严重心律失常处理原则 .doc
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严重心律失常处理原则
中国医学科学院 阜外心血管病医院心内科 急症抢救中心 王国干
正常成人的心率为60-100次/分钟，搏动规则。心律失常是心脏搏动之前，心脏内的激动起源或激动传导不正常，引起整个或部分心脏活动变快、变慢、不规则，或者各部分激动顺序紊乱，引起心脏跳动的速率或节律发生改变。临床表现为一种突然发生的规律或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可无症状，仅有心电图改变。
一、快速性心律失常
(一)阵发性室上性心动过速
心室率突然增快，一般在150～220次/min，包括房性和房室结性。临床常见类型：房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT)。
1 临床表现：
多见于中青年，多数查不出器质性心脏病。心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压；偶有发生晕厥、心力衰竭与休克。症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。
2 ECG特征：
心室率一般在150～220次/min，节律规则；
QRS波群形态正常、时限≤0.12秒；
当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时，QRS波群可异常、时限>0.12秒。
房室结折返(AVNRT)时，P波为逆行型，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，R - P <80ms。
而在房室折返(AVRT)时，R-P>80ms。
3 治疗：
(1)药物治疗：
A、心脏正常，血流动力学稳定者，可选用：
①维拉帕米5～10mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。
②地尔硫卓10mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。
③腺苷6～12mg+5%GS 2～5ml快速静注或三磷酸腺苷(ATP)10～20mg+5%GS 2～5ml快速静注。[注意：腺苷(或ATP)对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，如ECG出现窦性停搏，用阿托品0.5～1mg静注。]
④普罗帕酮70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10～15分钟后可重复一次，总量不宜超过210mg。
B、伴明显低血压和严重心功能不全者：
原则上应首选直流电复律或食管心房调搏；
药物可选用西地兰、腺苷(或ATP)，前者与利尿剂合用可改善心功能，减慢室率或转为窦律，后者无负性肌力作用，使用比较安全。
①西地兰首剂0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg(禁忌：预激综合征伴有房颤史者禁用，因西地兰可抑制房室结传导，缩短旁路前传不应期，导致室率加快、心功能不全加重，甚至诱发室颤)。
②腺苷(或ATP)用药方法见前。
C、伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者，宜首选β受体阻滞剂：
①艾司洛尔，负荷量0.3mg/kg，然后按50～200ug/kg/min维持量滴注4分钟。
②美多心安5mg+5%GS 20ml缓慢静注。
(2)食管心房调搏：
可采用：
①超速抑制法：即起搏频率超过心动过速频率10～20次/分开始，之后，按10～20次/分递增；
②程序刺激法：即用程序性配对间期逐渐缩短的早搏刺激，找出适时的早搏以终止阵发性室上性心动过速急性发作。成功率可达90%。其中，AVRT的成功率较AVNRT为高。
(3)直流电复律：
对伴血液动力学不稳定患者，如明显低血压及严重心功能不全者，药物治疗无效者，可采用同步、直流电复律。术前，给咪唑安定2～6mg静脉慢推、或安定20～50mg静脉慢推；吸纯氧。同步直流电复律，能量选择100～200焦耳(单相波)、选择70～100焦耳(双相波)。
(二)快速心房扑动、心房颤动
心房扑动(房扑)和心房颤动(房颤)是起搏点在心房的异位性心动过速，有时可相互转化。房颤比房扑常见。可发生于风湿性心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进征、心肌病、高血压、缩窄性心包炎等器质性心脏病者，也见于无明显器质性心脏病者，老年人多见。
