抑郁症在综合医院门诊的临床处理策略.ppt
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参见附件(325kb)。
抑郁症在综合医院门诊
的临床处理策略
主要内容
? 抑郁症的临床特征
? 抑郁症在各类门诊中的分布
? 门诊常见抑郁症的主要临床特点
? 抑郁症在门诊治疗中需要考虑的因素
? 门诊中抑郁症的处理策略
* 处方原则
* 提高治疗依从性的策略
* 告诫家属：危机的识别与处理
一、抑郁症临床特征
抑郁症的临床特征
? "三低"症状：
? 情绪低落
? 思维迟缓
? 意志减退
? "六无"症状：
? 无趣
? 无助
? 无望
? 无用
? 无力
? 无价值
抑郁症的临床特征
按症状分类
* 轻度: 心境恶劣
亚临床抑郁症(阈下抑郁症)
混合性焦虑抑郁障碍
* 中度：抑郁症
多种抑郁发作状态
* 重度：精神病性抑郁
抑郁性木僵
危机状态(包括急性应激反应)
二、抑郁症
在各类门诊的分布
抑郁症在
各级医疗机构中的分布
? 在各级医疗机构中均很常见。
? 平均约占10%
? 大多数患者在综合性医院就诊，? 只有不到10%的患者到精神病专科医院就诊。
? 多数患者的临床仅表现为轻度抑郁。
? 抑郁症中60%是轻度;30%是中度;10%是重度。
? 是普通内科门诊中最常见的一种精神障碍
约占内科门诊总数的30%
临床各科中均不少见
其中以心血管,神内科,消化,呼吸,内分泌更多见.
卒中后抑郁(PSD)
?在急性卒中后，PSD发生率：50%
?卒中后的门诊病人患病率：?30%
?卒中后1年，有56%的男性和30%的女性发生
抑郁
PSD的危险因素
?左前脑损害(尤其是尾状核)
?失语
?独居
?重性抑郁发作史
?精神障碍史和/或脑血管障碍史
?心境障碍的家族史
帕金森病中抑郁障碍的危险因素
?女性
?过去的抑郁障碍病史
?运动迟缓
?步态不稳(而不是以震颤为主的综合征)
?帕金森病的发病年龄较早
癫痫和抑郁障碍
?高达20%的颞叶癫痫病人患有中度或重度 的抑郁障碍
* 62%的难治性、复杂部分性抽搐病人有抑郁障碍史
多发性硬化(MS)和抑郁障碍
?对抑郁障碍有特别的易感性(比一般人口多13倍)
?在患情感障碍的MS病人中，抑郁障碍最常见(18%至27%)
? MS早期可能表现为抑郁症
? 疾病预后不良,精神负担巨大,易致抑郁.
抑郁障碍的临床分布
Goldberg和Huxley(1980)
三、门诊常见抑郁症的主要临床特点
门诊常见抑郁症
的主要临床特点 ①
? 轻中度抑郁状态较多。
? 心境恶劣
? 亚临床抑郁症(阈下抑郁症)
? 混合性焦虑抑郁障碍
? 治疗未彻底缓解的抑郁症
? 脑、躯体疾病伴发的抑郁
? 药源性抑郁状态
? 其它：各种抑郁症的不同治疗阶段
门诊常见抑郁症
的主要临床特点 ②
? 躯体生理功能障碍相当常见。
? 睡眠障碍-98%
? 持续疲劳―83%
? 慢性疼痛―42%
? 众多的心血管症状
? 胃肠道功能失调
? 神经系统功能紊乱
? 内分泌障碍
门诊常见抑郁症
的主要临床特点 ③
常见的躯体主诉(续)
胸闷-58.1%
心慌-54.8%
肢体乏力- 45.4%
头昏-38.7%
尿频-38.7%
头痛-35.5%
胸痛-32.3%
(国内)
门诊常见抑郁症
的主要临床特点 ④
故在貌似躯体疾病就诊者中
虽有严重症状
无阳性体征
无实验室阳性发现
无器质性损害证据
与神经解剖部位不相平行
无法用病生机制解释
应考虑抑郁症等心理障碍的可能.
门诊常见抑郁症
的主要临床特点 ⑤
3.治疗不易规范，依从性相对较差。
抗抑郁药治疗不规范：服药随意、疗程短.
症状多迁延.
治疗剂量容易偏低.
多药并用多.
多科用药问题突出.
药物代谢途径研究的现状
? 大约20%已上市药物的代谢途径所涉及的P450酶已有较为充分的研究
? 主要集中于新上市的药物，尤其是抗抑郁药物
SSRI抑制P450酶的比较
案例：药物代谢相互作用
? 门诊患者，36岁，男性，既往多次抑郁发作TCA和SSRI疗效欠佳，本次发作采用阿米替林150mg/d合用氟西汀40mg/d。几周后患者意外死亡，解剖发现体内阿米替林浓度达到中毒水平
? 患者是过量自杀吗？
案例分析
? 如果患者过量服药，胃液中阿米替林与去甲替林比值最高，血液中次之，深层组织最低
? 该患者三种组织标本中比值一样，表明不是死于自杀
? 氟西汀抑制细胞色素P450酶，可能导致阿米替林体内蓄积，使150mg变成了900mg日剂量，从而过量中毒致死
阿米替林的体内代谢
阿米替林 去甲替林
CYP2C19
CYP1A2
CYP3A4
CYP2D6 CYP2D6 CYP2D6
CYP2C9
CYP2C8
10-羟阿米替林 10-羟去甲替林
与CYP2D6有关的个案
? 氟西汀、帕罗西汀及西咪替丁抑制CYP2D6 ......
