诊断第二部分 .doc
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参见附件(135KB)。
特发性血小板减少性紫癜诊疗建议(修改草案)
新生儿败血症诊疗方案
小儿消化性溃疡药物治疗(推荐)方案
浅表淋巴结结核的诊断与鉴别诊断
新生儿肺气漏早期诊断及治疗
婴幼儿佝偻病防治方案
毛细支气管炎的诊治和预防进展(综述)
儿童铅中毒的诊断
儿童结核病的诊断与治疗
紫癜性肾炎的诊断与治疗(草案)
特发性血小板减少性紫癜诊疗建议(修改草案)
中华医学会儿科学分会血液学组中华儿科杂志编辑委员会(1998年6月，山东省荣成市)
一、诊 断
1.血小板计数<100x10^9/L。
2.骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。成熟障碍主要表现为幼稚型和(或)成熟型无血小板释放的巨核细胞比例增加，巨核细胞颗粒缺乏，胞浆少。
3.有皮肤出血点、瘀斑和(或)粘膜出血等临床表现。
4.脾脏无肿大。
5.具有以下四项中任何一项：
(1) 肾上腺皮质激素治疗有效；
(2) 脾切除有效；
(3) 血小板相关抗体(PAIg、PAC3)或特异性抗血小板抗体阳性；
(4) 血小板寿命缩短。
6.排除其它可引起血小板减少的疾病，如再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合征(MDS)、其它免疫性疾病以及药物性因素等。
二、分 型
1.急性型：起病急，常有发热，出血一般较重，血小板数常<20x10^9/L，病程≤6个月。
2.慢性型：起病隐匿，出血一般较轻，血小板数常为(30～50)x10^9/L，病程>6个月。
三、治 疗
(一) 急性型
1.一般疗法
(1) 适当限制活动，避免外伤；
(2) 有或疑有感染者，酌情使用抗生素；
(3) 避免应用影响血小板功能的药物，如阿司匹林等。
2.肾上腺皮质激素的应用
(1) 可用于皮肤出血点多、血小板<30x10^9/L的患者。一般采用泼尼松1.5～2 mg/(kg.d)，分次服，视病情逐渐减量，疗程一般不超过4周。或泼尼松4～8 mg/(kg.d)；分次服，连续7天后停药。
(2) 严重出血(如消化道出血，鼻衄)或皮肤散在出血点，但血小板<(10～15)x10^9/L的初始治疗患者采用：地塞米松1.5～2mg/(kg·d)，加入葡萄糖液静脉滴注，连续3～7天[或甲基强的松龙30～50mg/(kg.d)，连续静滴3天]后，改泼尼松口服，待出血减轻，血小板上升后减量，停药。疗程一般不超过4～6周。
糖皮质激素的副作用有高血压、胰岛素依赖糖尿病、柯兴综合征等。用药期间应密切观察。发现以上副作用应及时减量，对症处理。
3.静脉注射免疫球蛋白(IVIG)
(1) 适用指征亦为严重出血(如消化道出血、鼻衄)或皮肤散在出血点，但血小板<(10～15)x10^9/L的初始治疗患者采用。特别适用于将要行外科或拔牙手术和可能有威胁生命的严重出血者。
(2) IVIG 0.4g/(kg·d)，静滴，连用5天(或IVIG 0.8g/(kg·d)，静滴，连用2天，或2 g/(kg.d)静滴1天)，后改泼尼松口服其用法及疗程见本文[三、治疗(一)急性型2.肾上腺皮质激素的应用(1)]。用IVIG时，也可同时静滴皮质激素，其用法及疗程见本文[三、治疗(一)急性型2肾上腺皮质激素的应用(2)]。
4.血小板输注
血小板<10x10^9/L，有严重出血或有危及生命的出血需紧急处理者，可输注浓缩血小板制剂，每次0.2～0.25U/kg，静滴，隔日1次，至出血减轻，血小板达安全水平(>30x10^9/L)。同时给予皮质激素或IVIG，可以提高疗效。
5.红细胞输注
适用于有乏力、气促等贫血.症状明显的急性失血性贫血者。
(二) 慢性型
1.一般疗法： 同急性型。
2.肾上腺皮质激素
为慢性型韵首选药物。用法及用量同急性型。待出血减轻，血小板平稳上升至安全水平(30x10^9/L)后，逐渐减量至能维持出血基本消失的最小剂量。若无效改用其它方案。
3.IVIG： 同急性型治疗，或IVIG2g/kg，静滴，2～3周1次。
4.免疫抑制剂
皮质激素治疗无效或依赖大剂量皮质激素维持者，可选用以下药物，用药期间应注意其毒副作用。
