* 与国家、人种、饮食习惯、性别有关，在同一个国家不同地区发病率和死亡率也有明显差异。
* 我国是食管癌高发国家。以太行山以北最高。
* 美国黑人发病率和死亡率是白人的3.5倍。
* 发病相关因素：亚硝胺，真菌，营养不足，维生素、微量元素、饮酒，吸烟，食管反流(Barrett's食管中10%转为腺癌)等。
食管解剖
* 食管上接咽部起于环状软骨(相当第六颈椎下缘水平)，沿气管后缘经上纵隔，后纵隔通过横隔的食管裂孔(相当第11胸椎水平)止于贲门。成人食管长25-30cm。
* 食管三个生理狭窄：食管入口，主动脉弓处，食管裂孔。
食管分段
1987UICC标准：
* 颈段：食管入口-胸骨柄上缘平面，长约5cm,距门齿约18cm。
* 胸上段：胸骨柄上缘平面-气管分叉，长约6cm，距门齿约24cm。
* 胸中段：气管分叉-贲门口，全长中点的上1/2，距门齿约30~32cm。
* 胸下段：中点以下的部分，距门齿约40~45cm。
食管组织学特点
* 食管壁由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜组成。
* 食管上1/4为骨骼肌，其下1/4为骨骼肌和平滑肌两种成分，下半段1/2只有平滑肌。
* 外膜为纤维膜，结缔组织疏松，肿瘤直接侵犯到邻近组织和器官占32%-36%(尸检) 。
食管癌淋巴结转移率
血行转移
* 食管癌放射治疗后局部失败率高，生存时间短，因此远地转移在临床上发现比例低。
* 尸检内脏转移(39%-57%)其中肝：23%-57%；肺：18%-52%。
* 注意：尸检肾上腺(9%-12%)。
食管癌诊断
症状
* 早期：哽噎感(51-63%)，胸骨后不适，食管内异物感(20%)，咽喉部干燥及紧缩感(30%)，食物通过缓慢并有滞留感。
* 晚期：声音嘶哑，颈部或锁骨上肿物，压迫症状。
食管癌诊断
相关检查
* CT 、X线、MRI。
* 食管镜 (气管镜)
* 细胞学涂片
* 食管超声(EUS)
食管癌病理
* 病理类型：鳞癌多见，占68.5%-90.6%(中国人以此型为多), 腺癌占6.1%-30.2%(外国白种人多)，未分化癌占1.4%-1.5%。欧美白人腺鳞比例基本相同。
* 大体分型：髓质型(56%-61%)，蕈伞型(12.1%-17%)，溃疡型(11%-12.6%)，缩窄型(5.5%-8.5%)，腔内型(3.3%)。蕈伞型和腔内型放射敏感，髓质型中等敏感，缩窄型较抗拒。
食管癌分期
1997年UICC分期(外科病理分期)
* T分期
T1：肿瘤只侵及粘膜固有层及粘膜下层。
T2：侵及肌层。
T3：侵及外膜。
T4：侵及邻近器官。
食管癌分期
N分期
* N0：无区域淋巴结转移。
* N1：区域淋巴结转移。
* M0：无远处转移。
* M1a：胸上段食管癌：颈淋巴结转移；胸下段食管癌：腹主动脉旁淋巴结。
* M1b：其他的远隔转移。
食管癌治疗原则
* 早期无明显肿瘤外侵及淋巴结转移，无手术禁忌症的可手术治疗。能根治性手术治疗的病人占全部病人的1/4。
* 早期但有手术禁忌症的可放射治疗。5年生存率为20%~73%。
* 局部晚期但无淋巴结转移的可先行术前放疗然后手术。5年生存率为50%~52.6%。
食管癌治疗原则
* 病情较晚不能手术的，可行根治性或姑息性放射治疗加/不加化疗。
* 吻合口复发或胸内淋巴结转移是术后失败主要原因，有残留可能的，采用术后放射治疗仍能达到较好效果。
* 姑息手术后的病人可行术后放射治疗。