1 临床表现：
症状受原有基础心脏疾病以及心室率快慢的影响，如心室率>120次/分,有心悸、胸闷等现象。当心室率>160次/分时，不仅有心悸、胸闷等现象，尤其发生在器质性心脏病患者，使心搏量明显降低、冠状动脉循环及脑部血供减少，可诱发心绞痛发作，甚至急性心力衰竭、急性肺水肿、心原性休克出现。房扑或房颤时，心房内血流紊乱，容易形成血栓，部分血栓脱落可引起体循环栓塞，其中，脑栓塞最常见。
2 ECG特征：
P波消失，出现连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波，在II、III、aVF或V1、V2导联上比较清楚；
QRS波群形态与窦性心律的相同，有时可见差异性心室内传导(即伴频率依赖性心室内传导改变，QRS波群可宽大畸形)；
房扑波呈锯齿样形状、大小一致、频率规则，250～350次/分，房室比例多为2:1～4:1，有时呈不规则房室传导；
房颤波大小、形态不一，且不整齐，心室律绝对不规则，120～180次/分。
3 治疗：
(1)药物治疗:
治疗目标：①恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发。②控制心室率，保持血流动力学稳定+预防血栓栓塞并发症。
当心室率>160次/分时，属心脏急诊，此时应积极控制心室率，或恢复正常窦性心律。常用于控制心室率的药物：
① 西地兰0.4mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注。(注意：预激综合症合并房扑、房颤者忌用。)
心功能正常患者可用：
② 地尔硫卓10mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。
③ 维拉帕米5～10mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。
④ 美多心安5～10mg+5%GS 20ml缓慢静注。
控制心室率同时转复窦性心律的药物：
① 普罗帕酮70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10～15分钟后可重复一次，总量不宜超过210mg。
② 胺碘酮150mg静脉注射，必要时30分钟后重复静脉注射75～150mg。之后1～1.5mg/分静脉维持。
(2)同步直流电复律：
当心室率快，血流动力学不稳定时，应首选同步直流电复律，能量选择100～200焦耳(单相波)、选择70～100焦耳(双相波)，复律后应用奎尼丁、或胺碘酮维持窦律。
(3)预防血栓栓塞并发症：
房扑、房颤持续72小时以上，有可能发生血栓栓塞，尤其既往有栓塞史、左房内有血栓、人工机械瓣置换术后均主张长期正规抗凝治疗。在复律之前的3周及成功复律后4周应用华法令抗凝，保持INR 2.0～3.0，预防发生血栓栓塞并发症。对孤立性房颤、血栓栓塞低危患者、老年人或有出血危险的病人，可以选用阿斯匹林(200～300mg/日)等抗血小板凝聚。
〖附〗心房颤动伴预激综合征
预激综合征伴发房颤者，QRS波群明显增宽、畸形，心室率增快可达200次/分以上。伴束支阻滞者发生的房颤，QRS波群与窦性心律时的一样增宽。易导致血流动力学不稳定，危及生命，属心脏急诊，需立即终止房颤发作。
① 同步直流电复律：应首选同步直流电复律(方法详见前述)终止房颤发作；
② 胺碘酮150mg静脉注射，必要时30分钟后重复静脉注射75～150mg。之后1～1.5mg/分静脉维持。如胺碘酮注射无效，应立即选用同步直流电复律；
③ 普罗帕酮70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10～15分钟后可重复一次，总量不宜超过210mg。如普罗帕酮注射无效，应立即选用同步直流电复律。
(三)室性心动过速：
室性心动过速(室速)是危及生命的严重心律失常之一，多见于严重器质性心脏病和心肌损伤，也可见于电解质紊乱(低钾、高钾血症)。应根据室速不同的情况进行危险分层，然后给予不同的治疗方案。
1 临床表现：
病人可有心悸、头晕、晕厥前兆、晕厥等症状。在器质性心脏病病人，还可有心绞痛、心力衰竭加重和心源性休克。
2 ECG特征：
QRS波宽大畸形，T波方向与主波方向相反，连续3个或以上，节律在120次分以上。(应与室上性心动过速伴差异性传导或伴束支阻滞相鉴别。)
3 治疗：
(1)药物治疗:
