肺栓塞的诊治及监护.ppt
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参见附件(3643KB)。
肺栓塞的诊治及监护
首都医科大学附属北京朝阳医院
北京呼吸疾病研究所
杨媛华
相关概念
* 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)
? 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。
* 肺血栓栓塞症
(pumonary thromboembolism，PTE)
? 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
* 深静脉血栓形成
(deep venous thrombosis，DVT)
流行病学特点
? 多发性-发病率高
? 少诊断-漏诊与误诊率高
? 多学科性-病人分布的多学科性
-诊断治疗的多学科性
? 死亡率高
肺栓塞的发病率高-朝阳医院示例
死亡率情况
? 11%的急性PTE病人在1h内死亡
? 在40 000死亡者中多数为得不到正确诊断和治疗而死
? 猝死病例中，有2-15%的PTE
? 暴发性PTE患者有41%会发生心跳骤停其中65-95%会最终死亡
静脉血栓形成的危险因素
* 静脉血栓形成三要素-Virchow 三要素
? 血液淤滞
? 血液高凝
? 血管壁损伤
肺栓塞的发病过程
肺栓塞的病理生理学变化
* 肺循环血流动力学改变
? 机械性堵塞、神经体液因素等导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高，心功能障碍，心排血量下降，血压下降，甚至休克。
* 呼吸功能改变
? 肺通气/血流比例失常
? 肺通气量降低
? 肺萎陷-- 导致缺氧和二氧化碳排出障碍
肺栓塞临床分型
* 大面积PTE：临床表现休克或低血压
? 标准：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。
* 非大面积PTE
? 次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱
临床表现
* 症状
? 呼吸困难--劳力性呼吸困难
? 胸痛
* 胸膜炎性胸痛
* 心绞痛样胸痛
? 晕厥
? 休克--心外梗阻性休克，静脉压监测的重要性
? 烦躁不安、惊恐
? 其他
临床表现
* 体征--呼吸/肺部体征
? 呼吸频率增加
? 紫绀
? 细湿罗音， 哮鸣音
?胸膜炎 / 胸水的体征
胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间
血性胸水时提示肺梗塞
?肺野血管杂音
?肺实变 / 肺不张征
临床表现
* 体征--心血管体征
?心动过速
?右心扩大征
?肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂
?收缩期喷射性杂音
?三尖瓣返流性杂音
?右心室奔马律
?颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿
临床表现
* 体征--下肢静脉
? 下肢深静脉血栓形成(DVT)是肺栓塞的标志(marker)
? 腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。
? 水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。
? 约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。
动脉血气分析特点
* 低氧血症
PaO2 <50mmHg占13%
50～59mmHg19%
60～80mmHg55%
>80mmHg13%
* 低碳酸血症
* 肺泡动脉氧分压差[P(A-a)O2]增大
心电图
* SⅠQⅢTⅢ征
* V1-2 T波改变和ST段异常
* 肺型P波
* 完全或不完全性右束支传导阻滞
* 动态观察心电图的变化
* 非特异性改变，需与病情相结合进行分析
胸部X线平片
? 肺血管纹理变细、稀疏或消失
? 肺野局部浸润影
? 以胸膜为基底的实变影 (Hampton's 隆起)
? 患侧膈肌抬高
? 胸腔积液
? 右下肺动脉干增宽或伴截断征
? 肺动脉段膨隆
? 右心室增大
超声心动图
* 排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。
* 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值
* 观察肺栓塞的间接征象
? 右心室壁局部运动幅度降低
? 右心室和(或)右心房扩大
? 室间隔左移和运动异常，左心室变小
? 近端肺动脉扩张
? 三尖瓣反流速度增快
? 估测肺动脉收缩压增高
? 下腔静脉扩张
血浆D-二聚体
* 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物
