AMI血清学指标的综合应用.ppt
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参见附件(110KB)。
急性心肌梗塞血清学指标的综合应用
吴永健
冠心病研究室
WHO关于急性心肌梗塞的诊断标准
? 临床症状
? 心肌酶学指标
? 心电图改变
关于诊断标准的说明
? 凡具备二条或以上标准即可诊断
? 所谓症状即指典型胸痛持续半小时以上，或同时伴有大汗、恶心呕吐等。
? 心肌酶学指标是指GOT和CK及MB-CK，而非目前所指的心肌特异性蛋白。
关于"微梗塞"概念
? "微梗塞"(microinfarction)是指有梗塞但心电图和心肌酶未能反映出的微小梗塞。
1."微梗塞 "概念的提出。
2."微梗塞 "概念的意义。
3."微梗塞 "概念的目前认识。
AMI诊断中的误诊和漏诊
? 患者病情复杂多变。
? 心肌酶学的改变和心电图的变化需要一个过程。
? 医师缺乏足够的知识和临床经验。
急性心肌梗塞诊断中的一些特殊情况
? 老年急性左心衰竭
? 糖尿病心肌梗塞
? 反复发作至R波逐渐丢失
? 夹层动脉瘤并AMI
? 胸痛超过12小时以上
? LBBB时的急性心肌梗塞
? 原部位再梗塞
? ST段压低型AMI
老年急性左心衰竭
? 原有冠心病史或无冠心病史
? 缺乏胸痛的典型症状
? 原有心肌梗塞史，心电图可无变化或变化微小
? 心肌酶升高可不明显
糖尿病患者急性心肌梗塞
? 有长期控制不良的糖尿病史
? 缺乏胸痛的典型症状，常表现为胸闷、呼吸困难、全身乏力、大汗或急性左心衰竭。
? 心肌酶或心电图的改变常较明显
反复胸痛致R波丢失
? 临床表现为反复心绞痛发作，但每次均持续时间不长
? 每次发作均有明显的ST段压低
? 心肌坏死呈累积效应
? 医生注意力多放在ST段的变化上
? 诊断应为Q波性AMI
夹层动脉瘤致AMI
? 临床表现为难以忍受的剧烈胸痛，且向下放射。
? 既往无任何心绞痛的病史
? 心电图表现为广泛的ST段压低
? 多有长时间的高血压病史
? 听诊可及主动脉瓣大量返流
? 床旁超声有助于诊断
胸痛发作超过12小时以上
? 就诊时ST段仍抬高
? 胸痛症状典型并已超过12小时
? 可能为反复闭塞自溶
? 不可失去溶栓或急症PTCA的机会
室壁运动障碍所致的ST段变化
? 发生于Q波性ST段呈墓碑样改变的患者
? 再次表现为胸闷、憋气，实为心衰之表现
? ST段在原基础上进一步抬高
? 无对应导联的压低
? 此时心率增快
? 无心肌酶的变化
? 治疗上以抗心衰为主
左束支传导阻滞
? 病理上改变了心室激动的顺序
? 单从心电图上难以明确诊断
? 以下心电图改变提示有AMI的发生：
? V1-2有r波，V5-6有小Q波
? V5-6呈RS或RS或rQS波
? V1-6电压明显降低
? V3-4导联ST段压低
? 床旁超声有助于诊断
? 心肌酶学可有明显升高
原部位再梗塞
? 症状明显或不如上一次明显或表现为心衰
? 心电图改变依据原部位存活心肌的数量，可表现为T波直立，ST段抬高、压低或无变化
? 心肌酶升高幅度不一，依据前一次存活心肌的数量
ST段压低型AMI
? 多次一过性压低可造成心肌缺血的累积
? 持续进行性压低提示狭窄程度进行性加重，血栓形成的可能性大，保守疗法往往不能阻挡AMI的形成。
? 临床严重程度和ST段抬高型一样
? 治疗上以急症PTCA为主，溶栓治疗可以考虑
