支气管肺炎并发心力衰竭A.ppt
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参见附件(104kb)。
支气管肺炎
主讲：唐渊
发病概况
1 国内16家医院的儿科统计，支气
管肺炎占93.7%。1岁以内发病者
占80%
2 四季均可发病，以急性发病居多
3 最多最先并发的是心力衰竭，常
突然发生，发展迅速，必须及时
发现，紧急处理
病 因
A 、细菌感染
1 肺炎球菌占90%以上，其次为金葡菌、 链球菌、流感杆菌、绿脓杆菌等。
2 麻疹和百日咳在其病程中常易继发B型溶血性链球菌
4 流感杆菌引起的肺炎常继发于支气管炎、毛细支气管炎或败血症
B、病毒
1 呼吸道合胞病毒
2 腺病毒 3、7、11、21型
3 流感病毒 Al、A2、和B型
4 副流感病毒 1、2、3型
C、混合感染
* 在病毒感染的基础上继发细菌感染致成肺炎，即谓混合感染
* 如天津市儿童医院曾统计五年内收治的混合感染性支气管肺炎565例，占支气管肺炎的12.7%
病理生理
* 一般支气管肺炎，主要病变在肺泡。大 部分由细菌所致
* 间质性肺炎，主要病变在支气管壁，细支气管壁及肺泡壁，病毒性肺炎主要为间质性肺炎
* 由于支气管、细支气管及肺泡的炎症改变妨碍了通气和气体交换，使全身代谢过程和重要器官的功能发生一系列的变化
A、心力衰竭
* 由于缺氧，酸中毒及肺分泌活性物质增多，引起肺动脉及肺小动脉痉挛，肺动脉压力增高，右心负荷加重，出现心力衰竭。
* 病原体毒素作用于心肌而引起中毒性心肌炎，心肌收缩力减弱，诱发心力衰竭
* 因此，肺炎除了心肌收缩力减弱外，尚存在肺动脉压明显增高
B、低氧血症和酸碱平衡失调
* 由于气体交换障碍，血液含氧量降低，则出现紫绀
* 若二氧化碳排出严重受阻，体内二氧化碳储留，发生呼吸衰竭
* 严重肺炎患儿由于缺氧，体内需氧化代谢障碍，加上进食少等，常引起代谢性酸中毒，同时二氢化碳潞留，又产生呼吸性酸中毒
C、神经和消化系统改变
* 缺氧和二氧化碳路留可引起脑毛细血管扩张充血，出现脑水肿，严重时呼吸中枢受抑制，发生呼吸衰竭
* 病原体毒素作用也可引起中毒性脑病
* 低氧血症和病原体毒素作用使胃肠道功能紊乱，甚至产生消化道出血及中毒性肠麻痹
临床表现
A、一般表现
大多起病较急，主要有
1 发热 多为不规则发热
2 咳嗽
3 气喘
B、体征
1 紫绀
2 呼吸急促
3 鼻冀扇动，三凹征明显
4 两肺呼吸音开始时粗糙、减低，继而闻及干罗音和固定湿罗音
C 其他表现
患儿有精神不振、食欲减退、烦躁不安、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等表现。可出现呕吐、腹泻、腹胀。重者肠鸣音消失、便血等
D、支气管肺炎并发心力衰竭表现
* 患儿呼吸困难突然加重，烦躁不安，面色苍白或紫绀
* 心率增加，每分钟达160次以上，心音低钝，重者可出现奔马律
* 肺部罗音增多
* 肝脏显著增大或在短时间内迅速增大；病程迁延者可出现面部及下肢水肿和尿少
* 还可有末梢循环衰竭的表现，如四肢发凉、口唇发绀、脉搏微弱细速等
辅助检查
* 白细胞检查 细菌性肺炎时，白细胞总数常增高，(15～20)X109G/L，中性粒细胞增加，并有核左移现象；病毒性肺炎的白细胞大多正常或降低
* 细菌病原学检查
* 病毒病原学检查
* X线检查 两肺中下野可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影；亦可出现一些肺间质的X线片像
诊 断
A 支气管肺炎诊断
* 典型的轻型 患者有发热、咳嗽、气喘等症状，肺部可闻及固定的细湿罗音，即可诊断。根据临床特点，结合辅助检查尽量明确病因诊断
* 重症肺炎 除轻型支气管炎表现外，应注意有无心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、脓胸等并发症
B 由WHO推荐，全国小儿肺炎诊
断协作组制定的诊断标准
* ①轻度肺炎
症状：咳嗽，有气急。
体征：呼吸频率增快，≤ 2月，≥50次/min；>2～12月，≥ 40～50次/min；> 12月，≥ 35次/min；有喘呜
体征两项具有一项即可诊断