* 检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L
* 敏感性92%-100%，特异性40%-43%；心梗、肺炎、心衰、肿瘤、手术患者等均可升高，仅可作为筛查诊断。
* 溶栓治疗过程中，DD升高-疗效判断指标
* 陈旧血栓，DD不升高-新旧血栓判断
肺通气灌注扫描
* 无创、安全、有价值
* 包括肺灌注(Q)和肺通气(V)显像
* 肺栓塞肺灌注显像的典型所见呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段分布者诊断价值受限。
螺旋CT
* 敏感性70-100%，特异性76-100%
* 不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等
* 直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④"轨道征"即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀(纵隔窗)。
* 间接征象：①"马赛克"征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全
磁共振成像
* 敏感性为75-100%，特异性为95-100%
* 对亚肺段栓塞的诊断受限
* 常见的肺栓塞征象类似肺动脉造影
肺动脉造影
* 敏感性98%，特异性95-98%
* 主要征象
? 血管内不规则充盈缺损
? 血管完全阻塞
? 外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象
? 肺动脉分支充盈或排空延迟
* 间接征象
? 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟
DVT的影像学诊断方法
* 下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%
* 肢体阻抗容积图(IPG)：北美普遍应用，国内较少使用
* 下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。
* MRI CTV
* 核素静脉造影
急性肺栓塞的治疗
* 一般处理
? 严密监测脉搏、呼吸、心率、血压
? 绝对卧床
? 镇静
? 对症处理
* 呼吸循环支持
? 吸氧
? 扩容问题
? 正性肌力药物的应用
溶栓治疗
* 优点：
(1)溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善；
(2)清除静脉血栓，减少复发；
(3)可防止肺动脉高压的发生；
(4)减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。
* 适应证：大面积及次大面积PTE
溶栓治疗
* 溶栓时间窗：14天之内，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。
* 溶栓并发症：出血
* 溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血
* 药物：尿激酶(UK) 链激酶(SK)rtPA
溶栓治疗
* 溶栓方案：
? UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg/h静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时
? SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24h
? Rt-PA：50-100mg静滴2h
* 监测：2-4h监测PT或APTT，<2倍正常值时，使用肝素。
抗凝治疗
* 目的：防止血栓再形成和复发
* 药物：普通肝素，低分子肝素，华法林
* 治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用
* 禁忌症
? 活动性出血
? 凝血功能障碍
? 血小板减少
? 未控制的严重高血压
抗凝治疗
* 普通肝素的应用方法
? 负荷量：2000-5000 IU或80 IU/kg静注
? 维持量：18 IU/kg/h
? 肝素的配置方法：0.9%NS 49.2ml+肝素0.8ml(相当于100 IU/ml)
? 剂量调整：根据APTT进行
? 目标：APTT达到并维持1.5-2.5倍正常值
? 副作用：血小板减少症，注意复查血小板
抗凝治疗
* 低分子肝素应用方法
* 按照公斤体重给药
各种低分子肝素推荐使用方法
商品名 剂量使用方法 最短治疗时间
速避凝<50kg, 0.4ml 皮下 Q12h 5天
50-59kg, 0.5ml
60-69kg, 0.6ml
70-79kg, 0.7ml
80-89kg, 0.8ml
>90kg, 0.9ml
克赛1mg/kg Q12h 10天
法安明100 IU/kg Q12h5天
抗凝治疗
* 口服抗凝剂--华法林
? 使用时机：肝素应用后第1-3天内开始口服
? 初始剂量：3-5mg/d