① 胺碘酮：负荷量150mg (3mg/kg)，10分钟内静脉注射，若无效以后10～15分钟可重复静注75mg～150mg (1.5～3mg/kg)。之后维持量，从1.0～1.5mg/分钟开始，以后根据病情每6～12小时以0.5mg/分钟的步距逐渐减量。静脉维持的时间最好控制在3～4天。尽早加用口服制剂，静脉有效者第一天就可同时口服(胺碘酮0.2 tid 5～7天、0.2 bid 5～7天、0.2 qd)。
静脉应用胺碘酮终止持续性室速的效果并不十分理想，但本品对反复发作的心动过速疗效好。静脉用药宜选用较大的静脉作为给药途径，若需较长时间用药，最好建立中心静脉途径，防止静脉炎出现。部分患者可出现肝脏损害。
② 利多卡因：用法50mg(1mg/kg)5分钟内静脉注射，若无效5～10分钟可重复用药。总量一般不要超过3mg/kg。注意大剂量可产生头晕、意识障碍、惊厥等神经系统不良反应。若终止室速有效，需持续静脉滴注(或静脉泵入)利多卡因1～3mg/分钟。
静脉维持时间一般不要超过3天，特别是心力衰竭病人，肝功能异常者和老年人。利多卡因终止室速的疗效也仅有50%左右。
③ 普罗帕酮：可用于无器质性心脏病且血流液动力学稳定的室速。可给70mg 5分钟内静脉注射，无效时可每10～15分钟重复相同剂量，最大剂量不超过350mg。该药对心功能及心脏传导系统有明显的抑制作用，因此在器质性心脏病特别是有心力衰竭或急性心肌梗死的病人中应用需十分谨慎。
④ 普鲁卡因胺：剂量50～100mg静推，无效3～5分钟可重复。目前国内无药。
(2)直流电复律：
对伴血液动力学不稳定患者，如明显低血压及严重心功能不全者，或药物治疗无效者，可采用同步、直流电复律。术前，给咪唑安定2～6mg静脉慢推；或安定20～50mg静脉慢推；吸纯氧。除颤器单相波形放电可从100J开始，无效则立即给第二次200J，再无效立即给第三次360J。而双相波形放电的电量可从75J开始，无效则可增加电量方式立即给第二次100J放电。
〖附1〗特发性室速(IVT)
是指发生于无明显器质性心脏病的室速,其发生率约占室速的10%,根据心电图QRS形态又可分为左室IVT和右室IVT,应与阵发性室上速或心房扑动相鉴别。本病可通过药物或射频消融治疗,预后好。
1 临床表现：
IVT多见于年轻患者，多数有反复发作心动过速史；
体检、ECG、X线胸片、超声心动图均正常，平板运动试验、冠状动脉造影均无明确心脏病证据；
心动过速发作时常有心悸、气短、胸闷、头晕等；心室率过快或持续时间过长者可引起血流动力学障碍，如血压下降或晕厥等；
室速QRS呈左束支阻滞，常可被运动或异丙肾上腺素诱发，提示可能与交感神经张力增高，儿茶酚胺刺激增强有关，即儿茶酚胺敏感型室速，多起源于右室流出道；
室速QRS呈右束支阻滞，对维拉帕米有良好的效果，即分支型室速，也称特发性左室室速。
2 ECG特征：
左室IVT多起源于左室间隔部，V1导联呈右束支阻滞形，额面电轴左偏或极度左偏(实为右偏)，QRS波时限≤0.12s心室率一般在150-200次/min，节律匀齐。
食管导联ECG常揭示室房分离；食管心房调搏常不能终止室速发作。
右室IVT起源于右流出道，呈左束支阻滞形，额面电轴正常或右偏，QRS波时限等于0.12s或轻度增宽。
3 治疗：
(1)药物治疗：
① 左室IVT：首选维拉帕米首剂5mg/20mlGS稀释后缓慢静脉注射,如不能转复隔10分钟再加用5mg，可重复3-4次，总量不宜超过25mg；
次选：普罗帕酮70mg+20mlGS稀释缓慢静脉注射，必要时10分钟后重复。总量不宜超过210mg；
胺碘酮静脉注射，首剂150mg,加入生理盐水20ml静脉注射10-20分钟，继之1-1.5mg/min维持，如室速控制不满意，可隔30分钟再追加75-150mg。
② 右室IVT：可用腺苷(ATP)或β受体阻滞剂治疗。
(2)直流电复律：
对于药物不能终止的IVT或伴有血流动力学障碍者应施行同步直流电复律。
对室速反复发作者，可行射频消融治疗。
(3)预防复发：
维拉帕米口服40-80mg每日3次。普罗帕酮150-200mg口服每日3次，可控制室速发作。无效者可试用胺碘酮口服，儿茶酚胺敏感IVT口服β受体阻滞剂预防。
〖附2〗长QT综合征和尖端扭转型室性心动过速
长QT综合征(LQTS)是以体表心电图QT间期延长(QTc>0.45)，多型性室性心动过速，心脏性晕厥和猝死为临床特征的一组综合症。可分为先天遗传性LQTS和后天获得性LQTS。
1 先天遗传性LQTS：
遗传性LQTS患者多有晕厥和/或心源性猝死，多数在运动或情绪波动时，但偶尔也在休息、睡眠时。
遗传性LQTS有两种形式：Romano-Ward(RWS)综合征和Jervell and Lange-Nielsen(JLN)综合征。
RWS综合征最常见，有8个亚型，为常染色体显性遗传，后代患病几率为50%。临床只有心脏方面的异常，如QT间期延长，心源性猝死等。......（后略) ......