放射治疗照射野设计
* 上段食管癌
* 多采用两前斜野等中心照射，两前野宽4.5~5.0cm,机架角50-600，300楔形板。
* 如肿瘤较大或有肿大淋巴结，上述照射野不能包全肿瘤时，采用纵隔+锁骨上联合射野，前后对穿照射36Gy后，据肿瘤缩小情况采用分野照射。
放射治疗照射野设计
* 中下段食管癌
* 采用等中心(一前两后斜野)和非等中心(前后对穿+斜野)照射。前者特点：肿瘤内剂量分布均匀，脊髓受量低，肺受量少。当肿瘤直径5cm,或肿瘤不对称性浸润或纵隔淋巴结转移时，应采用非等中心前后对穿照射，待照射36Gy后，据肿瘤缩小情况采用分野照射。
* 照射野长度多数情况下为肿瘤上下端各放3-5cm，宽度要在6-8cm。
放射治疗照射野设计
* 颈段和上段食管癌要注意包括双锁骨上及中上纵隔(锁骨上淋巴结转移达46.3%)。
* 下段食管癌要包括胃左贲门旁淋巴结(1/2病人有隔下淋巴结转移)。
* 有条件应行适形放射治疗。
食管癌照射剂量
* 根治剂量为：60-70Gy/6~7w。
* 姑息剂量为：50Gy/5w。
分次方法
* 常规分割：3年生存率为19-22%，5年生存率为14.3%；
* 后程加速超分割： 3年生存率为41.9-48%，5年生存率为32.6%。
* 因此，当常规放疗进行到一半时，行加速超分割照射。
治疗失败原因
* 主要为原发部位肿瘤残留，占75%-96%。
* 临床上容易忽略的是纵隔淋巴结和内脏的转移。
* 尸检资料：纵隔淋巴结转移率为49%-74.5%；内脏转移率为25%-57%。
食管癌腔内放射治疗
* 仅作为辅助治疗手段之一。
* 利用近距离治疗剂量特点(即随肿瘤深度的增加，剂量迅速下降),提高局部剂量。
* 腔内放疗仅适合肿瘤最大外缘浸润深度<1.5cm患者。
* 可在外照射50-60Gy时加两次腔内照射，参考点剂量为5-6Gy。多数情况参考点为1.2cm。
食管癌术前放化疗
* 术前化疗或放化疗综合治疗是可以耐受的。
* 术前放化疗较单一化疗CR高(放化疗CR 25%-30%，单一化疗CR ≤13%)。
* 术前化疗或放化疗使分期提早，根治性手术率提高。
* 化疗方案多用以顺铂为主的方案。
* 总生存率无明显提高，但做放化疗的病人在术后病理为CR者生存率明显提高。
食管癌术后放疗
* 能杀灭亚临床病灶，可提高生存率，根治术后淋巴结阳性时术后放射治疗生存率较单一手术组高。
* 提高局部控制率。
* 术后放疗不增加吻合口狭窄的发生率。
* 放疗部位：双锁骨上区和全纵隔(包括胃左贲门淋巴结)。
* 放疗剂量：双锁骨上区50Gy/25次/5w，全纵隔50~60Gy/25~30次/5~6w。
食管癌放疗副反应
* 多数病人没有明显的全身反应，个别的病人有乏力，食欲减退，恶心。
* 多数病人有吞咽疼痛(放射性食管炎)。
* 可有刺激性干咳，痰不易咳出。
放疗中注意事项
* 食管穿孔是肿瘤消退速度与正常组织修复速度不均衡所至。
* 进食困难(放疗中和放疗后)。
* 食管癌的多中心性
食管癌放疗结果
局部复发
* 多数在一到两年内复发。
* 手术是治疗复发的手段之一。其效果较放疗效果好。但能手术的病人不多。
食管癌放疗结果
直肠癌放射治疗
* 直肠癌单纯手术治疗后有较高的复发率。
* T1~2N0M0的病例术后复发率不足10%。
* T3N0M0的病例术后复发率升至15%~35%。
* T3~4N1~2M0的病例术后复发率高达45%~65%。
* 目前对复发病例尚无满意的治疗方法。
直肠癌术后放疗
