何建病例讨论.ppt

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    病史

    ? 现病史：患者，何建，男，34岁。因诊为急性淋 巴细胞白血病10月，皮肤紫癜1周入院。患者2007年7月查骨髓诊为ALL。予CAG化疗1程，骨髓未达CR。2008年1月8日行DOP方案1程。1周前出现皮肤紫癜，伴乏力加重，面黄。入院症见：面黄、乏力、气短，皮肤散在紫癜，舌底血疱，无发热，纳眠尚可，大便调。

    入院查体

    ? T：37.2℃ P：84次/分 R：18次/分 Bp：120/64mmHg

    ? 患者男性，神志清，精神一般，营养发育一般，自主体位，查体合作。重度贫血貌，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双下肢散在出血点，巩膜无黄染，睑结膜色淡，左侧舌底可见一黄豆大小血疱，咽无充血，扁桃体不大，劲软，气管居中，甲状腺不大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率84次/分，律齐，心前区可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音。腹软，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡，苔薄黄，脉细。

    ? 辅助检查：血RT：WBC 16.12×109 /L

    HGB 56g/L

    PLT 8.0×109 /L

    第一阶段--刚入院

    ? 四肢皮肤紫癜，舌底血疱，乏力，面黄，气短，体温不高

    ? 双肺呼吸音清，肝脾不大。

    ? 辅助检查：WBC 20×109 /L

    RBC 2.04×1012 / L

    HGB 60g/L

    PLT 16×109 /L

    ? 处理：血小板输注、洗涤红细胞输注，止血合 剂、人参多糖输注，益血生胶囊。

    第二阶段--上化疗

    ? 2008年6月13日予VP方案。

    ? 6月16日血RT：WBC 2.23×109 /L

    #NEUT 0.4×109 /L

    RBC 1.64×1012 /L

    HGB 48g/L

    PLT 4×109 /L

    ? 处理：血小板输注，洗涤红细胞输注，止血合剂、人参多糖输注，益血生胶囊。

    ? 2008年6月30日予门冬酰胺酶、强的松方案，7月5日化疗结束。

    第三阶段--体温高

    ? 2008年7月3日，体温37.6℃，肛周痔痛

    ? 血RT：WBC 4.91×109 /L

    #NEUT 0.2×109 /L

    RBC 1.92×1012 /L

    HGB 58g/L

    PLT 4×109 /L

    ? 处理：清开灵口服，抗生素预防；加替沙星、头孢唑扝(益左欣)，Dex。

    第四阶段

    ? 2008年7月10日，仍发热，体温38 ℃

    ? 血RT：WBC 16.43×109 /L

    #NEUT 0.3×109 /L

    RBC 1.93×1012 /L

    HGB 57g/L

    PLT 7×109 /L

    ? 处理：易抗生素；头孢比扝(来比欣)、普能(亚胺陪南西斯他叮)、血小板输注、洗涤红细胞输注 ......

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