(1)硫唑嘌呤*～3 mg/(kg·d)，分次服，疗效一般出现于开始用药后1个月～数月。主要副作用有骨髓抑制、肝功能损害。
(2)环磷酰胺2～3mg/(kg·d)，分服，或300～600mg/m2，静滴，每周1次。疗效一般出现于开始用药后2～8周，如用药6～8周无效则停药。有效者可持续用药至6～12周。主要副作用有骨髓抑制、脱发、出血性膀胱炎。
(3)长春新碱1.5mg/m2或0.05mg/kg,每周1次1次静滴，连续4～6次。主要副作用有脱发、周围神绎炎、骨髓抑制。
5.其它药物： 可酌情选用
(1) 达那唑(danazo1)15～20 mg/(kg·d)，分次口服，一般2～4个月开始出现疗效。也可联合泼尼松口服。达那唑的主要副作用为肝功能损害，停药后可恢复。
(2) 大剂量维生素C，2～3g/d，加入10%葡萄糖液，静滴7～14天，或2～3 g/d口服，边连续2-3个月。一般无明显副作用。
(3)α-干扰素，3～6万U/kg ，皮下注射，每月3次，连续4周。或10万U/kg皮下注射，每周2次，连续12周，主要副作用有不同程度发热。
6.脾切除
脾切除指征：
(1)经以上正规治疗，仍有危及生命的严重出血或急需外科手术者。
(2)病程>1年，年龄>5岁，且有反复严重出血，药物治无效或依赖大剂量皮质激素维持，骨髓巨核细胞增多者。
(3)病程，3年，血小板持续<30x 10^9/L，有活动性出血，年龄，10岁，药物治疗无效者。
脾切除术前准备：
(1)血小板<10x10^9/L者，预防性输注皮质激素、IVIG、血小板。
(2)血小板<30x 10^9/L者，预防性输注皮质激素、IVIG。
(3)血小板，30x10^9/L者，预防性口服泼尼松。
脾切除术后处理：
(1)术后血小板升至1 000x10^9/L者，应给阿司匹林或潘生丁，防止血栓形成。
(2)应定期给长效青霉素、免疫球蛋白注射，预防感染至5岁以后。5岁以上患者，酌情给予上述治疗。
四、疗效评定标准
1.治 愈：出血消失，血小板数>100x10^9/L，持续2年以上无复发者。
2.显 效：出血消失，连续3次血小板数>50x 10^9/L，或较原水平升高值>30x10^9/L，持续时间达2月以上者。
3.进 步：出血减轻，血小板数有所上升，持续时间不足2月者。
4.无 效：治疗4周末达进步标准者。
转载于：《中华儿科杂志》1999年 第37卷 第1期 中国实用儿科杂志 1999年07期
新生儿败血症诊疗方案(2003年 昆明)
中华医学会儿科学分会新生儿学组中华医学会中华儿科杂志编辑委员会
编者按 自1986年杭州新生儿会制定"新生儿败血症诊断标准初步方案"以来,病原学及耐药性已发生了很大的变化,诊断技术也不断提高,因此有必要对该标准进行重新修订,并对其治疗的规范化提出建议。对新生儿败血症的定义,以往一直是指致病菌进入新生儿血液循环内并生长繁殖而造成全身各系统中毒表现。但第15版及2000年出版的16版Nekson教科书将真菌、病毒及原虫均已列入病原体内,全国高等医药院校5年制、7年制《儿科学》教材均接受这一观念。但狭义的新生儿败血症(neonataksepsis或septicemia)仍是指新生儿细菌性败血症(neonatakbacteriaksepsis),故本诊疗方案只讨论这部分内容。
一、诊断
(一)易感因素1.母亲的病史:母亲妊娠及产时的感染史(如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎等),母亲产道特殊细菌的定植,如B组溶血性链球菌(GBS)、淋球菌等。2.产科因素:胎膜早破,产程延长,羊水混浊或发臭,分娩环境不清洁或接生时消毒不严,产前、产时侵入性检查等。3.胎儿或新生儿因素:多胎,宫内窘迫,早产儿、小于胎龄儿,长期动静脉置管,气管插管,外科手术,对新生儿的不良行为如挑"马牙"、挤乳房、挤痈疖等,新生儿皮肤感染如脓疱病、尿布性皮炎及脐部、肺部感染等也是常见病因。
(二)病原菌我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主,凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)主要见于早产儿,尤其是长期动静脉置管者;金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染;产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰阴性(G-)菌较常见。气管插管机械通气患儿以G-菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、沙雷菌等多见。
