CVVH的抗凝技术.ppt
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参见附件(2039KB)。
CVVH 的抗凝技术
北京朝阳医院SICU赵松
抗凝的目的
减少膜接触反应，防止管路中血栓形成，维持滤器功能的完整性和血管通路的有效性
理想的抗凝目标：
? 强有力的局部(体外)效应，不影响全身(体内)凝血功能。
最佳抗凝剂--1.抗栓作用强
2.出血风险小
3.作用最好局限于滤器中
4.便于监测
5.存在有效的拮抗剂
抗凝
? 如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止管路及滤器内凝血
? 抗凝是否充分,直接关系到液体的滤过,溶质的清除效率及滤器的使用寿命.
? 与IHD膜接触时间相比，血液与CRRT接触时间更长。
影响抗凝效果的因素:
1 血管路径:选择穿刺血管路径：穿刺管的物理特性:口径、长度、 软度、侧孔的类型。
2血泵血泵对血液细胞机械性的挤压作用激活了凝血系统
3滤器膜的特性：聚丙稀晴-聚酰胺膜
4静脉壶
5流速与超率量
6患者因素：高凝、低血压、ATIII缺乏、促凝药物
7 置换液输入位置：前置换or后置换
置换液的输入：前稀释，后稀释
前稀释(predilution)：置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点是减少滤器凝血，超滤率大；缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。前稀释适用于以下情况：
.UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血。
.病人红细胞压积大于40%。
.出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。
? 后稀释(postdilution)：置换液在滤器后静脉管路输入。优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需要的CRRT治疗。
? 另一方面，一些患者不需要抗凝。
? 血小板严重减少，肝硬化、DIC低期，以及其他引起血液低凝状态的疾病。
Clotting versus Hemorrhage:
A Balance?
Van de Wetering, JASN, 1996
出血和凝血：一个平衡？
抗凝技术
系统抗凝法：
? 肝素
? 目前我院常用的方法：
? 先用肝素盐水预处理滤器。
肝素12500单位(100mg)/1000ml生理盐水。
目的在于排气和清除消毒剂，让肝素与滤器
膜结合。(肝素不能通过对流清除，因其携带
阴电荷可阻止其通过滤器膜)。
? 以2000ml的肝素液体冲洗滤器, 或做闭路循环约1个小时.
滤器对肝素的吸附可很快达到饱和。
使用肝素的标准方法：
? 在经上述预处理后；
? 经滤器前管路给予5-10单位/公斤体重负荷量(约2-6mg)；
? 然后以3-12单位/公斤/小时的速率持续经滤器前泵入。
监测：
? 要求经体循环血管内抽血(静脉血)；
? 激活凝血时间(ACT)：200-250s；
正常为:150-170s
3. 或测定部分凝血活酶时间(APTT)：50 -70s
正常为：25-35s
低分子肝素
多用于IHD单剂注射。
用于CVVH并不多见。
使用方法： 10-40毫克首剂，10-40毫克/6小时
检测手段：复杂，测Anti-Xa 100-400 u/l 。
优点：出血风险小于肝素。
局部抗凝法：
1.肝素+鱼精蛋白
预冲:方法同肝素全身性抗凝
启始量:5-10/kg
维持量:滤器前 肝素5-10U/kg
滤器后鱼精蛋白 中和.
监测: 滤器后 act 200-250
出血危险下降.
复杂,鱼精蛋白副作用.
局部枸橼酸抗凝
预冲:生理盐水2L
起始量:4%枸橼酸钠150-180ML/h.
维持:血流速率的3%-7%
Act: 200-250Ca离子0.96-1.2mmol/L.
优点:无出血,无血栓性血小板减少,滤器使用寿命长.
缺点:复杂,需检测钙离子浓度,代碱.
其他：前列环素、水蛭素
无抗凝剂盐水冲洗法
预冲:生理盐水2L
滤器前100-250ML/0.5h冲洗滤器.
检测:肉眼观察
优点:无任何抗凝剂副作用
缺点:滤器寿命有限.