* 适应证
* 肿瘤侵及深肌层或穿透肠壁。
* 病变部位与盆腔组织或器官有癌性粘连。
* 肠壁或盆腔有转移淋巴结。
* 术后病理Dukes分期，属B2、C1和C2期。
直肠癌术后放疗
* 术后放疗优点：
* 使术后分期明确，约10%~15%的T1~2N0M0的病人不必要照射。
* 手术中可以放置银夹，准确标出瘤床的范围。
* 不延探手术时间，不影响手术愈合。
直肠癌术后化放综合治疗
* 在直肠癌的术后辅助治疗中，术后化放综合治疗具有提高局部控制率和生存率的作用。
* 目前的研究主要集中在：寻找化疗最佳方案(最好疗效和最低毒副作用)；化疗时间；放疗计划和放疗剂量；手术、放疗和化疗时间顺序。
直肠癌术后放疗
* 术后放疗缺点：
* 手术后小肠坠入盆腔，放疗中小肠的受量增加。
* 手术可能会影响局部区域的血流，造成乏氧，影响疗效。
* 因为Miles术后放疗需包括会阴疤痕，使照射野扩大。
直肠癌术前放疗
* 适应证：
* 低位直肠癌术前病理检查为低分化腺癌。
* 直肠癌以侵及盆腔组织和器官，如前列腺、阴道后壁。
* 肿瘤巨大，梗阻症状严重。
直肠癌术前放疗
* 术前放疗优点：
* 在生物学上，术前放疗可以降低手术种植的发生。血液供应未受手术的影响，肿瘤细胞相对氧合好，对放疗敏感。
* 在解剖结构上，小肠未受手术影响(手术可造成小肠固定于盆腔)，小肠放射损伤小。
* 在功能上，术前放疗能够降低肿瘤分期，使一部分本应采取Mile's术的病例变为可行保留肛门的手术。对于不可手术的局部晚期病例，术前放疗可提高切除率。
局部晚期直肠癌放疗
* 指临床上认为不能手术切除的病例。即肿瘤局部固定、或完全固定、或已有盆壁受侵等。
* 治疗可能完全是姑息性的、起到减轻疼痛、止血、缓解局部症状的作用。
* 一部分通过放疗或化疗，可以降低分期，变为可手术病例，使治愈的可能性大大提高。
术前放疗+保肛手术
* 恶性肿瘤保留器官功能的综合治疗是近10年来肿瘤治疗的研究进展和今后的发展方向。
* 适应证：
* 低位直肠癌通过术前放疗使肿瘤缩小，达到切除病变保留肛门。
* T1~2N0M0病变。
直肠癌放射治疗技术
* 术前放疗多采用盆腔前后2野对穿垂直照射。
* 术后放疗采用三野等中心照射。
* 野上界在第5腰椎下缘；下界依肿瘤的下界而定，如为Dixon保肛手术后，下界在闭孔下缘；如为Miles手术后，下界在肛门口水平。
直肠癌放射治疗技术
* 放疗剂量：
* 术前放疗在40~45Gy/5w后立即手术，不延误手术时间。
* 术后放疗剂量根据手术病理所见，局部总量TD50Gy/5w。
* 必要时如病期较晚，切除不彻底者，剂量达50Gy /5w后缩野加量10~15Gy，局部总量达60~65Gy。
直肠癌预后因素
* 年龄：年轻人较年龄大的预后差，因年轻直肠癌患者病期较晚，约80%的病人在诊断时已属T3T4病变；未分化型、粘液腺癌型占的百分比很高。
* 肿瘤部位：位于直肠下1/3处病人预后差。
* 临床表现：梗阻症状严重、肛门指诊直肠内肿瘤向周围浸润严重和广泛，其分期晚。
直肠癌预后因素
* 生物学参数：癌胚抗原(CEA)常在直肠癌病人术前和术后随访中采用，术前和术后CEA持续升高，预示其复发或转移。 CEA分泌与肿瘤分化程度成反比，粘液腺癌很少有CEA升高，而低分化腺癌中常见CEA升高。 CEA升高其5年生存率将减少25%。
* 治疗因素：直肠癌5年生存率、局部复发率与直肠癌是否进行综合治疗有关。......（后略) ......
