新生儿缺氧缺血性脑病发病机制及其治疗进展 .doc
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参见附件(32kb)。
新生儿缺氧缺血性脑病发病机制及其治疗进展
新生儿缺氧 ,KN~UE;
新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)是指在围生期缺氧窒息，导致脑的缺氧缺血性损害。HIE不仅严重威胁新生儿生命健康，并且是我国伤残儿童重要病因之一。据统计，我国每年活产婴1 800万～2 000万，窒息发生率为13.6 %，在窒息患儿中，发生不同程度伤残者为15.6 %，每年约有30万残疾儿童出现[1]。重度窒息约有60 %～80 %发生HIE，其病死率和神经系统后遗症约为30 %～40 %[2]。本文就HIE的发病机制和治疗进展进行阐述。 ,ac@& q58p
1 发病机制 , E0M,wI
1.1 缺氧缺血时脑细胞能量代谢衰竭导致脑损伤 'R@fME|M
新生儿脑组织代谢最旺盛，脑的耗氧量占全身耗氧量的50 %。脑在缺氧缺血时，细胞内氧化代谢障碍，此时只能靠葡萄糖无氧酵解产生能量，糖酵解作用增加5～10倍，大量丙酮酸被还原成乳酸，乳酸在脑细胞内堆积，致脑细胞内的酸中毒和脑水肿发展快而且严重。缺氧时，脑细胞的ATP和磷酸肌酸很快减少，使细胞能量来源不足，致细胞膜离子泵功能受损，不能维持细胞内外离子差。K+、HPO4-和Mg2+自细胞内渗出，Na+、Cl-、Ca2+和H2O进入细胞内，脑细胞肿胀，代谢障碍，造成神经元细胞损伤、凋亡和死亡[3]。 /R"b zuW
1.2 缺氧缺血时脑血管自主调节功能障碍导致脑损伤 @/Ud5 %
缺氧缺血可导致脑血管周围的星状细胞水肿和血管内皮水泡样肿胀，使管腔变狭甚至闭塞。脑血流恢复后，血液仍不能流至这些缺血区，造成脑实质不可逆损害。此外，缺氧使脑血管自主调节功能破坏，脑的小动脉失去对灌注压和二氧化碳浓度的反应能力，形成压力被动性脑血流。当血压降低时，脑血流灌注量减少，导致动脉边缘带的缺血性损害，称作分水岭梗死[4]。 (fp/Df>`-
1.3 兴奋性氨基酸的神经毒性导致脑损伤 -$NtXF]6<
谷氨酸是脑细胞中最主要的兴奋性氨基酸(EAA)。当缺氧缺血时，突触前神经元释放大量谷氨酸，而且伴有谷氨酸的回摄取机能受损致再摄取能力降低，使突触间隙内谷氨酸大量堆积，谷氨酸不仅自身可引起神经元的坏死，而且诱导Na+和Ca2+内流，当过度激活突触后的谷氨酸受体时，造成细胞肿胀、凋亡甚至坏死[5]。 gL0j!#d
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1.4 自由基导致脑损伤 nHL>2~pn"
神经组织的细胞膜是以双分子层的多价不饱和脂肪酸为骨架，多价不饱和双键易受到自由基的攻击，引起脂质过氧化损害，生成有毒的脂质自由基(LOO-)和脂质过氧化物。脑缺氧缺血达到一定程度的时限时，恢复血供反而加重病情。这意味着脑损伤不仅发生于缺氧缺血当时，而且在恢复供氧及侧支循环重建后，使脑损伤症状加重，这种现象称为再灌注损伤，是由于氧自由基大量产生的结果[6]。再灌注致脑损伤过程中，一般认为不完全性缺血脑损伤较完全性缺血更严重。脑缺血灌注损伤的程度与再灌注前脑缺血时间有关，脑缺血30 min后再灌注大部分是可逆的；若缺血60 min后再灌注，则可加重损伤，甚至向不可逆的方向发展。再灌注后2～3 h为最严重时期，以后则下降[7]。Vannucci等[8]指出，由于缺氧缺血时自由基大量产生，可导致脑组织生物膜裂解，血脑屏障破坏和脑水肿加重而加重脑损伤。一氧化氮(NO)是目前人们非常关注的一种简单的且不稳定的自由基，是一种无色微溶于水的气体，易被氧化破坏，形成硝酸盐和亚硝酸盐，具有强大的毒性。NO还有介导谷氨酸的毒性作用[9]。 d:{~DSUL %
2 诊断标准 yIw9C>>
2004年11月修订的HIE诊断标准[10]，包括：①有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心<100/min，持续5 min以上)和(或)羊水Ⅲ度污染；或在分娩过程中有明显窒息史；②出生时有重度窒息，指Apgar评分1 min≤3分，并延续至5 min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7。③出生后不久出现神经系统症状，并持续24 h以上；④排除电解质紊乱，颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染，遗传代谢性疾病和其它先天性疾病所引起的脑损伤。同时具备以上4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可称为拟诊病例。本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断。 kvz=N;