? 治疗目标：INR达2.0-3.0
? 监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测2-3次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。
? 抗凝时间：3-6个月
? 副作用：出血
介入治疗
* 导管吸栓碎栓术
(1)抽吸式取栓导管；
(2)手动搅拌式碎栓导管；
(3)机械旋转式碎栓导管；
(4)肺动脉内激光碎栓术(尚未应用于临床)
指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓
塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。
肺栓塞患者的监护
* 生命体征的监测
* 心理护理
? 消除病人的恐惧心理：急性肺栓塞患者一般发病急、病情变化快，患者易出现惊慌、恐惧等心理变化。要根据患者的情况做好心理护理，解除思想负担，使其能很好地配合治疗和护理。
? 配合治疗的必要性及重要性：讲解肺栓塞的基本常识；做各种检查的目的和必要性。
肺栓塞患者的监护
* 溶栓患者的护理
? 溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，治疗期间避免皮内、皮下、肌肉注射及动、静脉穿刺，以防出血。
- 皮肤穿刺部位的选择
- 穿刺方法及注意事项
- 严格执行无菌操作技术，避免发生静脉炎
- 穿刺部位的护理
肺栓塞患者的监护
* 溶栓术后护理
? 出血的观察
* 脑出血：观察神志、瞳孔的变化、保持大便通畅
* 消化道出血：胃肠道反应，呕吐物及大便颜色
* 腹膜后出血：腹痛、腹胀、贫血
* 泌尿系出血: 尿的颜色
* 呼吸道出血：痰的颜色
* 皮肤出血：穿刺点有无渗血、血肿
肺栓塞患者的监护
低分子肝素的注射方法与常规皮下注射方法的区别
分类 常规皮下注射法 低分子肝素皮下注射法
注射部位 上臂三角肌附着处或大腹壁前外侧
腿外侧缘及腹壁前外侧
进针角度30～40度 垂直进针
注射时间无特殊要求 10～15秒
针管排气 需排出针管内气体不需排出针管内气体
注射方法 不需捏起皮肤呈皱折需捏起皮肤呈皱折直到
注射完成
拔针后按压 可按压片刻不可用力按压
肺栓塞患者的监护
出院病人指导
* 饮食指导
? 勿食用硬质食物，鱼类
? 尽量保持饮食平衡，少食用富含Vit K的食物
? 戒烟、戒酒
* 服药指导
? 按时服药、勿遗忘
? 定期复查、调药量
? 服药期间如需用其他药物，要到医院咨询医生......（后略) ......
肺栓塞的诊治及监护
首都医科大学附属北京朝阳医院
北京呼吸疾病研究所
杨媛华
相关概念
* 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)
? 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。
* 肺血栓栓塞症
(pumonary thromboembolism，PTE)
? 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
* 深静脉血栓形成
(deep venous thrombosis，DVT)
流行病学特点
? 多发性-发病率高
? 少诊断-漏诊与误诊率高
? 多学科性-病人分布的多学科性
-诊断治疗的多学科性
? 死亡率高
肺栓塞的发病率高-朝阳医院示例
死亡率情况
? 11%的急性PTE病人在1h内死亡
? 在40 000死亡者中多数为得不到正确诊断和治疗而死
? 猝死病例中，有2-15%的PTE
? 暴发性PTE患者有41%会发生心跳骤停其中65-95%会最终死亡
静脉血栓形成的危险因素
* 静脉血栓形成三要素-Virchow 三要素
? 血液淤滞
? 血液高凝
? 血管壁损伤
肺栓塞的发病过程
肺栓塞的病理生理学变化
* 肺循环血流动力学改变
? 机械性堵塞、神经体液因素等导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高，心功能障碍，心排血量下降，血压下降，甚至休克。
* 呼吸功能改变
? 肺通气/血流比例失常
? 肺通气量降低
? 肺萎陷-- 导致缺氧和二氧化碳排出障碍
肺栓塞临床分型
* 大面积PTE：临床表现休克或低血压
? 标准：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。
* 非大面积PTE
? 次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱
临床表现
* 症状
? 呼吸困难--劳力性呼吸困难
? 胸痛
* 胸膜炎性胸痛
* 心绞痛样胸痛
? 晕厥
? 休克--心外梗阻性休克，静脉压监测的重要性
? 烦躁不安、惊恐
? 其他
临床表现
* 体征--呼吸/肺部体征
? 呼吸频率增加
? 紫绀
? 细湿罗音， 哮鸣音
?胸膜炎 / 胸水的体征
胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间