(三)临床表现1.全身表现1)体温改变:可有发热或低体温。(2)少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢。(3)黄疸:有时是败血症的惟一表现,严重时可发展为胆红素脑病。(4)休克表现:四肢冰凉,伴花斑,股动脉搏动减弱,毛细血管充盈时间延长,血压降低,严重时可有弥漫性血管内凝血(DIC)。2.各系统表现1)皮肤、粘膜:硬肿症,皮下坏疽,脓疱疮,脐周或其他部位蜂窝织炎,甲床感染,皮肤烧灼伤,瘀斑、瘀点,口腔粘膜有挑割损伤。(2)消化系统:厌食、腹胀、呕吐、腹泻,严重时可出现中毒性肠麻痹或坏死性小肠结肠炎(NEC),后期可出现肝脾肿大。(3)呼吸系统:气促、发绀、呼吸不规则或呼吸暂停。(4)中枢神经系统:易合并化脓性脑膜炎。表现为嗜睡、激惹、惊厥、前囟张力及四肢肌张力增高等。(5)心血管系统:感染性心内膜炎、感染性休克。血液系统:可合并血小板减少、出血倾向。(7)泌尿系统感染。其他:骨关节化脓性炎症、骨髓炎及深部脓肿等。
(四)实验室检查1.细菌学检查1)细菌培养:尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养,疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养,有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应做L型细菌培养。怀疑产前感染者,生后1h内取胃液及外耳道分泌物培养,或涂片革兰染色找多核细胞和胞内细菌。必要时可取清洁尿培养。脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔除的导管头均应送培养。(2)病原菌抗原及DNA检测:用已知抗体测体液中未知的抗原,对GBS和大肠杆菌K1抗原可采用对流免疫电泳,乳胶凝集试验及酶链免疫吸附试验(ELISA)等方法,对已使用抗生素者更有诊断价值;采用16SrRNA基因的聚合酶链反应(PCR)分型、DNA探针等分子生物学技术,以协助早期诊断。2.非特异性检查1)白细胞(WBC)计数:出生12h以后采血结果较为可靠。WBC减少(<5×109/L),或WBC增多(≤3d者WBC>25×109/L;>3d者WBC>20×109/L)。(2)白细胞分类:杆状核细胞/中性粒细胞(immature/totakneutrophiks,I/T)≥0.16。(3)C 反应蛋白(CRP):为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目,炎症发生6～8h后即可升高,≥8μg/mk(末梢血方法)。有条件的单位可作血清前降钙素(PCT)或白细胞介素6(IL 6)测定。(4)血小板≤100×109/L。(5)微量血沉≥15mm/1h。
(五)诊断标准
1.确定诊断:具有临床表现并符合下列任一条1)血培养或无菌体腔内培养出致病菌;(2)如果血培养标本培养出条件致病菌,则必须与另次(份)血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。
2.临床诊断:具有临床表现且具备以下任一条1)非特异性检查≥2条。(2)血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。
二、治疗
(一)抗菌药物应用(表1)
1.一般原则1)临床诊断败血症,在使用抗生素前收集各种标本,不需等待细菌学检查结果,即应及时使用抗生素。(2)根据病原菌可能来源初步判断病原菌种,病原菌未明确前可选择既针对革兰阳性(G+)菌又针对革兰阴性(G-)菌的抗生素,可先用两种抗生素,但应掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱,经验性地选用抗生素。(3)一旦有药敏结果,应作相应调整,尽量选用一种针对性强的抗生素;如临床疗效好,虽药敏结果不敏感,亦可暂不换药。(4)一般采用静脉注射,疗程10～14d。合并GBS及G-菌所致化脓性脑膜炎(简称化脑)者,疗程14～21d。