严重心律失常处理原则
中国医学科学院 阜外心血管病医院心内科 急症抢救中心 王国干
正常成人的心率为60-100次/分钟，搏动规则。心律失常是心脏搏动之前，心脏内的激动起源或激动传导不正常，引起整个或部分心脏活动变快、变慢、不规则，或者各部分激动顺序紊乱，引起心脏跳动的速率或节律发生改变。临床表现为一种突然发生的规律或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可无症状，仅有心电图改变。
一、快速性心律失常
(一)阵发性室上性心动过速
心室率突然增快，一般在150～220次/min，包括房性和房室结性。临床常见类型：房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT)。
1 临床表现：
多见于中青年，多数查不出器质性心脏病。心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压；偶有发生晕厥、心力衰竭与休克。症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。
2 ECG特征：
心室率一般在150～220次/min，节律规则；
QRS波群形态正常、时限≤0.12秒；
当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时，QRS波群可异常、时限>0.12秒。
房室结折返(AVNRT)时，P波为逆行型，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，R - P <80ms。
而在房室折返(AVRT)时，R-P>80ms。
3 治疗：
(1)药物治疗：
A、心脏正常，血流动力学稳定者，可选用：
①维拉帕米5～10mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。
②地尔硫卓10mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。
③腺苷6～12mg+5%GS 2～5ml快速静注或三磷酸腺苷(ATP)10～20mg+5%GS 2～5ml快速静注。[注意：腺苷(或ATP)对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，如ECG出现窦性停搏，用阿托品0.5～1mg静注。]
④普罗帕酮70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10～15分钟后可重复一次，总量不宜超过210mg。
B、伴明显低血压和严重心功能不全者：
原则上应首选直流电复律或食管心房调搏；
药物可选用西地兰、腺苷(或ATP)，前者与利尿剂合用可改善心功能，减慢室率或转为窦律，后者无负性肌力作用，使用比较安全。
①西地兰首剂0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg(禁忌：预激综合征伴有房颤史者禁用，因西地兰可抑制房室结传导，缩短旁路前传不应期，导致室率加快、心功能不全加重，甚至诱发室颤)。
②腺苷(或ATP)用药方法见前。
C、伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者，宜首选β受体阻滞剂：
①艾司洛尔，负荷量0.3mg/kg，然后按50～200ug/kg/min维持量滴注4分钟。
②美多心安5mg+5%GS 20ml缓慢静注。
(2)食管心房调搏：
可采用：
①超速抑制法：即起搏频率超过心动过速频率10～20次/分开始，之后，按10～20次/分递增；
②程序刺激法：即用程序性配对间期逐渐缩短的早搏刺激，找出适时的早搏以终止阵发性室上性心动过速急性发作。成功率可达90%。其中，AVRT的成功率较AVNRT为高。
(3)直流电复律：
对伴血液动力学不稳定患者，如明显低血压及严重心功能不全者，药物治疗无效者，可采用同步、直流电复律。术前，给咪唑安定2～6mg静脉慢推、或安定20～50mg静脉慢推；吸纯氧。同步直流电复律，能量选择100～200焦耳(单相波)、选择70～100焦耳(双相波)。
(二)快速心房扑动、心房颤动
心房扑动(房扑)和心房颤动(房颤)是起搏点在心房的异位性心动过速，有时可相互转化。房颤比房扑常见。可发生于风湿性心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进征、心肌病、高血压、缩窄性心包炎等器质性心脏病者，也见于无明显器质性心脏病者，老年人多见。
1 临床表现：