血性胸水时提示肺梗塞
?肺野血管杂音
?肺实变 / 肺不张征
临床表现
* 体征--心血管体征
?心动过速
?右心扩大征
?肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂
?收缩期喷射性杂音
?三尖瓣返流性杂音
?右心室奔马律
?颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿
临床表现
* 体征--下肢静脉
? 下肢深静脉血栓形成(DVT)是肺栓塞的标志(marker)
? 腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。
? 水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。
? 约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。
动脉血气分析特点
* 低氧血症
PaO2 <50mmHg占13%
50～59mmHg19%
60～80mmHg55%
>80mmHg13%
* 低碳酸血症
* 肺泡动脉氧分压差[P(A-a)O2]增大
心电图
* SⅠQⅢTⅢ征
* V1-2 T波改变和ST段异常
* 肺型P波
* 完全或不完全性右束支传导阻滞
* 动态观察心电图的变化
* 非特异性改变，需与病情相结合进行分析
胸部X线平片
? 肺血管纹理变细、稀疏或消失
? 肺野局部浸润影
? 以胸膜为基底的实变影 (Hampton's 隆起)
? 患侧膈肌抬高
? 胸腔积液
? 右下肺动脉干增宽或伴截断征
? 肺动脉段膨隆
? 右心室增大
超声心动图
* 排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。
* 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值
* 观察肺栓塞的间接征象
? 右心室壁局部运动幅度降低
? 右心室和(或)右心房扩大
? 室间隔左移和运动异常，左心室变小
? 近端肺动脉扩张
? 三尖瓣反流速度增快
? 估测肺动脉收缩压增高
? 下腔静脉扩张
血浆D-二聚体
* 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物
* 检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L
* 敏感性92%-100%，特异性40%-43%；心梗、肺炎、心衰、肿瘤、手术患者等均可升高，仅可作为筛查诊断。
* 溶栓治疗过程中，DD升高-疗效判断指标
* 陈旧血栓，DD不升高-新旧血栓判断
肺通气灌注扫描
* 无创、安全、有价值
* 包括肺灌注(Q)和肺通气(V)显像
* 肺栓塞肺灌注显像的典型所见呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段分布者诊断价值受限。
螺旋CT
* 敏感性70-100%，特异性76-100%
* 不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等
* 直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④"轨道征"即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀(纵隔窗)。
* 间接征象：①"马赛克"征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全
磁共振成像
* 敏感性为75-100%，特异性为95-100%
* 对亚肺段栓塞的诊断受限
* 常见的肺栓塞征象类似肺动脉造影
肺动脉造影
* 敏感性98%，特异性95-98%
* 主要征象
? 血管内不规则充盈缺损
? 血管完全阻塞
? 外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象
? 肺动脉分支充盈或排空延迟
* 间接征象
? 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟
DVT的影像学诊断方法
* 下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%
* 肢体阻抗容积图(IPG)：北美普遍应用，国内较少使用
* 下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。
* MRI CTV
* 核素静脉造影
急性肺栓塞的治疗
* 一般处理
? 严密监测脉搏、呼吸、心率、血压
? 绝对卧床
? 镇静
? 对症处理
* 呼吸循环支持
? 吸氧
? 扩容问题
? 正性肌力药物的应用
溶栓治疗
* 优点：
(1)溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善；
(2)清除静脉血栓，减少复发；
(3)可防止肺动脉高压的发生；
