如何正确使用抗心律失常药物.ppt
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心律失常的治疗原则
* 有严重症状
* 有预后意义
常见心律失常
* 缓慢型心律失常
- 病窦综合征
- 高度房室传导阻滞
* 快速型心律失常
- 早搏
- 室上性心动过速
- 心房颤动
- 室性心动过速
缓慢型心律失常
* 病窦综合征
- 无症状-不需要治疗
- 有灌注不足症状
? 是否有可以纠正的原因？
- 减慢心率药物、电解质紊乱、酸碱失衡、甲减
? 临时或永久起搏
? 药物治疗作用有限
- 异丙肾上腺素：弊>利
- 阿托品：0.5-1mg IV，q3-5min，总量<3mg
缓慢型心律失常
* 病窦综合征包括数种窦房结功能异常：
- 窦性心动过缓，与药物和疾病状态无关
- 窦性停搏或窦房传导阻滞
- 窦房和房室传导异常都存在
- 阵发快速房性心动过速和慢房率交替
缓慢型心律失常
* 通常认为清醒心率< 40次/分或窦性停搏>3秒 ，或出现与心动过缓有关的症状时，置入起搏器
* 睡眠时出现的长间歇很难分类
* 正常人在睡眠时也可出现>3秒的长间歇
缓慢型心律失常
* 房室传导阻滞(AVB)
- I°或II°I型AVB
? 一般不需治疗
? 是否是药物引起的，是否有缺血的原因-病因治疗
? β阻滞剂- I°AVB：慎用， II°I型AVB：禁用
- II°II型AVB
? 多数需要起搏治疗
缓慢型心律失常
* 房室传导阻滞(AVB)
- III°AVB-所有患者均应起搏治疗
- 急诊室治疗
? 临时起搏器
? 排除地高辛中毒和药物影响
? 急诊药物治疗
- 效果差，有导致室颤的风险
房性早搏
* 无器质性心脏病
- 部分与交感神经兴奋有关的早搏，可考虑使用β受体阻滞剂
- 可选用普罗帕酮、莫雷西嗪150mg tid,控制症状
* 伴有心肌缺血或心力衰竭
- 原发病控制后能好转, 不需长期抗心律失常药物
室性早搏
* 患病率：Framingham研究
* 1-h Holter 室性早搏检出率
- 无冠心病男性：33%，冠心病男性：58%
- 无冠心病女性 ：32%，冠心病女性：49%
* 24-h Holter室性早搏检出率
- 14～16岁健康男孩：41%
- 健康年轻人：50-60%
- 健康老年人：84%
室性早搏
* 预后
* 无器质性心脏病，室早不影响预后
* CAST研究：尽管英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪可以减少室性早搏，但增加猝死率
* 病变本身比室早更重要:左室功能与死亡率的相关性比室早更强，室早反映了疾病的严重程度，并不直接导致心律失常
心律失常抑制试验(CAST)
* 目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率
* 2371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的1913例患者进行随机双盲安慰剂对照试验
* 随访：平均9.7个月
* 心律失常死亡：
氟卡尼、英卡尼：4.5% 安慰剂：1.2%
* 总死亡率：
氟卡尼、英卡尼：7.7% 安慰剂：3.0%
室性早搏
* AMI后室早
- 不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持续性室速，除非有血流动力学障碍
- β受体阻滞剂治疗安全有效
* 心力衰竭患者的室早
- 不建议治疗无症状的室早或非持续性室速
室上性心动过速
预激合并房颤
* 和室速鉴别
* 具有房颤的基本特点
* QRS波群形态
- 完全预激性QRS波群
- 部分预激性QRS波群
- 正常QRS波群
预激合并房颤
预激合并房颤
* 选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮
* 禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、β受体阻滞剂、钙拮抗剂
* 出现血流动力学异常时应电复律
* 射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，手术成功率>95%，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤
室性心动过速
* 反复发作的有症状室速
- 特发性室速
- 合并缺血性心脏病-半数以上
- 合并心肌病(肥厚性或扩张性)
- 合并二尖瓣脱垂、离子通道病等-较少见
右室流出道室速
* 常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续
* 伴有频发形态一致的室性早搏
* 射频消融成功率>90%
* 首选药物：普罗帕酮 70~140mg 静脉推注
* 也可选用腺苷和维拉帕米
右室流出道室速
* 心电图特征
- II 、III 、aVF 导联呈高幅R 形态
- 胸导联QRS 呈左束支阻滞形态
- I 导联QRS 形态与室速在右室流出道内的位置有关
? 低幅多相：右室流出道间隔部室速
? 呈R 形态：右室流出道游离壁部室速
- aVL 导联和aVR 导联呈QS 形态
左室特发性室速
* 多见于青壮年男性
* 可能是浦氏纤维内的折返, 较易诱发至持续
* 又称维拉帕米敏感性室速
- 维拉帕米10mg ......