CVVHDF：不同抗凝方法
CVVH 的抗凝技术
北京朝阳医院SICU赵松
抗凝的目的
减少膜接触反应，防止管路中血栓形成，维持滤器功能的完整性和血管通路的有效性
理想的抗凝目标：
? 强有力的局部(体外)效应，不影响全身(体内)凝血功能。
最佳抗凝剂--1.抗栓作用强
2.出血风险小
3.作用最好局限于滤器中
4.便于监测
5.存在有效的拮抗剂
抗凝
? 如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止管路及滤器内凝血
? 抗凝是否充分,直接关系到液体的滤过,溶质的清除效率及滤器的使用寿命.
? 与IHD膜接触时间相比，血液与CRRT接触时间更长。
影响抗凝效果的因素:
1 血管路径:选择穿刺血管路径：穿刺管的物理特性:口径、长度、 软度、侧孔的类型。
2血泵血泵对血液细胞机械性的挤压作用激活了凝血系统
3滤器膜的特性：聚丙稀晴-聚酰胺膜
4静脉壶
5流速与超率量
6患者因素：高凝、低血压、ATIII缺乏、促凝药物
7 置换液输入位置：前置换or后置换
置换液的输入：前稀释，后稀释
前稀释(predilution)：置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点是减少滤器凝血，超滤率大；缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。前稀释适用于以下情况：
.UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血。
.病人红细胞压积大于40%。
.出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。
? 后稀释(postdilution)：置换液在滤器后静脉管路输入。优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需要的CRRT治疗。
? 另一方面，一些患者不需要抗凝。
? 血小板严重减少，肝硬化、DIC低期，以及其他引起血液低凝状态的疾病。
Clotting versus Hemorrhage:
A Balance?
Van de Wetering, JASN, 1996
出血和凝血：一个平衡？
抗凝技术
系统抗凝法：
? 肝素
? 目前我院常用的方法：
? 先用肝素盐水预处理滤器。
肝素12500单位(100mg)/1000ml生理盐水。
目的在于排气和清除消毒剂，让肝素与滤器
膜结合。(肝素不能通过对流清除，因其携带
阴电荷可阻止其通过滤器膜)。
? 以2000ml的肝素液体冲洗滤器, 或做闭路循环约1个小时.
滤器对肝素的吸附可很快达到饱和。
使用肝素的标准方法：
? 在经上述预处理后；
? 经滤器前管路给予5-10单位/公斤体重负荷量(约2-6mg)；
? 然后以3-12单位/公斤/小时的速率持续经滤器前泵入。
监测：
? 要求经体循环血管内抽血(静脉血)；
? 激活凝血时间(ACT)：200-250s；
正常为:150-170s
3. 或测定部分凝血活酶时间(APTT)：50 -70s
正常为：25-35s
低分子肝素
多用于IHD单剂注射。
用于CVVH并不多见。
使用方法： 10-40毫克首剂，10-40毫克/6小时
检测手段：复杂，测Anti-Xa 100-400 u/l 。
优点：出血风险小于肝素。
局部抗凝法：
1.肝素+鱼精蛋白
预冲:方法同肝素全身性抗凝
启始量:5-10/kg
维持量:滤器前 肝素5-10U/kg
滤器后鱼精蛋白 中和.
监测: 滤器后 act 200-250
出血危险下降.
复杂,鱼精蛋白副作用.
局部枸橼酸抗凝
预冲:生理盐水2L
起始量:4%枸橼酸钠150-180ML/h.
维持:血流速率的3%-7%
Act: 200-250Ca离子0.96-1.2mmol/L.
优点:无出血,无血栓性血小板减少,滤器使用寿命长.
缺点:复杂,需检测钙离子浓度,代碱.
其他：前列环素、水蛭素
无抗凝剂盐水冲洗法
预冲:生理盐水2L
滤器前100-250ML/0.5h冲洗滤器.
检测:肉眼观察
优点:无任何抗凝剂副作用
缺点:滤器寿命有限.
CVVHDF：不同抗凝方法
附件资料：
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