2.主要针对G+菌的抗生素1)青霉素与青霉素类:如为链球菌属(包括GBS、肺炎链球菌、D组链球菌如粪链球菌等)感染,首选青霉素G。对葡萄球菌属包括金黄色葡萄球菌和CNS,青霉素普遍耐药,宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林(邻氯青霉素)等。(2)第一、二代头孢菌素:头孢唑啉为第一代头孢中较好的品种,主要针对G+菌,对G-菌有部分作用,但不易进入脑脊液;头孢拉定对G+和G-球菌作用好,对G-杆菌作用较弱。第二代中常用头孢呋辛,对G+菌比第一代稍弱,但对G-及β 内酰胺酶稳定性强,故对G-菌更有效。(3)万古霉素:作为二线抗G+菌抗生素,主要针对耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)。
3.主要针对G-菌的抗生素1)第三代头孢菌素:优点是对肠道杆菌最低抑菌浓度低,极易进入脑脊液,常用于G-菌引起的败血症和化脑,但不宜经验性地单用该类抗生素,因为对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱,对肠球菌完全耐药。常用:头孢噻肟、头孢哌酮(不易进入脑脊液)、头孢他啶(常用于绿脓杆菌败血症并发的化脑)、头孢曲松(可作为化脑的首选抗生素,但新生儿黄疸时慎用)。(2)哌拉西林:对G-菌及GBS均敏感,易进入脑脊液。(3)氨苄西林:虽为广谱青霉素,但因对大肠埃希菌耐药率太高,建议对该菌选用其他抗生素。(4)氨基糖苷类:主要针对G-菌,对葡萄球菌灭菌作用亦较好,但进入脑脊液较差。阿米卡星因对新生儿易造成耳毒性、肾毒性,如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用,不作为首选,并注意临床监护。奈替米星的耳肾毒性较小。(5)氨曲南:为单环β 内酰胺类抗生素,对G-菌的作用强,β 内酰胺酶稳定,不良反应少。......（后略) ......
特发性血小板减少性紫癜诊疗建议(修改草案)
新生儿败血症诊疗方案
小儿消化性溃疡药物治疗(推荐)方案
浅表淋巴结结核的诊断与鉴别诊断
新生儿肺气漏早期诊断及治疗
婴幼儿佝偻病防治方案
毛细支气管炎的诊治和预防进展(综述)
儿童铅中毒的诊断
儿童结核病的诊断与治疗
紫癜性肾炎的诊断与治疗(草案)
特发性血小板减少性紫癜诊疗建议(修改草案)
中华医学会儿科学分会血液学组中华儿科杂志编辑委员会(1998年6月，山东省荣成市)
一、诊 断
1.血小板计数<100x10^9/L。
2.骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。成熟障碍主要表现为幼稚型和(或)成熟型无血小板释放的巨核细胞比例增加，巨核细胞颗粒缺乏，胞浆少。
3.有皮肤出血点、瘀斑和(或)粘膜出血等临床表现。
4.脾脏无肿大。
5.具有以下四项中任何一项：
(1) 肾上腺皮质激素治疗有效；
(2) 脾切除有效；
(3) 血小板相关抗体(PAIg、PAC3)或特异性抗血小板抗体阳性；
(4) 血小板寿命缩短。
6.排除其它可引起血小板减少的疾病，如再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合征(MDS)、其它免疫性疾病以及药物性因素等。
二、分 型
1.急性型：起病急，常有发热，出血一般较重，血小板数常<20x10^9/L，病程≤6个月。
2.慢性型：起病隐匿，出血一般较轻，血小板数常为(30～50)x10^9/L，病程>6个月。
三、治 疗
(一) 急性型
1.一般疗法
(1) 适当限制活动，避免外伤；
(2) 有或疑有感染者，酌情使用抗生素；
(3) 避免应用影响血小板功能的药物，如阿司匹林等。
2.肾上腺皮质激素的应用
(1) 可用于皮肤出血点多、血小板<30x10^9/L的患者。一般采用泼尼松1.5～2 mg/(kg.d)，分次服，视病情逐渐减量，疗程一般不超过4周。或泼尼松4～8 mg/(kg.d)；分次服，连续7天后停药。