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3 治疗进展 6| 'u
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3.1 传统治疗 S,PoC.]v
第一：要早治，最好起始于生后24 h内，最迟不超过48 h。第二：要有全局观念，全面维护机体内环镜稳定和各器官功能正常。HIE基本疗法可概括为"三维持"，"三对症"[11]。 uu#wH bxe
三维持：①维持良好的通气、换气功能，使血气和pH值保持在正常范围。方法是保持呼吸道通畅、吸痰，重症患儿气管插管后使用新生儿复苏气囊辅助呼吸；酌情使用氧疗；酌情应用5 %碳酸氢钠纠正酸中毒。②维持循环系统正常功能，维持各脏器血流灌注，使心率及血压保持在正常范围。出现循环衰竭可用多巴胺5～10 μg/(kg·min)持续静滴。③维持血糖水平在正常高值，保持足够热量，维持电解质平衡，及时测定血糖、血钠、血钾及血钙，维持内环境稳定。 $}lzj4!5:
三对症：①抗惊厥治疗：应排除代谢紊乱所致的惊厥。药物首选苯巴比妥钠，负荷量15～20 mg/kg，3～4 min静注，12 h后给维持量5 mg/(kg·d)静滴，2次/d,共3～5 d。也可用10 %水合氯醛0.5 mL/kg，稀释后保留灌肠。②降颅压：20 %甘露醇可增加血容量而使颅内含水量一过性增加，因此主张用小剂量0.25～0.5 g/kg，每6～12 h 1次，3～5 d后停用。必要时可加速尿0.5～1 mg/kg。③消除脑干症状：当重度HIE临床出现深昏迷，呼吸节律异常，瞳孔改变，可应用纳络酮，剂量0.05～0.1 mg/kg加入10 %葡萄糖液静滴，1～2次/d，共3～5 d。 2KKb&z! i_
3.2 药物新进展 IY-F6bXV
3.2.1 脑细胞代谢激活剂 @'-TrFJ
此类药物对脑功能恢复有一定辅助作用 ......
新生儿缺氧缺血性脑病发病机制及其治疗进展
新生儿缺氧 ,KN~UE;
新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)是指在围生期缺氧窒息，导致脑的缺氧缺血性损害。HIE不仅严重威胁新生儿生命健康，并且是我国伤残儿童重要病因之一。据统计，我国每年活产婴1 800万～2 000万，窒息发生率为13.6 %，在窒息患儿中，发生不同程度伤残者为15.6 %，每年约有30万残疾儿童出现[1]。重度窒息约有60 %～80 %发生HIE，其病死率和神经系统后遗症约为30 %～40 %[2]。本文就HIE的发病机制和治疗进展进行阐述。 ,ac@& q58p
1 发病机制 , E0M,wI
1.1 缺氧缺血时脑细胞能量代谢衰竭导致脑损伤 'R@fME|M
新生儿脑组织代谢最旺盛，脑的耗氧量占全身耗氧量的50 %。脑在缺氧缺血时，细胞内氧化代谢障碍，此时只能靠葡萄糖无氧酵解产生能量，糖酵解作用增加5～10倍，大量丙酮酸被还原成乳酸，乳酸在脑细胞内堆积，致脑细胞内的酸中毒和脑水肿发展快而且严重。缺氧时，脑细胞的ATP和磷酸肌酸很快减少，使细胞能量来源不足，致细胞膜离子泵功能受损，不能维持细胞内外离子差。K+、HPO4-和Mg2+自细胞内渗出，Na+、Cl-、Ca2+和H2O进入细胞内，脑细胞肿胀，代谢障碍，造成神经元细胞损伤、凋亡和死亡[3]。 /R"b zuW
1.2 缺氧缺血时脑血管自主调节功能障碍导致脑损伤 @/Ud5 %
缺氧缺血可导致脑血管周围的星状细胞水肿和血管内皮水泡样肿胀，使管腔变狭甚至闭塞。脑血流恢复后，血液仍不能流至这些缺血区，造成脑实质不可逆损害。此外，缺氧使脑血管自主调节功能破坏，脑的小动脉失去对灌注压和二氧化碳浓度的反应能力，形成压力被动性脑血流。当血压降低时，脑血流灌注量减少，导致动脉边缘带的缺血性损害，称作分水岭梗死[4]。 (fp/Df>`-
1.3 兴奋性氨基酸的神经毒性导致脑损伤 -$NtXF]6<