? 最终可表现为Q波性或非Q波性AMI
? 酶学改变较ST段抬高型为迟
血清学指标的综合应用。
例一
? 男性，67岁，陈旧性前壁Q波性MI。平时有活动时心慌气短，下肢轻度浮肿。
? 近三天有感冒咳嗽，但无明显发烧
? 昨晚12时突然憋气、气喘，不能平卧急诊
? BP：100/60， HR：86次/分，双肺湿性罗音
? 心电图前壁导联ST段抬高，其他导联无变化
? 心肌酶：GOT 46IU/L，GPT 55 IU/L
? CK 1650 IU/L， MB-CK 38 IU/L
? 问题：1)还需查哪些内容，2)解释病情
例二
? 男 55岁，劳力性心绞痛8年，陈旧性下壁梗塞1年，冠脉造影三支病变。
? 高血压10年，DM8年，高脂血症3年
? CABG术后第三日，仍有胸痛
? BP 110/70 mmHg， HR 82次/分，双肺淤血
? 心电图：下壁Q波，前壁T波倒置
? 心肌酶 GOT 125 IU/L，GPT 150 IU/L
? CK 1125 IU/L，MB-CK 96 IU/L，TNT 0.01 ng/L
? 问题：1)是否围手术期梗塞，2)解释病情
例三
? 男 45岁，既往体健，近二月反复胸闷憋气单位查前壁导联r波，T波倒置，转诊
? 高血压3年，DM4年，无高脂血症史
? BP 100/60， HR 88次/分，双肺清
? 心电图同上
? 心肌酶 GPT 70 IU/L，GOT 41 IU/L，CK 179 IU/L
? MB-CK 36 IU/L，TNT 1.0 ng/l
? 问题1)处理对策 2)解释病情
谷草转氨酶(GOT)
? 存在多脏器的胞浆中，但以心、肝、骨骼肌和肾为最
? 一般MI后6-8小时开始升高，达峰时间12-48小时，3-5天后回落至正常值
? 酶促偶联法，正常值小于40 IU/L
? 心肌炎、肝炎、外伤和心衰时升高
? MI后GOT下降，GPT反应性升高
? 敏感性达90%，特异性差
乳酸脱氢酶及其同功酶
? 酶促偶联法，正常值 LDH小于180 IU/L，LDH140 IU
? 一般MI后8-12小时开始升高，24-72小时达峰值，4-16天降至正常水平。特点：缓慢升高，缓慢下降。
? 肝损伤、肺栓塞、骨骼肌病、酸中毒时可升高，RBC中高浓度，溶血时可明显升高
? 敏感性70%，特异性差。LDH1/LDH大于0.5可提高其特异性
? 广泛分布于身体各组织，以心、肝和骨骼肌中为最多
肌酸激酶及其同功酶
? CK主要分布于骨骼肌、心肌和脑组织，其同功酶有MM(骨骼肌)、MB(心肌)和BB(脑组织)
? 酶促偶联法： CK 小于180 IU/L，MB-CK小于24 IU
? MI后4-8小时开始升高，达峰时间12-36小时，2-4天回落至正常范围
? 敏感性及特异性均在90%以上，MB-CK/CK大于10%可提高其特异性，小于5%心源性的可能性不大
? 影响因素：过度运动、感冒发烧、骨骼肌疾病、脑部疾病和代谢性疾病等
肌红蛋白
? 广泛分布于心肌和骨骼肌细胞中，其主要功能是储存和输送氧气
? 发病后2-3小时即可升高，6-12小时达峰，24-48小时恢复至正常值
? 正常水平：小于85 ug/l
? 敏感性为100%，但特异性略差
? 影响因素主要是骨骼肌疾病
肌凝蛋白轻链
? 特异性地存在于心肌细胞中，是心肌胞浆肌纤维的主要成分，是心肌细胞的收缩蛋白
? 分子量小，受损后极易进入血液循环，胞浆中少量以游离状态存在，缺血时易透过细胞膜进入循环