(2) 严重出血(如消化道出血，鼻衄)或皮肤散在出血点，但血小板<(10～15)x10^9/L的初始治疗患者采用：地塞米松1.5～2mg/(kg·d)，加入葡萄糖液静脉滴注，连续3～7天[或甲基强的松龙30～50mg/(kg.d)，连续静滴3天]后，改泼尼松口服，待出血减轻，血小板上升后减量，停药。疗程一般不超过4～6周。
糖皮质激素的副作用有高血压、胰岛素依赖糖尿病、柯兴综合征等。用药期间应密切观察。发现以上副作用应及时减量，对症处理。
3.静脉注射免疫球蛋白(IVIG)
(1) 适用指征亦为严重出血(如消化道出血、鼻衄)或皮肤散在出血点，但血小板<(10～15)x10^9/L的初始治疗患者采用。特别适用于将要行外科或拔牙手术和可能有威胁生命的严重出血者。
(2) IVIG 0.4g/(kg·d)，静滴，连用5天(或IVIG 0.8g/(kg·d)，静滴，连用2天，或2 g/(kg.d)静滴1天)，后改泼尼松口服其用法及疗程见本文[三、治疗(一)急性型2.肾上腺皮质激素的应用(1)]。用IVIG时，也可同时静滴皮质激素，其用法及疗程见本文[三、治疗(一)急性型2肾上腺皮质激素的应用(2)]。
4.血小板输注
血小板<10x10^9/L，有严重出血或有危及生命的出血需紧急处理者，可输注浓缩血小板制剂，每次0.2～0.25U/kg，静滴，隔日1次，至出血减轻，血小板达安全水平(>30x10^9/L)。同时给予皮质激素或IVIG，可以提高疗效。
5.红细胞输注
适用于有乏力、气促等贫血.症状明显的急性失血性贫血者。
(二) 慢性型
1.一般疗法： 同急性型。
2.肾上腺皮质激素
为慢性型韵首选药物。用法及用量同急性型。待出血减轻，血小板平稳上升至安全水平(30x10^9/L)后，逐渐减量至能维持出血基本消失的最小剂量。若无效改用其它方案。
3.IVIG： 同急性型治疗，或IVIG2g/kg，静滴，2～3周1次。
4.免疫抑制剂
皮质激素治疗无效或依赖大剂量皮质激素维持者，可选用以下药物，用药期间应注意其毒副作用。
(1)硫唑嘌呤*～3 mg/(kg·d)，分次服，疗效一般出现于开始用药后1个月～数月。主要副作用有骨髓抑制、肝功能损害。
(2)环磷酰胺2～3mg/(kg·d)，分服，或300～600mg/m2，静滴，每周1次。疗效一般出现于开始用药后2～8周，如用药6～8周无效则停药。有效者可持续用药至6～12周。主要副作用有骨髓抑制、脱发、出血性膀胱炎。
(3)长春新碱1.5mg/m2或0.05mg/kg,每周1次1次静滴，连续4～6次。主要副作用有脱发、周围神绎炎、骨髓抑制。
5.其它药物： 可酌情选用
(1) 达那唑(danazo1)15～20 mg/(kg·d)，分次口服，一般2～4个月开始出现疗效。也可联合泼尼松口服。达那唑的主要副作用为肝功能损害，停药后可恢复。
(2) 大剂量维生素C，2～3g/d，加入10%葡萄糖液，静滴7～14天，或2～3 g/d口服，边连续2-3个月。一般无明显副作用。
(3)α-干扰素，3～6万U/kg ，皮下注射，每月3次，连续4周。或10万U/kg皮下注射，每周2次，连续12周，主要副作用有不同程度发热。
6.脾切除
脾切除指征：
(1)经以上正规治疗，仍有危及生命的严重出血或急需外科手术者。
(2)病程>1年，年龄>5岁，且有反复严重出血，药物治无效或依赖大剂量皮质激素维持，骨髓巨核细胞增多者。
(3)病程，3年，血小板持续<30x 10^9/L，有活动性出血，年龄，10岁，药物治疗无效者。
脾切除术前准备：
(1)血小板<10x10^9/L者，预防性输注皮质激素、IVIG、血小板。
(2)血小板<30x 10^9/L者，预防性输注皮质激素、IVIG。
(3)血小板，30x10^9/L者，预防性口服泼尼松。
脾切除术后处理：
(1)术后血小板升至1 000x10^9/L者，应给阿司匹林或潘生丁，防止血栓形成。
(2)应定期给长效青霉素、免疫球蛋白注射，预防感染至5岁以后。5岁以上患者，酌情给予上述治疗。
四、疗效评定标准
1.治 愈：出血消失，血小板数>100x10^9/L，持续2年以上无复发者。
2.显 效：出血消失，连续3次血小板数>50x 10^9/L，或较原水平升高值>30x10^9/L，持续时间达2月以上者。
3.进 步：出血减轻，血小板数有所上升，持续时间不足2月者。
4.无 效：治疗4周末达进步标准者。