症状受原有基础心脏疾病以及心室率快慢的影响，如心室率>120次/分,有心悸、胸闷等现象。当心室率>160次/分时，不仅有心悸、胸闷等现象，尤其发生在器质性心脏病患者，使心搏量明显降低、冠状动脉循环及脑部血供减少，可诱发心绞痛发作，甚至急性心力衰竭、急性肺水肿、心原性休克出现。房扑或房颤时，心房内血流紊乱，容易形成血栓，部分血栓脱落可引起体循环栓塞，其中，脑栓塞最常见。
2 ECG特征：
P波消失，出现连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波，在II、III、aVF或V1、V2导联上比较清楚；
QRS波群形态与窦性心律的相同，有时可见差异性心室内传导(即伴频率依赖性心室内传导改变，QRS波群可宽大畸形)；
房扑波呈锯齿样形状、大小一致、频率规则，250～350次/分，房室比例多为2:1～4:1，有时呈不规则房室传导；
房颤波大小、形态不一，且不整齐，心室律绝对不规则，120～180次/分。
3 治疗：
(1)药物治疗:
治疗目标：①恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发。②控制心室率，保持血流动力学稳定+预防血栓栓塞并发症。
当心室率>160次/分时，属心脏急诊，此时应积极控制心室率，或恢复正常窦性心律。常用于控制心室率的药物：
① 西地兰0.4mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注。(注意：预激综合症合并房扑、房颤者忌用。)
心功能正常患者可用：
② 地尔硫卓10mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。
③ 维拉帕米5～10mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。
④ 美多心安5～10mg+5%GS 20ml缓慢静注。
控制心室率同时转复窦性心律的药物：
① 普罗帕酮70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10～15分钟后可重复一次，总量不宜超过210mg。
② 胺碘酮150mg静脉注射，必要时30分钟后重复静脉注射75～150mg。之后1～1.5mg/分静脉维持。
(2)同步直流电复律：
当心室率快，血流动力学不稳定时，应首选同步直流电复律，能量选择100～200焦耳(单相波)、选择70～100焦耳(双相波)，复律后应用奎尼丁、或胺碘酮维持窦律。
(3)预防血栓栓塞并发症：
房扑、房颤持续72小时以上，有可能发生血栓栓塞，尤其既往有栓塞史、左房内有血栓、人工机械瓣置换术后均主张长期正规抗凝治疗。在复律之前的3周及成功复律后4周应用华法令抗凝，保持INR 2.0～3.0，预防发生血栓栓塞并发症。对孤立性房颤、血栓栓塞低危患者、老年人或有出血危险的病人，可以选用阿斯匹林(200～300mg/日)等抗血小板凝聚。
〖附〗心房颤动伴预激综合征
预激综合征伴发房颤者，QRS波群明显增宽、畸形，心室率增快可达200次/分以上。伴束支阻滞者发生的房颤，QRS波群与窦性心律时的一样增宽。易导致血流动力学不稳定，危及生命，属心脏急诊，需立即终止房颤发作。
① 同步直流电复律：应首选同步直流电复律(方法详见前述)终止房颤发作；
② 胺碘酮150mg静脉注射，必要时30分钟后重复静脉注射75～150mg。之后1～1.5mg/分静脉维持。如胺碘酮注射无效，应立即选用同步直流电复律；
③ 普罗帕酮70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10～15分钟后可重复一次，总量不宜超过210mg。如普罗帕酮注射无效，应立即选用同步直流电复律。
(三)室性心动过速：
室性心动过速(室速)是危及生命的严重心律失常之一，多见于严重器质性心脏病和心肌损伤，也可见于电解质紊乱(低钾、高钾血症)。应根据室速不同的情况进行危险分层，然后给予不同的治疗方案。
1 临床表现：
病人可有心悸、头晕、晕厥前兆、晕厥等症状。在器质性心脏病病人，还可有心绞痛、心力衰竭加重和心源性休克。
2 ECG特征：
QRS波宽大畸形，T波方向与主波方向相反，连续3个或以上，节律在120次分以上。(应与室上性心动过速伴差异性传导或伴束支阻滞相鉴别。)
3 治疗：
(1)药物治疗:
① 胺碘酮：负荷量150mg (3mg/kg)，10分钟内静脉注射，若无效以后10～15分钟可重复静注75mg～150mg (1.5～3mg/kg)。之后维持量，从1.0～1.5mg/分钟开始，以后根据病情每6～12小时以0.5mg/分钟的步距逐渐减量。静脉维持的时间最好控制在3～4天。尽早加用口服制剂，静脉有效者第一天就可同时口服(胺碘酮0.2 tid 5～7天、0.2 bid 5～7天、0.2 qd)。