心律失常的治疗原则
* 有严重症状
* 有预后意义
常见心律失常
* 缓慢型心律失常
- 病窦综合征
- 高度房室传导阻滞
* 快速型心律失常
- 早搏
- 室上性心动过速
- 心房颤动
- 室性心动过速
缓慢型心律失常
* 病窦综合征
- 无症状-不需要治疗
- 有灌注不足症状
? 是否有可以纠正的原因？
- 减慢心率药物、电解质紊乱、酸碱失衡、甲减
? 临时或永久起搏
? 药物治疗作用有限
- 异丙肾上腺素：弊>利
- 阿托品：0.5-1mg IV，q3-5min，总量<3mg
缓慢型心律失常
* 病窦综合征包括数种窦房结功能异常：
- 窦性心动过缓，与药物和疾病状态无关
- 窦性停搏或窦房传导阻滞
- 窦房和房室传导异常都存在
- 阵发快速房性心动过速和慢房率交替
缓慢型心律失常
* 通常认为清醒心率< 40次/分或窦性停搏>3秒 ，或出现与心动过缓有关的症状时，置入起搏器
* 睡眠时出现的长间歇很难分类
* 正常人在睡眠时也可出现>3秒的长间歇
缓慢型心律失常
* 房室传导阻滞(AVB)
- I°或II°I型AVB
? 一般不需治疗
? 是否是药物引起的，是否有缺血的原因-病因治疗
? β阻滞剂- I°AVB：慎用， II°I型AVB：禁用
- II°II型AVB
? 多数需要起搏治疗
缓慢型心律失常
* 房室传导阻滞(AVB)
- III°AVB-所有患者均应起搏治疗
- 急诊室治疗
? 临时起搏器
? 排除地高辛中毒和药物影响
? 急诊药物治疗
- 效果差，有导致室颤的风险
房性早搏
* 无器质性心脏病
- 部分与交感神经兴奋有关的早搏，可考虑使用β受体阻滞剂
- 可选用普罗帕酮、莫雷西嗪150mg tid,控制症状
* 伴有心肌缺血或心力衰竭
- 原发病控制后能好转, 不需长期抗心律失常药物
室性早搏
* 患病率：Framingham研究
* 1-h Holter 室性早搏检出率
- 无冠心病男性：33%，冠心病男性：58%
- 无冠心病女性 ：32%，冠心病女性：49%
* 24-h Holter室性早搏检出率
- 14～16岁健康男孩：41%
- 健康年轻人：50-60%
- 健康老年人：84%
室性早搏
* 预后
* 无器质性心脏病，室早不影响预后
* CAST研究：尽管英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪可以减少室性早搏，但增加猝死率
* 病变本身比室早更重要:左室功能与死亡率的相关性比室早更强，室早反映了疾病的严重程度，并不直接导致心律失常
心律失常抑制试验(CAST)
* 目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率
* 2371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的1913例患者进行随机双盲安慰剂对照试验
* 随访：平均9.7个月
* 心律失常死亡：
氟卡尼、英卡尼：4.5% 安慰剂：1.2%
* 总死亡率：
氟卡尼、英卡尼：7.7% 安慰剂：3.0%
室性早搏
* AMI后室早
- 不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持续性室速，除非有血流动力学障碍
- β受体阻滞剂治疗安全有效
* 心力衰竭患者的室早
- 不建议治疗无症状的室早或非持续性室速
室上性心动过速
预激合并房颤
* 和室速鉴别
* 具有房颤的基本特点
* QRS波群形态
- 完全预激性QRS波群
- 部分预激性QRS波群
- 正常QRS波群
预激合并房颤
预激合并房颤
* 选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮
* 禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、β受体阻滞剂、钙拮抗剂
* 出现血流动力学异常时应电复律
* 射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，手术成功率>95%，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤
室性心动过速
* 反复发作的有症状室速
- 特发性室速
- 合并缺血性心脏病-半数以上
- 合并心肌病(肥厚性或扩张性)
- 合并二尖瓣脱垂、离子通道病等-较少见
右室流出道室速
* 常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续
* 伴有频发形态一致的室性早搏
* 射频消融成功率>90%
* 首选药物：普罗帕酮 70~140mg 静脉推注
* 也可选用腺苷和维拉帕米
右室流出道室速
* 心电图特征
- II 、III 、aVF 导联呈高幅R 形态
- 胸导联QRS 呈左束支阻滞形态
- I 导联QRS 形态与室速在右室流出道内的位置有关
? 低幅多相：右室流出道间隔部室速
? 呈R 形态：右室流出道游离壁部室速
- aVL 导联和aVR 导联呈QS 形态
左室特发性室速
* 多见于青壮年男性
* 可能是浦氏纤维内的折返, 较易诱发至持续
* 又称维拉帕米敏感性室速
- 维拉帕米10mg ......
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