转载于：《中华儿科杂志》1999年 第37卷 第1期 中国实用儿科杂志 1999年07期
新生儿败血症诊疗方案(2003年 昆明)
中华医学会儿科学分会新生儿学组中华医学会中华儿科杂志编辑委员会
编者按 自1986年杭州新生儿会制定"新生儿败血症诊断标准初步方案"以来,病原学及耐药性已发生了很大的变化,诊断技术也不断提高,因此有必要对该标准进行重新修订,并对其治疗的规范化提出建议。对新生儿败血症的定义,以往一直是指致病菌进入新生儿血液循环内并生长繁殖而造成全身各系统中毒表现。但第15版及2000年出版的16版Nekson教科书将真菌、病毒及原虫均已列入病原体内,全国高等医药院校5年制、7年制《儿科学》教材均接受这一观念。但狭义的新生儿败血症(neonataksepsis或septicemia)仍是指新生儿细菌性败血症(neonatakbacteriaksepsis),故本诊疗方案只讨论这部分内容。
一、诊断
(一)易感因素1.母亲的病史:母亲妊娠及产时的感染史(如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎等),母亲产道特殊细菌的定植,如B组溶血性链球菌(GBS)、淋球菌等。2.产科因素:胎膜早破,产程延长,羊水混浊或发臭,分娩环境不清洁或接生时消毒不严,产前、产时侵入性检查等。3.胎儿或新生儿因素:多胎,宫内窘迫,早产儿、小于胎龄儿,长期动静脉置管,气管插管,外科手术,对新生儿的不良行为如挑"马牙"、挤乳房、挤痈疖等,新生儿皮肤感染如脓疱病、尿布性皮炎及脐部、肺部感染等也是常见病因。
(二)病原菌我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主,凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)主要见于早产儿,尤其是长期动静脉置管者;金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染;产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰阴性(G-)菌较常见。气管插管机械通气患儿以G-菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、沙雷菌等多见。
(三)临床表现1.全身表现1)体温改变:可有发热或低体温。(2)少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢。(3)黄疸:有时是败血症的惟一表现,严重时可发展为胆红素脑病。(4)休克表现:四肢冰凉,伴花斑,股动脉搏动减弱,毛细血管充盈时间延长,血压降低,严重时可有弥漫性血管内凝血(DIC)。2.各系统表现1)皮肤、粘膜:硬肿症,皮下坏疽,脓疱疮,脐周或其他部位蜂窝织炎,甲床感染,皮肤烧灼伤,瘀斑、瘀点,口腔粘膜有挑割损伤。(2)消化系统:厌食、腹胀、呕吐、腹泻,严重时可出现中毒性肠麻痹或坏死性小肠结肠炎(NEC),后期可出现肝脾肿大。(3)呼吸系统:气促、发绀、呼吸不规则或呼吸暂停。(4)中枢神经系统:易合并化脓性脑膜炎。表现为嗜睡、激惹、惊厥、前囟张力及四肢肌张力增高等。(5)心血管系统:感染性心内膜炎、感染性休克。血液系统:可合并血小板减少、出血倾向。(7)泌尿系统感染。其他:骨关节化脓性炎症、骨髓炎及深部脓肿等。
(四)实验室检查1.细菌学检查1)细菌培养:尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养,疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养,有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应做L型细菌培养。怀疑产前感染者,生后1h内取胃液及外耳道分泌物培养,或涂片革兰染色找多核细胞和胞内细菌。必要时可取清洁尿培养。脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔除的导管头均应送培养。(2)病原菌抗原及DNA检测:用已知抗体测体液中未知的抗原,对GBS和大肠杆菌K1抗原可采用对流免疫电泳,乳胶凝集试验及酶链免疫吸附试验(ELISA)等方法,对已使用抗生素者更有诊断价值;采用16SrRNA基因的聚合酶链反应(PCR)分型、DNA探针等分子生物学技术,以协助早期诊断。