? 半衰期长，一旦进入循环持续数天
? MI后4-6小时开始升高，30-140小时达高峰，持续时间半个月
? 敏感性和特异性均为100%，但因测定方法复杂尚未被广泛使用
肌钙蛋白T和I
? 心肌特异性功能蛋白，其功能是和钙离子结合启动心肌细胞收缩
? 分子量小，约6%以游离状态存在于胞浆中，受损后极易漏出
? TNT升高时间1-6小时，达峰10-12小时，持续3周
? TNI升高时间3-6小时，达峰14-18小时，持续1周
? 敏感性和特异性均为100%(相对于AMI)
各种血清学指标的比较
血清学指标的特异性比较
不同时间血清学指标的敏感性
血清学指标共同的注意点
? 开始升高的时间
? 持续时间
? 达峰时间
? 敏感性
? 特异性
? 影响因素
血清学指标的应用
? 灵活正确地选择某一指标，如极早期就选择肌红蛋白或肌钙蛋白
? 动态观察，根据各指标的自然变化规律，决定取血点，对于一过性升高的情况，多点取血尤其重要。有些患者可能数次均为阴性，如临床高度提示AMI，仍应诊断
? 多指标综合分析，减少实验误差，相互弥补敏感性和特异性上的不足
血清学指标的其他作用
? 用于再灌注是否成功的判断，目前最常用的是MB-CK，其他指标作为早期评价均不适合
? 心肌梗塞面积的计算
? 心肌梗塞患者预后的判断
血清学指标在AMI诊断中的地位
? AMI的表现顺序：临床症状----心电图的改变------血清学指标的升高
? 绝大多数AMI显而易见，通过症状和心电图即可作出诊断
? 血清学指标的检查需要一定时间
? 血清学指标仅作为进一步确诊的手段，或作为某些特殊临床情况下的必须手段
? 一旦AMI的诊断确立，应立即开始治疗，不可因等待血清学指标的结果而失去最佳时机!!!
急性心肌梗塞血清学指标的综合应用
吴永健
冠心病研究室
WHO关于急性心肌梗塞的诊断标准
? 临床症状
? 心肌酶学指标
? 心电图改变
关于诊断标准的说明
? 凡具备二条或以上标准即可诊断
? 所谓症状即指典型胸痛持续半小时以上，或同时伴有大汗、恶心呕吐等。
? 心肌酶学指标是指GOT和CK及MB-CK，而非目前所指的心肌特异性蛋白。
关于"微梗塞"概念
? "微梗塞"(microinfarction)是指有梗塞但心电图和心肌酶未能反映出的微小梗塞。
1."微梗塞 "概念的提出。
2."微梗塞 "概念的意义。
3."微梗塞 "概念的目前认识。
AMI诊断中的误诊和漏诊
? 患者病情复杂多变。
? 心肌酶学的改变和心电图的变化需要一个过程。
? 医师缺乏足够的知识和临床经验。
急性心肌梗塞诊断中的一些特殊情况
? 老年急性左心衰竭
? 糖尿病心肌梗塞
? 反复发作至R波逐渐丢失
? 夹层动脉瘤并AMI
? 胸痛超过12小时以上
? LBBB时的急性心肌梗塞
? 原部位再梗塞
? ST段压低型AMI
老年急性左心衰竭
? 原有冠心病史或无冠心病史
? 缺乏胸痛的典型症状
? 原有心肌梗塞史，心电图可无变化或变化微小
? 心肌酶升高可不明显
糖尿病患者急性心肌梗塞
? 有长期控制不良的糖尿病史
? 缺乏胸痛的典型症状，常表现为胸闷、呼吸困难、全身乏力、大汗或急性左心衰竭。
? 心肌酶或心电图的改变常较明显
反复胸痛致R波丢失
? 临床表现为反复心绞痛发作，但每次均持续时间不长
? 每次发作均有明显的ST段压低
? 心肌坏死呈累积效应
? 医生注意力多放在ST段的变化上
? 诊断应为Q波性AMI
夹层动脉瘤致AMI
