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编号:33321
第四篇 第十五章 原发性肝癌.ppt
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    参见附件(384KB)。

    1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症，AFP诊断肝癌的标准，鉴别诊断

    2.熟悉肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值

    3.了解本病的病因、发病机制和防治原则

    病因和发病机制

    自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌

    病因尚未确定，可能因素有：

    * 病毒性肝炎：乙肝、丙肝

    * 肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生

    * 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1

    * 饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素

    沟溏水

    * 遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症

    * 其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫

    微量元素：铜、锌? 钼?

    HBV和HCV与PHC的关系

    HBV PHC患者，乙肝病毒标志物阳性>90%(对照15%)、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高650倍；我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关

    HCV 我国HCC中5%～8% HCV阳性(对照0～2%)；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染

    肝癌与肝硬化的关系

    * 肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化

    * 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%

    国际上公认的公式

    HBV 0r HCV?肝硬化?肝癌

    病理

    * 大体形态分型：

    块状型：>5cm, >10cm称巨块型，74%

    结节型：单结节、多结节和融合结节

    <5cm 22.2%，常伴有肝硬化

    弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2%

    小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm

    * 组织学类型：

    肝细胞癌(HCC) 90%

    胆管细胞癌(CCC) 10%

    混合型：罕见

    转移途径

    * 肝内转移：肝内转移最早、最常见

    门静脉、肝静脉、胆管癌栓

    * 肝外转移：占50%

    血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑

    淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、锁骨上淋巴结

    * 种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔

    临床表现

    * 起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期

    * 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现

    * 自然病程：

    过去认为3～6月

    现在认为至少24个月

    AFP??亚临床?临床症状?晚期?死亡

    10月 8月 4月 2月

    症状

    * 肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产 生急腹症

    * 肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节

    * 黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道

    * 肝硬化征象

    * 恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质

    * 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征

    * 转移灶症状

    临床分期

    I期：无症状和体征(亚临床期)

    II期：介于I期与III期之间

    III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者

    临床分型

    * 单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现

    * 硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现

    * 炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热或ALT明显增高

    并发症

    * 肝性脑病：终末期表现，占死因34.9%

    * 上消化道出血: 占死因15.1%

    * 肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的10%

    * 继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等

    实验室和其他检查

    * 肿瘤标记物的检测

    1. 甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)：

    ◆广泛用于普查(早于症状出现前8～11月)、诊断、疗效判断、预测复发

    ◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法

    正常值：< 20μg/L

    AFP

    ◆ 诊断标准：

    ●AFP>500μg/L持续 1月

    ●AFP>200μg/L持续 8周

    ●AFP由低浓度逐渐升高不降

    ●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤

    ◆假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等

    ◆假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤

    ◆甲胎蛋白异质体(Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25%

    根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响

    2.r-GT及 r-GT Ⅱ ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6%

    3.异常凝血酶原(AP)：放免法，≥250μg/L(+)，PHC 67%(+)，良性肝病、转移性肝癌少数(+)，对亚临床肝癌有早期诊断价值

    4.?-L-岩藻糖苷酶(AFU)：AFP(-)及小肝癌(+)>70%

    5.酸性同工铁蛋白(AIF)、醛缩酶A(ALD-A)、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-(5`-NPDV)、碱性磷酸酶同工酶I(ALP- I)

    影像学检查

    * B型超声波

    * CT平扫+增强

    CT+血管造影 CTA(CT-Angiography)：小于1cm小肝癌

    CTAP(经动脉门静脉成像)：<0.3cm

    * MRI

    * X线肝血管造影

    * 数字减影肝动脉造影(DSA)

    * 核素扫描单光子发射计算机断层仪(SPECT)

    其他检查

    * 肝穿刺活检

    * 腹腔镜检查

    * 剖腹探查

    诊断标准

    * 肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断

    * 肝癌高危人群(肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上)的定期随访: AFP结合超声显像检查每年1～2次

    * AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现

    * 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期

    * 诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP≥500μg/L持续1个月或AFP≥200μg/L持续8周，则可确诊

    鉴别诊断

    * 继发性肝癌

    * 肝硬化

    * 活动性肝病(急、慢性肝炎)

    * 肝脓肿

    * 肝脏的非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病

    * 邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等

    治 疗

    * 手术治疗：根治原发性肝癌的最好方法，适应证：

    > 诊断明确，病变局限于一叶或半肝

    > 肝功能代偿良好，PT>正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移

    > 心、肺、肾功能良好

    * 肝动脉栓塞化疗(TACE)：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法

    * 物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融

    * 放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高

    * 导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗

    * 中医中药

    * 综合治疗

    * 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染

    预 后

    * 瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素

    * 小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%

    * 姑息性切除术5年存活率12.5%

    * 药物治疗很少见生存5年者

    * 瘤体小(<5cm)、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好

    * 合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加则预后差

    * 中晚期虽经多种综合治疗，预后差

    预 防

    * 一级预防

    防治病毒性肝炎

    预防粮食霉变

    改进饮水水质

    * 二级预防

    早期发现、早期诊断、早期治疗

    复习思考题

    1.原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？

    2.AFP诊断本病的标准？诊断价值如何？

    3.本病的分型、分期。

    4.原发性肝癌的并发症有哪些？

    5.肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。