(4)减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。
* 适应证：大面积及次大面积PTE
溶栓治疗
* 溶栓时间窗：14天之内，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。
* 溶栓并发症：出血
* 溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血
* 药物：尿激酶(UK) 链激酶(SK)rtPA
溶栓治疗
* 溶栓方案：
? UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg/h静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时
? SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24h
? Rt-PA：50-100mg静滴2h
* 监测：2-4h监测PT或APTT，<2倍正常值时，使用肝素。
抗凝治疗
* 目的：防止血栓再形成和复发
* 药物：普通肝素，低分子肝素，华法林
* 治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用
* 禁忌症
? 活动性出血
? 凝血功能障碍
? 血小板减少
? 未控制的严重高血压
抗凝治疗
* 普通肝素的应用方法
? 负荷量：2000-5000 IU或80 IU/kg静注
? 维持量：18 IU/kg/h
? 肝素的配置方法：0.9%NS 49.2ml+肝素0.8ml(相当于100 IU/ml)
? 剂量调整：根据APTT进行
? 目标：APTT达到并维持1.5-2.5倍正常值
? 副作用：血小板减少症，注意复查血小板
抗凝治疗
* 低分子肝素应用方法
* 按照公斤体重给药
各种低分子肝素推荐使用方法
商品名 剂量使用方法 最短治疗时间
速避凝<50kg, 0.4ml 皮下 Q12h 5天
50-59kg, 0.5ml
60-69kg, 0.6ml
70-79kg, 0.7ml
80-89kg, 0.8ml
>90kg, 0.9ml
克赛1mg/kg Q12h 10天
法安明100 IU/kg Q12h5天
抗凝治疗
* 口服抗凝剂--华法林
? 使用时机：肝素应用后第1-3天内开始口服
? 初始剂量：3-5mg/d
? 治疗目标：INR达2.0-3.0
? 监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测2-3次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。
? 抗凝时间：3-6个月
? 副作用：出血
介入治疗
* 导管吸栓碎栓术
(1)抽吸式取栓导管；
(2)手动搅拌式碎栓导管；
(3)机械旋转式碎栓导管；
(4)肺动脉内激光碎栓术(尚未应用于临床)
指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓
塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。
肺栓塞患者的监护
* 生命体征的监测
* 心理护理
? 消除病人的恐惧心理：急性肺栓塞患者一般发病急、病情变化快，患者易出现惊慌、恐惧等心理变化。要根据患者的情况做好心理护理，解除思想负担，使其能很好地配合治疗和护理。
? 配合治疗的必要性及重要性：讲解肺栓塞的基本常识；做各种检查的目的和必要性。
肺栓塞患者的监护
* 溶栓患者的护理
? 溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，治疗期间避免皮内、皮下、肌肉注射及动、静脉穿刺，以防出血。
- 皮肤穿刺部位的选择
- 穿刺方法及注意事项
- 严格执行无菌操作技术，避免发生静脉炎
- 穿刺部位的护理
肺栓塞患者的监护
* 溶栓术后护理
? 出血的观察
* 脑出血：观察神志、瞳孔的变化、保持大便通畅
* 消化道出血：胃肠道反应，呕吐物及大便颜色
* 腹膜后出血：腹痛、腹胀、贫血
* 泌尿系出血: 尿的颜色
* 呼吸道出血：痰的颜色
* 皮肤出血：穿刺点有无渗血、血肿
肺栓塞患者的监护
低分子肝素的注射方法与常规皮下注射方法的区别
分类 常规皮下注射法 低分子肝素皮下注射法
注射部位 上臂三角肌附着处或大腹壁前外侧
腿外侧缘及腹壁前外侧
进针角度30～40度 垂直进针
注射时间无特殊要求 10～15秒
针管排气 需排出针管内气体不需排出针管内气体
注射方法 不需捏起皮肤呈皱折需捏起皮肤呈皱折直到
注射完成
拔针后按压 可按压片刻不可用力按压
肺栓塞患者的监护
出院病人指导
* 饮食指导
? 勿食用硬质食物，鱼类
? 尽量保持饮食平衡，少食用富含Vit K的食物
? 戒烟、戒酒
* 服药指导
? 按时服药、勿遗忘
? 定期复查、调药量
? 服药期间如需用其他药物，要到医院咨询医生......（后略) ......
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