食管癌放射治疗
流行病学
* 与国家、人种、饮食习惯、性别有关，在同一个国家不同地区发病率和死亡率也有明显差异。
* 我国是食管癌高发国家。以太行山以北最高。
* 美国黑人发病率和死亡率是白人的3.5倍。
* 发病相关因素：亚硝胺，真菌，营养不足，维生素、微量元素、饮酒，吸烟，食管反流(Barrett's食管中10%转为腺癌)等。
食管解剖
* 食管上接咽部起于环状软骨(相当第六颈椎下缘水平)，沿气管后缘经上纵隔，后纵隔通过横隔的食管裂孔(相当第11胸椎水平)止于贲门。成人食管长25-30cm。
* 食管三个生理狭窄：食管入口，主动脉弓处，食管裂孔。
食管分段
1987UICC标准：
* 颈段：食管入口-胸骨柄上缘平面，长约5cm,距门齿约18cm。
* 胸上段：胸骨柄上缘平面-气管分叉，长约6cm，距门齿约24cm。
* 胸中段：气管分叉-贲门口，全长中点的上1/2，距门齿约30~32cm。
* 胸下段：中点以下的部分，距门齿约40~45cm。
食管组织学特点
* 食管壁由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜组成。
* 食管上1/4为骨骼肌，其下1/4为骨骼肌和平滑肌两种成分，下半段1/2只有平滑肌。
* 外膜为纤维膜，结缔组织疏松，肿瘤直接侵犯到邻近组织和器官占32%-36%(尸检) 。
食管癌淋巴结转移率
血行转移
* 食管癌放射治疗后局部失败率高，生存时间短，因此远地转移在临床上发现比例低。
* 尸检内脏转移(39%-57%)其中肝：23%-57%；肺：18%-52%。
* 注意：尸检肾上腺(9%-12%)。
食管癌诊断
症状
* 早期：哽噎感(51-63%)，胸骨后不适，食管内异物感(20%)，咽喉部干燥及紧缩感(30%)，食物通过缓慢并有滞留感。
* 晚期：声音嘶哑，颈部或锁骨上肿物，压迫症状。
食管癌诊断
相关检查
* CT 、X线、MRI。
* 食管镜 (气管镜)
* 细胞学涂片
* 食管超声(EUS)
食管癌病理
* 病理类型：鳞癌多见，占68.5%-90.6%(中国人以此型为多), 腺癌占6.1%-30.2%(外国白种人多)，未分化癌占1.4%-1.5%。欧美白人腺鳞比例基本相同。
* 大体分型：髓质型(56%-61%)，蕈伞型(12.1%-17%)，溃疡型(11%-12.6%)，缩窄型(5.5%-8.5%)，腔内型(3.3%)。蕈伞型和腔内型放射敏感，髓质型中等敏感，缩窄型较抗拒。
食管癌分期
1997年UICC分期(外科病理分期)
* T分期
T1：肿瘤只侵及粘膜固有层及粘膜下层。
T2：侵及肌层。
T3：侵及外膜。
T4：侵及邻近器官。
食管癌分期
N分期
* N0：无区域淋巴结转移。
* N1：区域淋巴结转移。
* M0：无远处转移。
* M1a：胸上段食管癌：颈淋巴结转移；胸下段食管癌：腹主动脉旁淋巴结。
* M1b：其他的远隔转移。
食管癌治疗原则
* 早期无明显肿瘤外侵及淋巴结转移，无手术禁忌症的可手术治疗。能根治性手术治疗的病人占全部病人的1/4。
* 早期但有手术禁忌症的可放射治疗。5年生存率为20%~73%。
* 局部晚期但无淋巴结转移的可先行术前放疗然后手术。5年生存率为50%~52.6%。
食管癌治疗原则
* 病情较晚不能手术的，可行根治性或姑息性放射治疗加/不加化疗。
* 吻合口复发或胸内淋巴结转移是术后失败主要原因，有残留可能的，采用术后放射治疗仍能达到较好效果。
* 姑息手术后的病人可行术后放射治疗。
放射治疗照射野设计