静脉应用胺碘酮终止持续性室速的效果并不十分理想，但本品对反复发作的心动过速疗效好。静脉用药宜选用较大的静脉作为给药途径，若需较长时间用药，最好建立中心静脉途径，防止静脉炎出现。部分患者可出现肝脏损害。
② 利多卡因：用法50mg(1mg/kg)5分钟内静脉注射，若无效5～10分钟可重复用药。总量一般不要超过3mg/kg。注意大剂量可产生头晕、意识障碍、惊厥等神经系统不良反应。若终止室速有效，需持续静脉滴注(或静脉泵入)利多卡因1～3mg/分钟。
静脉维持时间一般不要超过3天，特别是心力衰竭病人，肝功能异常者和老年人。利多卡因终止室速的疗效也仅有50%左右。
③ 普罗帕酮：可用于无器质性心脏病且血流液动力学稳定的室速。可给70mg 5分钟内静脉注射，无效时可每10～15分钟重复相同剂量，最大剂量不超过350mg。该药对心功能及心脏传导系统有明显的抑制作用，因此在器质性心脏病特别是有心力衰竭或急性心肌梗死的病人中应用需十分谨慎。
④ 普鲁卡因胺：剂量50～100mg静推，无效3～5分钟可重复。目前国内无药。
(2)直流电复律：
对伴血液动力学不稳定患者，如明显低血压及严重心功能不全者，或药物治疗无效者，可采用同步、直流电复律。术前，给咪唑安定2～6mg静脉慢推；或安定20～50mg静脉慢推；吸纯氧。除颤器单相波形放电可从100J开始，无效则立即给第二次200J，再无效立即给第三次360J。而双相波形放电的电量可从75J开始，无效则可增加电量方式立即给第二次100J放电。
〖附1〗特发性室速(IVT)
是指发生于无明显器质性心脏病的室速,其发生率约占室速的10%,根据心电图QRS形态又可分为左室IVT和右室IVT,应与阵发性室上速或心房扑动相鉴别。本病可通过药物或射频消融治疗,预后好。
1 临床表现：
IVT多见于年轻患者，多数有反复发作心动过速史；
体检、ECG、X线胸片、超声心动图均正常，平板运动试验、冠状动脉造影均无明确心脏病证据；
心动过速发作时常有心悸、气短、胸闷、头晕等；心室率过快或持续时间过长者可引起血流动力学障碍，如血压下降或晕厥等；
室速QRS呈左束支阻滞，常可被运动或异丙肾上腺素诱发，提示可能与交感神经张力增高，儿茶酚胺刺激增强有关，即儿茶酚胺敏感型室速，多起源于右室流出道；
室速QRS呈右束支阻滞，对维拉帕米有良好的效果，即分支型室速，也称特发性左室室速。
2 ECG特征：
左室IVT多起源于左室间隔部，V1导联呈右束支阻滞形，额面电轴左偏或极度左偏(实为右偏)，QRS波时限≤0.12s心室率一般在150-200次/min，节律匀齐。
食管导联ECG常揭示室房分离；食管心房调搏常不能终止室速发作。
右室IVT起源于右流出道，呈左束支阻滞形，额面电轴正常或右偏，QRS波时限等于0.12s或轻度增宽。
3 治疗：
(1)药物治疗：
① 左室IVT：首选维拉帕米首剂5mg/20mlGS稀释后缓慢静脉注射,如不能转复隔10分钟再加用5mg，可重复3-4次，总量不宜超过25mg；
次选：普罗帕酮70mg+20mlGS稀释缓慢静脉注射，必要时10分钟后重复。总量不宜超过210mg；
胺碘酮静脉注射，首剂150mg,加入生理盐水20ml静脉注射10-20分钟，继之1-1.5mg/min维持，如室速控制不满意，可隔30分钟再追加75-150mg。
② 右室IVT：可用腺苷(ATP)或β受体阻滞剂治疗。
(2)直流电复律：
对于药物不能终止的IVT或伴有血流动力学障碍者应施行同步直流电复律。
对室速反复发作者，可行射频消融治疗。
(3)预防复发：
维拉帕米口服40-80mg每日3次。普罗帕酮150-200mg口服每日3次，可控制室速发作。无效者可试用胺碘酮口服，儿茶酚胺敏感IVT口服β受体阻滞剂预防。
〖附2〗长QT综合征和尖端扭转型室性心动过速
长QT综合征(LQTS)是以体表心电图QT间期延长(QTc>0.45)，多型性室性心动过速，心脏性晕厥和猝死为临床特征的一组综合症。可分为先天遗传性LQTS和后天获得性LQTS。
1 先天遗传性LQTS：
遗传性LQTS患者多有晕厥和/或心源性猝死，多数在运动或情绪波动时，但偶尔也在休息、睡眠时。
遗传性LQTS有两种形式：Romano-Ward(RWS)综合征和Jervell and Lange-Nielsen(JLN)综合征。
RWS综合征最常见，有8个亚型，为常染色体显性遗传，后代患病几率为50%。临床只有心脏方面的异常，如QT间期延长，心源性猝死等。......（后略) ......
附件资料：
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