* ②重度肺炎
症状：频繁咳嗽，婴儿哺乳减少，>12月饮食减少
体征：呼吸频率增快，≤2月， ≥60次/min；>2～12月，≥50次/min；>l2月，≥40次/min。有胸廓凹陷和鼻扇，口唇或舌部有紫钳
* ③极重度肺炎
症状：拒进饮食、水；有昏迷或反复抽搐
体征：呼吸频率增加，≤2月，≥ 70次/min，>2～12月，≥ 60次/min,>12月， ≥ 50次/min。也可呼吸明显减慢，呼吸不规则或呼吸暂停，重度紫绀
该标准简单易行，不需听诊、透视，适用于基层。近年来的实践证明，此标准是可行的。与常规方法诊断符合率达90%以上
C 鉴别诊断
1 普通支气管肺炎应与支气管炎、支气
管哮喘合并肺部感染、肺结核等鉴别
2 重症肺炎则根据其并发症的不同，分
别与相应疾病鉴别，如并心力衰竭者
与心肌炎等鉴别，并中毒性脑病者需
与中枢神经系统感染等鉴别等等
D 肺炎合并心衰的诊断
1 呼吸急促：婴儿>60次/min，幼儿>
50次/min, 儿童>40次/min
2 心动过速：婴儿>160次/min，幼儿>
140次/min, 儿童>120次/min
3 心脏扩大
4 烦躁、哺乳困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、青紫、呛咳、阵发呼吸
困难(2项以上)
具备以上4项加以下1项或以
上2项加以下2项即可确诊心衰
1 肝脏肿大，婴幼儿在助下大于3cm，儿童大于1cm，进行性肝脏肿大或
伴有触 痛者更有意义
2 肺水肿
3 奔马律
严重心衰可出现周围循环衰
治 疗
A 、抗生素疗法
主要用于细菌性肺炎，混合性感染或疑为病毒性肺炎但一时难以排除细菌感染者。用药原则为选用敏感抗生素，及时足量，联合应用及静脉给药，病毒性肺炎一般不主张使用抗生素
* 病原体未明时选用青霉素或氨苄青霉素，重症加用庆大霉素或卡那霉素，尽量静脉注射或静脉滴注
* 疑为葡萄球茵肺炎，可用先锋或苯甲异唑青霉素，重者可加庆大或卡那霉素等
* 疑为大肠杆菌肺炎时选用氨苄青霉素加庆大或丁胺卡那霉素
* 新生儿肺炎常由B组链球菌或革兰阴性肠杆菌所致 ......
支气管肺炎
主讲：唐渊
发病概况
1 国内16家医院的儿科统计，支气
管肺炎占93.7%。1岁以内发病者
占80%
2 四季均可发病，以急性发病居多
3 最多最先并发的是心力衰竭，常
突然发生，发展迅速，必须及时
发现，紧急处理
病 因
A 、细菌感染
1 肺炎球菌占90%以上，其次为金葡菌、 链球菌、流感杆菌、绿脓杆菌等。
2 麻疹和百日咳在其病程中常易继发B型溶血性链球菌
4 流感杆菌引起的肺炎常继发于支气管炎、毛细支气管炎或败血症
B、病毒
1 呼吸道合胞病毒
2 腺病毒 3、7、11、21型
3 流感病毒 Al、A2、和B型
4 副流感病毒 1、2、3型
C、混合感染
* 在病毒感染的基础上继发细菌感染致成肺炎，即谓混合感染
* 如天津市儿童医院曾统计五年内收治的混合感染性支气管肺炎565例，占支气管肺炎的12.7%
病理生理
* 一般支气管肺炎，主要病变在肺泡。大 部分由细菌所致
* 间质性肺炎，主要病变在支气管壁，细支气管壁及肺泡壁，病毒性肺炎主要为间质性肺炎
* 由于支气管、细支气管及肺泡的炎症改变妨碍了通气和气体交换，使全身代谢过程和重要器官的功能发生一系列的变化
A、心力衰竭
* 由于缺氧，酸中毒及肺分泌活性物质增多，引起肺动脉及肺小动脉痉挛，肺动脉压力增高，右心负荷加重，出现心力衰竭。
* 病原体毒素作用于心肌而引起中毒性心肌炎，心肌收缩力减弱，诱发心力衰竭
* 因此，肺炎除了心肌收缩力减弱外，尚存在肺动脉压明显增高
B、低氧血症和酸碱平衡失调
* 由于气体交换障碍，血液含氧量降低，则出现紫绀
* 若二氧化碳排出严重受阻，体内二氧化碳储留，发生呼吸衰竭
* 严重肺炎患儿由于缺氧，体内需氧化代谢障碍，加上进食少等，常引起代谢性酸中毒，同时二氢化碳潞留，又产生呼吸性酸中毒
C、神经和消化系统改变
* 缺氧和二氧化碳路留可引起脑毛细血管扩张充血，出现脑水肿，严重时呼吸中枢受抑制，发生呼吸衰竭
* 病原体毒素作用也可引起中毒性脑病
* 低氧血症和病原体毒素作用使胃肠道功能紊乱，甚至产生消化道出血及中毒性肠麻痹
临床表现