* 上段食管癌
* 多采用两前斜野等中心照射，两前野宽4.5~5.0cm,机架角50-600，300楔形板。
* 如肿瘤较大或有肿大淋巴结，上述照射野不能包全肿瘤时，采用纵隔+锁骨上联合射野，前后对穿照射36Gy后，据肿瘤缩小情况采用分野照射。
放射治疗照射野设计
* 中下段食管癌
* 采用等中心(一前两后斜野)和非等中心(前后对穿+斜野)照射。前者特点：肿瘤内剂量分布均匀，脊髓受量低，肺受量少。当肿瘤直径5cm,或肿瘤不对称性浸润或纵隔淋巴结转移时，应采用非等中心前后对穿照射，待照射36Gy后，据肿瘤缩小情况采用分野照射。
* 照射野长度多数情况下为肿瘤上下端各放3-5cm，宽度要在6-8cm。
放射治疗照射野设计
* 颈段和上段食管癌要注意包括双锁骨上及中上纵隔(锁骨上淋巴结转移达46.3%)。
* 下段食管癌要包括胃左贲门旁淋巴结(1/2病人有隔下淋巴结转移)。
* 有条件应行适形放射治疗。
食管癌照射剂量
* 根治剂量为：60-70Gy/6~7w。
* 姑息剂量为：50Gy/5w。
分次方法
* 常规分割：3年生存率为19-22%，5年生存率为14.3%；
* 后程加速超分割： 3年生存率为41.9-48%，5年生存率为32.6%。
* 因此，当常规放疗进行到一半时，行加速超分割照射。
治疗失败原因
* 主要为原发部位肿瘤残留，占75%-96%。
* 临床上容易忽略的是纵隔淋巴结和内脏的转移。
* 尸检资料：纵隔淋巴结转移率为49%-74.5%；内脏转移率为25%-57%。
食管癌腔内放射治疗
* 仅作为辅助治疗手段之一。
* 利用近距离治疗剂量特点(即随肿瘤深度的增加，剂量迅速下降),提高局部剂量。
* 腔内放疗仅适合肿瘤最大外缘浸润深度<1.5cm患者。
* 可在外照射50-60Gy时加两次腔内照射，参考点剂量为5-6Gy。多数情况参考点为1.2cm。
食管癌术前放化疗
* 术前化疗或放化疗综合治疗是可以耐受的。
* 术前放化疗较单一化疗CR高(放化疗CR 25%-30%，单一化疗CR ≤13%)。
* 术前化疗或放化疗使分期提早，根治性手术率提高。
* 化疗方案多用以顺铂为主的方案。
* 总生存率无明显提高，但做放化疗的病人在术后病理为CR者生存率明显提高。
食管癌术后放疗
* 能杀灭亚临床病灶，可提高生存率，根治术后淋巴结阳性时术后放射治疗生存率较单一手术组高。
* 提高局部控制率。
* 术后放疗不增加吻合口狭窄的发生率。
* 放疗部位：双锁骨上区和全纵隔(包括胃左贲门淋巴结)。
* 放疗剂量：双锁骨上区50Gy/25次/5w，全纵隔50~60Gy/25~30次/5~6w。
食管癌放疗副反应
* 多数病人没有明显的全身反应，个别的病人有乏力，食欲减退，恶心。
* 多数病人有吞咽疼痛(放射性食管炎)。
* 可有刺激性干咳，痰不易咳出。
放疗中注意事项
* 食管穿孔是肿瘤消退速度与正常组织修复速度不均衡所至。
* 进食困难(放疗中和放疗后)。
* 食管癌的多中心性
食管癌放疗结果
局部复发
* 多数在一到两年内复发。
* 手术是治疗复发的手段之一。其效果较放疗效果好。但能手术的病人不多。
食管癌放疗结果
直肠癌放射治疗
* 直肠癌单纯手术治疗后有较高的复发率。
* T1~2N0M0的病例术后复发率不足10%。
* T3N0M0的病例术后复发率升至15%~35%。
* T3~4N1~2M0的病例术后复发率高达45%~65%。
* 目前对复发病例尚无满意的治疗方法。
直肠癌术后放疗
* 适应证
* 肿瘤侵及深肌层或穿透肠壁。