2.非特异性检查1)白细胞(WBC)计数:出生12h以后采血结果较为可靠。WBC减少(<5×109/L),或WBC增多(≤3d者WBC>25×109/L;>3d者WBC>20×109/L)。(2)白细胞分类:杆状核细胞/中性粒细胞(immature/totakneutrophiks,I/T)≥0.16。(3)C 反应蛋白(CRP):为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目,炎症发生6～8h后即可升高,≥8μg/mk(末梢血方法)。有条件的单位可作血清前降钙素(PCT)或白细胞介素6(IL 6)测定。(4)血小板≤100×109/L。(5)微量血沉≥15mm/1h。
(五)诊断标准
1.确定诊断:具有临床表现并符合下列任一条1)血培养或无菌体腔内培养出致病菌;(2)如果血培养标本培养出条件致病菌,则必须与另次(份)血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。
2.临床诊断:具有临床表现且具备以下任一条1)非特异性检查≥2条。(2)血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。
二、治疗
(一)抗菌药物应用(表1)
1.一般原则1)临床诊断败血症,在使用抗生素前收集各种标本,不需等待细菌学检查结果,即应及时使用抗生素。(2)根据病原菌可能来源初步判断病原菌种,病原菌未明确前可选择既针对革兰阳性(G+)菌又针对革兰阴性(G-)菌的抗生素,可先用两种抗生素,但应掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱,经验性地选用抗生素。(3)一旦有药敏结果,应作相应调整,尽量选用一种针对性强的抗生素;如临床疗效好,虽药敏结果不敏感,亦可暂不换药。(4)一般采用静脉注射,疗程10～14d。合并GBS及G-菌所致化脓性脑膜炎(简称化脑)者,疗程14～21d。
2.主要针对G+菌的抗生素1)青霉素与青霉素类:如为链球菌属(包括GBS、肺炎链球菌、D组链球菌如粪链球菌等)感染,首选青霉素G。对葡萄球菌属包括金黄色葡萄球菌和CNS,青霉素普遍耐药,宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林(邻氯青霉素)等。(2)第一、二代头孢菌素:头孢唑啉为第一代头孢中较好的品种,主要针对G+菌,对G-菌有部分作用,但不易进入脑脊液;头孢拉定对G+和G-球菌作用好,对G-杆菌作用较弱。第二代中常用头孢呋辛,对G+菌比第一代稍弱,但对G-及β 内酰胺酶稳定性强,故对G-菌更有效。(3)万古霉素:作为二线抗G+菌抗生素,主要针对耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)。
3.主要针对G-菌的抗生素1)第三代头孢菌素:优点是对肠道杆菌最低抑菌浓度低,极易进入脑脊液,常用于G-菌引起的败血症和化脑,但不宜经验性地单用该类抗生素,因为对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱,对肠球菌完全耐药。常用:头孢噻肟、头孢哌酮(不易进入脑脊液)、头孢他啶(常用于绿脓杆菌败血症并发的化脑)、头孢曲松(可作为化脑的首选抗生素,但新生儿黄疸时慎用)。(2)哌拉西林:对G-菌及GBS均敏感,易进入脑脊液。(3)氨苄西林:虽为广谱青霉素,但因对大肠埃希菌耐药率太高,建议对该菌选用其他抗生素。(4)氨基糖苷类:主要针对G-菌,对葡萄球菌灭菌作用亦较好,但进入脑脊液较差。阿米卡星因对新生儿易造成耳毒性、肾毒性,如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用,不作为首选,并注意临床监护。奈替米星的耳肾毒性较小。(5)氨曲南:为单环β 内酰胺类抗生素,对G-菌的作用强,β 内酰胺酶稳定,不良反应少。......（后略) ......
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