A、一般表现
大多起病较急，主要有
1 发热 多为不规则发热
2 咳嗽
3 气喘
B、体征
1 紫绀
2 呼吸急促
3 鼻冀扇动，三凹征明显
4 两肺呼吸音开始时粗糙、减低，继而闻及干罗音和固定湿罗音
C 其他表现
患儿有精神不振、食欲减退、烦躁不安、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等表现。可出现呕吐、腹泻、腹胀。重者肠鸣音消失、便血等
D、支气管肺炎并发心力衰竭表现
* 患儿呼吸困难突然加重，烦躁不安，面色苍白或紫绀
* 心率增加，每分钟达160次以上，心音低钝，重者可出现奔马律
* 肺部罗音增多
* 肝脏显著增大或在短时间内迅速增大；病程迁延者可出现面部及下肢水肿和尿少
* 还可有末梢循环衰竭的表现，如四肢发凉、口唇发绀、脉搏微弱细速等
辅助检查
* 白细胞检查 细菌性肺炎时，白细胞总数常增高，(15～20)X109G/L，中性粒细胞增加，并有核左移现象；病毒性肺炎的白细胞大多正常或降低
* 细菌病原学检查
* 病毒病原学检查
* X线检查 两肺中下野可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影；亦可出现一些肺间质的X线片像
诊 断
A 支气管肺炎诊断
* 典型的轻型 患者有发热、咳嗽、气喘等症状，肺部可闻及固定的细湿罗音，即可诊断。根据临床特点，结合辅助检查尽量明确病因诊断
* 重症肺炎 除轻型支气管炎表现外，应注意有无心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、脓胸等并发症
B 由WHO推荐，全国小儿肺炎诊
断协作组制定的诊断标准
* ①轻度肺炎
症状：咳嗽，有气急。
体征：呼吸频率增快，≤ 2月，≥50次/min；>2～12月，≥ 40～50次/min；> 12月，≥ 35次/min；有喘呜
体征两项具有一项即可诊断
* ②重度肺炎
症状：频繁咳嗽，婴儿哺乳减少，>12月饮食减少
体征：呼吸频率增快，≤2月， ≥60次/min；>2～12月，≥50次/min；>l2月，≥40次/min。有胸廓凹陷和鼻扇，口唇或舌部有紫钳
* ③极重度肺炎
症状：拒进饮食、水；有昏迷或反复抽搐
体征：呼吸频率增加，≤2月，≥ 70次/min，>2～12月，≥ 60次/min,>12月， ≥ 50次/min。也可呼吸明显减慢，呼吸不规则或呼吸暂停，重度紫绀
该标准简单易行，不需听诊、透视，适用于基层。近年来的实践证明，此标准是可行的。与常规方法诊断符合率达90%以上
C 鉴别诊断
1 普通支气管肺炎应与支气管炎、支气
管哮喘合并肺部感染、肺结核等鉴别
2 重症肺炎则根据其并发症的不同，分
别与相应疾病鉴别，如并心力衰竭者
与心肌炎等鉴别，并中毒性脑病者需
与中枢神经系统感染等鉴别等等
D 肺炎合并心衰的诊断
1 呼吸急促：婴儿>60次/min，幼儿>
50次/min, 儿童>40次/min
2 心动过速：婴儿>160次/min，幼儿>
140次/min, 儿童>120次/min
3 心脏扩大
4 烦躁、哺乳困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、青紫、呛咳、阵发呼吸
困难(2项以上)
具备以上4项加以下1项或以
上2项加以下2项即可确诊心衰
1 肝脏肿大，婴幼儿在助下大于3cm，儿童大于1cm，进行性肝脏肿大或
伴有触 痛者更有意义
2 肺水肿
3 奔马律
严重心衰可出现周围循环衰
治 疗
A 、抗生素疗法
主要用于细菌性肺炎，混合性感染或疑为病毒性肺炎但一时难以排除细菌感染者。用药原则为选用敏感抗生素，及时足量，联合应用及静脉给药，病毒性肺炎一般不主张使用抗生素
* 病原体未明时选用青霉素或氨苄青霉素，重症加用庆大霉素或卡那霉素，尽量静脉注射或静脉滴注
* 疑为葡萄球茵肺炎，可用先锋或苯甲异唑青霉素，重者可加庆大或卡那霉素等
* 疑为大肠杆菌肺炎时选用氨苄青霉素加庆大或丁胺卡那霉素
* 新生儿肺炎常由B组链球菌或革兰阴性肠杆菌所致 ......
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