* 病变部位与盆腔组织或器官有癌性粘连。
* 肠壁或盆腔有转移淋巴结。
* 术后病理Dukes分期，属B2、C1和C2期。
直肠癌术后放疗
* 术后放疗优点：
* 使术后分期明确，约10%~15%的T1~2N0M0的病人不必要照射。
* 手术中可以放置银夹，准确标出瘤床的范围。
* 不延探手术时间，不影响手术愈合。
直肠癌术后化放综合治疗
* 在直肠癌的术后辅助治疗中，术后化放综合治疗具有提高局部控制率和生存率的作用。
* 目前的研究主要集中在：寻找化疗最佳方案(最好疗效和最低毒副作用)；化疗时间；放疗计划和放疗剂量；手术、放疗和化疗时间顺序。
直肠癌术后放疗
* 术后放疗缺点：
* 手术后小肠坠入盆腔，放疗中小肠的受量增加。
* 手术可能会影响局部区域的血流，造成乏氧，影响疗效。
* 因为Miles术后放疗需包括会阴疤痕，使照射野扩大。
直肠癌术前放疗
* 适应证：
* 低位直肠癌术前病理检查为低分化腺癌。
* 直肠癌以侵及盆腔组织和器官，如前列腺、阴道后壁。
* 肿瘤巨大，梗阻症状严重。
直肠癌术前放疗
* 术前放疗优点：
* 在生物学上，术前放疗可以降低手术种植的发生。血液供应未受手术的影响，肿瘤细胞相对氧合好，对放疗敏感。
* 在解剖结构上，小肠未受手术影响(手术可造成小肠固定于盆腔)，小肠放射损伤小。
* 在功能上，术前放疗能够降低肿瘤分期，使一部分本应采取Mile's术的病例变为可行保留肛门的手术。对于不可手术的局部晚期病例，术前放疗可提高切除率。
局部晚期直肠癌放疗
* 指临床上认为不能手术切除的病例。即肿瘤局部固定、或完全固定、或已有盆壁受侵等。
* 治疗可能完全是姑息性的、起到减轻疼痛、止血、缓解局部症状的作用。
* 一部分通过放疗或化疗，可以降低分期，变为可手术病例，使治愈的可能性大大提高。
术前放疗+保肛手术
* 恶性肿瘤保留器官功能的综合治疗是近10年来肿瘤治疗的研究进展和今后的发展方向。
* 适应证：
* 低位直肠癌通过术前放疗使肿瘤缩小，达到切除病变保留肛门。
* T1~2N0M0病变。
直肠癌放射治疗技术
* 术前放疗多采用盆腔前后2野对穿垂直照射。
* 术后放疗采用三野等中心照射。
* 野上界在第5腰椎下缘；下界依肿瘤的下界而定，如为Dixon保肛手术后，下界在闭孔下缘；如为Miles手术后，下界在肛门口水平。
直肠癌放射治疗技术
* 放疗剂量：
* 术前放疗在40~45Gy/5w后立即手术，不延误手术时间。
* 术后放疗剂量根据手术病理所见，局部总量TD50Gy/5w。
* 必要时如病期较晚，切除不彻底者，剂量达50Gy /5w后缩野加量10~15Gy，局部总量达60~65Gy。
直肠癌预后因素
* 年龄：年轻人较年龄大的预后差，因年轻直肠癌患者病期较晚，约80%的病人在诊断时已属T3T4病变；未分化型、粘液腺癌型占的百分比很高。
* 肿瘤部位：位于直肠下1/3处病人预后差。
* 临床表现：梗阻症状严重、肛门指诊直肠内肿瘤向周围浸润严重和广泛，其分期晚。
直肠癌预后因素
* 生物学参数：癌胚抗原(CEA)常在直肠癌病人术前和术后随访中采用，术前和术后CEA持续升高，预示其复发或转移。 CEA分泌与肿瘤分化程度成反比，粘液腺癌很少有CEA升高，而低分化腺癌中常见CEA升高。 CEA升高其5年生存率将减少25%。
* 治疗因素：直肠癌5年生存率、局部复发率与直肠癌是否进行综合治疗有关。......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：