? 临床表现为难以忍受的剧烈胸痛，且向下放射。
? 既往无任何心绞痛的病史
? 心电图表现为广泛的ST段压低
? 多有长时间的高血压病史
? 听诊可及主动脉瓣大量返流
? 床旁超声有助于诊断
胸痛发作超过12小时以上
? 就诊时ST段仍抬高
? 胸痛症状典型并已超过12小时
? 可能为反复闭塞自溶
? 不可失去溶栓或急症PTCA的机会
室壁运动障碍所致的ST段变化
? 发生于Q波性ST段呈墓碑样改变的患者
? 再次表现为胸闷、憋气，实为心衰之表现
? ST段在原基础上进一步抬高
? 无对应导联的压低
? 此时心率增快
? 无心肌酶的变化
? 治疗上以抗心衰为主
左束支传导阻滞
? 病理上改变了心室激动的顺序
? 单从心电图上难以明确诊断
? 以下心电图改变提示有AMI的发生：
? V1-2有r波，V5-6有小Q波
? V5-6呈RS或RS或rQS波
? V1-6电压明显降低
? V3-4导联ST段压低
? 床旁超声有助于诊断
? 心肌酶学可有明显升高
原部位再梗塞
? 症状明显或不如上一次明显或表现为心衰
? 心电图改变依据原部位存活心肌的数量，可表现为T波直立，ST段抬高、压低或无变化
? 心肌酶升高幅度不一，依据前一次存活心肌的数量
ST段压低型AMI
? 多次一过性压低可造成心肌缺血的累积
? 持续进行性压低提示狭窄程度进行性加重，血栓形成的可能性大，保守疗法往往不能阻挡AMI的形成。
? 临床严重程度和ST段抬高型一样
? 治疗上以急症PTCA为主，溶栓治疗可以考虑
? 最终可表现为Q波性或非Q波性AMI
? 酶学改变较ST段抬高型为迟
血清学指标的综合应用。
例一
? 男性，67岁，陈旧性前壁Q波性MI。平时有活动时心慌气短，下肢轻度浮肿。
? 近三天有感冒咳嗽，但无明显发烧
? 昨晚12时突然憋气、气喘，不能平卧急诊
? BP：100/60， HR：86次/分，双肺湿性罗音
? 心电图前壁导联ST段抬高，其他导联无变化
? 心肌酶：GOT 46IU/L，GPT 55 IU/L
? CK 1650 IU/L， MB-CK 38 IU/L
? 问题：1)还需查哪些内容，2)解释病情
例二
? 男 55岁，劳力性心绞痛8年，陈旧性下壁梗塞1年，冠脉造影三支病变。
? 高血压10年，DM8年，高脂血症3年
? CABG术后第三日，仍有胸痛
? BP 110/70 mmHg， HR 82次/分，双肺淤血
? 心电图：下壁Q波，前壁T波倒置
? 心肌酶 GOT 125 IU/L，GPT 150 IU/L
? CK 1125 IU/L，MB-CK 96 IU/L，TNT 0.01 ng/L
? 问题：1)是否围手术期梗塞，2)解释病情
例三
? 男 45岁，既往体健，近二月反复胸闷憋气单位查前壁导联r波，T波倒置，转诊
? 高血压3年，DM4年，无高脂血症史
? BP 100/60， HR 88次/分，双肺清
? 心电图同上
? 心肌酶 GPT 70 IU/L，GOT 41 IU/L，CK 179 IU/L
? MB-CK 36 IU/L，TNT 1.0 ng/l
? 问题1)处理对策 2)解释病情
谷草转氨酶(GOT)
? 存在多脏器的胞浆中，但以心、肝、骨骼肌和肾为最
? 一般MI后6-8小时开始升高，达峰时间12-48小时，3-5天后回落至正常值
? 酶促偶联法，正常值小于40 IU/L
? 心肌炎、肝炎、外伤和心衰时升高
? MI后GOT下降，GPT反应性升高