抑郁症在综合医院门诊
的临床处理策略
主要内容
? 抑郁症的临床特征
? 抑郁症在各类门诊中的分布
? 门诊常见抑郁症的主要临床特点
? 抑郁症在门诊治疗中需要考虑的因素
? 门诊中抑郁症的处理策略
* 处方原则
* 提高治疗依从性的策略
* 告诫家属：危机的识别与处理
一、抑郁症临床特征
抑郁症的临床特征
? "三低"症状：
? 情绪低落
? 思维迟缓
? 意志减退
? "六无"症状：
? 无趣
? 无助
? 无望
? 无用
? 无力
? 无价值
抑郁症的临床特征
按症状分类
* 轻度: 心境恶劣
亚临床抑郁症(阈下抑郁症)
混合性焦虑抑郁障碍
* 中度：抑郁症
多种抑郁发作状态
* 重度：精神病性抑郁
抑郁性木僵
危机状态(包括急性应激反应)
二、抑郁症
在各类门诊的分布
抑郁症在
各级医疗机构中的分布
? 在各级医疗机构中均很常见。
? 平均约占10%
? 大多数患者在综合性医院就诊，? 只有不到10%的患者到精神病专科医院就诊。
? 多数患者的临床仅表现为轻度抑郁。
? 抑郁症中60%是轻度;30%是中度;10%是重度。
? 是普通内科门诊中最常见的一种精神障碍
约占内科门诊总数的30%
临床各科中均不少见
其中以心血管,神内科,消化,呼吸,内分泌更多见.
卒中后抑郁(PSD)
?在急性卒中后，PSD发生率：50%
?卒中后的门诊病人患病率：?30%
?卒中后1年，有56%的男性和30%的女性发生
抑郁
PSD的危险因素
?左前脑损害(尤其是尾状核)
?失语
?独居
?重性抑郁发作史
?精神障碍史和/或脑血管障碍史
?心境障碍的家族史
帕金森病中抑郁障碍的危险因素
?女性
?过去的抑郁障碍病史
?运动迟缓
?步态不稳(而不是以震颤为主的综合征)
?帕金森病的发病年龄较早
癫痫和抑郁障碍
?高达20%的颞叶癫痫病人患有中度或重度 的抑郁障碍
* 62%的难治性、复杂部分性抽搐病人有抑郁障碍史
多发性硬化(MS)和抑郁障碍
?对抑郁障碍有特别的易感性(比一般人口多13倍)
?在患情感障碍的MS病人中，抑郁障碍最常见(18%至27%)
? MS早期可能表现为抑郁症
? 疾病预后不良,精神负担巨大,易致抑郁.
抑郁障碍的临床分布
Goldberg和Huxley(1980)
三、门诊常见抑郁症的主要临床特点
门诊常见抑郁症
的主要临床特点 ①
? 轻中度抑郁状态较多。
? 心境恶劣
? 亚临床抑郁症(阈下抑郁症)
? 混合性焦虑抑郁障碍
? 治疗未彻底缓解的抑郁症
? 脑、躯体疾病伴发的抑郁
? 药源性抑郁状态
? 其它：各种抑郁症的不同治疗阶段
门诊常见抑郁症
的主要临床特点 ②
? 躯体生理功能障碍相当常见。
? 睡眠障碍-98%
? 持续疲劳―83%
? 慢性疼痛―42%
? 众多的心血管症状
? 胃肠道功能失调
? 神经系统功能紊乱
? 内分泌障碍
门诊常见抑郁症
的主要临床特点 ③
常见的躯体主诉(续)
胸闷-58.1%
心慌-54.8%
肢体乏力- 45.4%
头昏-38.7%
尿频-38.7%
头痛-35.5%
胸痛-32.3%
(国内)
门诊常见抑郁症
的主要临床特点 ④
故在貌似躯体疾病就诊者中
虽有严重症状
无阳性体征
无实验室阳性发现
无器质性损害证据
与神经解剖部位不相平行
无法用病生机制解释
应考虑抑郁症等心理障碍的可能.
门诊常见抑郁症
的主要临床特点 ⑤
3.治疗不易规范，依从性相对较差。
抗抑郁药治疗不规范：服药随意、疗程短.
症状多迁延.
治疗剂量容易偏低.
多药并用多.
多科用药问题突出.
药物代谢途径研究的现状
? 大约20%已上市药物的代谢途径所涉及的P450酶已有较为充分的研究
? 主要集中于新上市的药物，尤其是抗抑郁药物
SSRI抑制P450酶的比较
案例：药物代谢相互作用
? 门诊患者，36岁，男性，既往多次抑郁发作TCA和SSRI疗效欠佳，本次发作采用阿米替林150mg/d合用氟西汀40mg/d。几周后患者意外死亡，解剖发现体内阿米替林浓度达到中毒水平
? 患者是过量自杀吗？
案例分析
? 如果患者过量服药，胃液中阿米替林与去甲替林比值最高，血液中次之，深层组织最低
? 该患者三种组织标本中比值一样，表明不是死于自杀
? 氟西汀抑制细胞色素P450酶，可能导致阿米替林体内蓄积，使150mg变成了900mg日剂量，从而过量中毒致死
阿米替林的体内代谢
阿米替林 去甲替林
CYP2C19
CYP1A2
CYP3A4
CYP2D6 CYP2D6 CYP2D6
CYP2C9
CYP2C8
10-羟阿米替林 10-羟去甲替林
与CYP2D6有关的个案
? 氟西汀、帕罗西汀及西咪替丁抑制CYP2D6 ......
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