谷氨酸是脑细胞中最主要的兴奋性氨基酸(EAA)。当缺氧缺血时，突触前神经元释放大量谷氨酸，而且伴有谷氨酸的回摄取机能受损致再摄取能力降低，使突触间隙内谷氨酸大量堆积，谷氨酸不仅自身可引起神经元的坏死，而且诱导Na+和Ca2+内流，当过度激活突触后的谷氨酸受体时，造成细胞肿胀、凋亡甚至坏死[5]。 gL0j!#d
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1.4 自由基导致脑损伤 nHL>2~pn"
神经组织的细胞膜是以双分子层的多价不饱和脂肪酸为骨架，多价不饱和双键易受到自由基的攻击，引起脂质过氧化损害，生成有毒的脂质自由基(LOO-)和脂质过氧化物。脑缺氧缺血达到一定程度的时限时，恢复血供反而加重病情。这意味着脑损伤不仅发生于缺氧缺血当时，而且在恢复供氧及侧支循环重建后，使脑损伤症状加重，这种现象称为再灌注损伤，是由于氧自由基大量产生的结果[6]。再灌注致脑损伤过程中，一般认为不完全性缺血脑损伤较完全性缺血更严重。脑缺血灌注损伤的程度与再灌注前脑缺血时间有关，脑缺血30 min后再灌注大部分是可逆的；若缺血60 min后再灌注，则可加重损伤，甚至向不可逆的方向发展。再灌注后2～3 h为最严重时期，以后则下降[7]。Vannucci等[8]指出，由于缺氧缺血时自由基大量产生，可导致脑组织生物膜裂解，血脑屏障破坏和脑水肿加重而加重脑损伤。一氧化氮(NO)是目前人们非常关注的一种简单的且不稳定的自由基，是一种无色微溶于水的气体，易被氧化破坏，形成硝酸盐和亚硝酸盐，具有强大的毒性。NO还有介导谷氨酸的毒性作用[9]。 d:{~DSUL %
2 诊断标准 yIw9C>>
2004年11月修订的HIE诊断标准[10]，包括：①有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心<100/min，持续5 min以上)和(或)羊水Ⅲ度污染；或在分娩过程中有明显窒息史；②出生时有重度窒息，指Apgar评分1 min≤3分，并延续至5 min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7。③出生后不久出现神经系统症状，并持续24 h以上；④排除电解质紊乱，颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染，遗传代谢性疾病和其它先天性疾病所引起的脑损伤。同时具备以上4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可称为拟诊病例。本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断。 kvz=N;
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3.1 传统治疗 S,PoC.]v
第一：要早治，最好起始于生后24 h内，最迟不超过48 h。第二：要有全局观念，全面维护机体内环镜稳定和各器官功能正常。HIE基本疗法可概括为"三维持"，"三对症"[11]。 uu#wH bxe
三维持：①维持良好的通气、换气功能，使血气和pH值保持在正常范围。方法是保持呼吸道通畅、吸痰，重症患儿气管插管后使用新生儿复苏气囊辅助呼吸；酌情使用氧疗；酌情应用5 %碳酸氢钠纠正酸中毒。②维持循环系统正常功能，维持各脏器血流灌注，使心率及血压保持在正常范围。出现循环衰竭可用多巴胺5～10 μg/(kg·min)持续静滴。③维持血糖水平在正常高值，保持足够热量，维持电解质平衡，及时测定血糖、血钠、血钾及血钙，维持内环境稳定。 $}lzj4!5:
三对症：①抗惊厥治疗：应排除代谢紊乱所致的惊厥。药物首选苯巴比妥钠，负荷量15～20 mg/kg，3～4 min静注，12 h后给维持量5 mg/(kg·d)静滴，2次/d,共3～5 d。也可用10 %水合氯醛0.5 mL/kg，稀释后保留灌肠。②降颅压：20 %甘露醇可增加血容量而使颅内含水量一过性增加，因此主张用小剂量0.25～0.5 g/kg，每6～12 h 1次，3～5 d后停用。必要时可加速尿0.5～1 mg/kg。③消除脑干症状：当重度HIE临床出现深昏迷，呼吸节律异常，瞳孔改变，可应用纳络酮，剂量0.05～0.1 mg/kg加入10 %葡萄糖液静滴，1～2次/d，共3～5 d。 2KKb&z! i_
3.2 药物新进展 IY-F6bXV
3.2.1 脑细胞代谢激活剂 @'-TrFJ
此类药物对脑功能恢复有一定辅助作用 ......
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