? 敏感性达90%，特异性差
乳酸脱氢酶及其同功酶
? 酶促偶联法，正常值 LDH小于180 IU/L，LDH140 IU
? 一般MI后8-12小时开始升高，24-72小时达峰值，4-16天降至正常水平。特点：缓慢升高，缓慢下降。
? 肝损伤、肺栓塞、骨骼肌病、酸中毒时可升高，RBC中高浓度，溶血时可明显升高
? 敏感性70%，特异性差。LDH1/LDH大于0.5可提高其特异性
? 广泛分布于身体各组织，以心、肝和骨骼肌中为最多
肌酸激酶及其同功酶
? CK主要分布于骨骼肌、心肌和脑组织，其同功酶有MM(骨骼肌)、MB(心肌)和BB(脑组织)
? 酶促偶联法： CK 小于180 IU/L，MB-CK小于24 IU
? MI后4-8小时开始升高，达峰时间12-36小时，2-4天回落至正常范围
? 敏感性及特异性均在90%以上，MB-CK/CK大于10%可提高其特异性，小于5%心源性的可能性不大
? 影响因素：过度运动、感冒发烧、骨骼肌疾病、脑部疾病和代谢性疾病等
肌红蛋白
? 广泛分布于心肌和骨骼肌细胞中，其主要功能是储存和输送氧气
? 发病后2-3小时即可升高，6-12小时达峰，24-48小时恢复至正常值
? 正常水平：小于85 ug/l
? 敏感性为100%，但特异性略差
? 影响因素主要是骨骼肌疾病
肌凝蛋白轻链
? 特异性地存在于心肌细胞中，是心肌胞浆肌纤维的主要成分，是心肌细胞的收缩蛋白
? 分子量小，受损后极易进入血液循环，胞浆中少量以游离状态存在，缺血时易透过细胞膜进入循环
? 半衰期长，一旦进入循环持续数天
? MI后4-6小时开始升高，30-140小时达高峰，持续时间半个月
? 敏感性和特异性均为100%，但因测定方法复杂尚未被广泛使用
肌钙蛋白T和I
? 心肌特异性功能蛋白，其功能是和钙离子结合启动心肌细胞收缩
? 分子量小，约6%以游离状态存在于胞浆中，受损后极易漏出
? TNT升高时间1-6小时，达峰10-12小时，持续3周
? TNI升高时间3-6小时，达峰14-18小时，持续1周
? 敏感性和特异性均为100%(相对于AMI)
各种血清学指标的比较
血清学指标的特异性比较
不同时间血清学指标的敏感性
血清学指标共同的注意点
? 开始升高的时间
? 持续时间
? 达峰时间
? 敏感性
? 特异性
? 影响因素
血清学指标的应用
? 灵活正确地选择某一指标，如极早期就选择肌红蛋白或肌钙蛋白
? 动态观察，根据各指标的自然变化规律，决定取血点，对于一过性升高的情况，多点取血尤其重要。有些患者可能数次均为阴性，如临床高度提示AMI，仍应诊断
? 多指标综合分析，减少实验误差，相互弥补敏感性和特异性上的不足
血清学指标的其他作用
? 用于再灌注是否成功的判断，目前最常用的是MB-CK，其他指标作为早期评价均不适合
? 心肌梗塞面积的计算
? 心肌梗塞患者预后的判断
血清学指标在AMI诊断中的地位
? AMI的表现顺序：临床症状----心电图的改变------血清学指标的升高
? 绝大多数AMI显而易见，通过症状和心电图即可作出诊断
? 血清学指标的检查需要一定时间
? 血清学指标仅作为进一步确诊的手段，或作为某些特殊临床情况下的必须手段
? 一旦AMI的诊断确立，应立即开始治疗，不可因等待血清学指标的结果而失去最佳时机!!!
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