无创通气的使用.ppt
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参见附件(2208KB)。
无创正压通气临床应用
常见问题和解决方法
广州呼吸疾病研究所：陈荣昌
无创通气的发展史
? 1928：铁肺
? 1930s-60s：便移型、包埋型、胸甲型
? 1960s-：神经肌肉疾病
? 1980s早期：CPAP治疗OSA
? 1980s后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭
无创正压通气的方法
NIPPV的发展
? 1989年：COPD急性加重(Meduri等)
? 1989年后：连接方法和设备的改进；临床应用研究
? 1989-1995：主要为开放式研究
? 1995年后：随机前瞻对照研究增加
? 专题研讨会和统一建议(2001年)
? 应用指南(2002年)
? 大型的综述
无创通气的优点
NIPPV治疗COPD急发(国内发展)
? 短时无规律使用：20-30年
? 系统研究：1991年后
? 临床应用的报道增多(辅助脱机等)
? 接受率不断增加
? 学科组专题研讨：2001年
? 多中心研究：已经完成2项研究
? SARS的治疗：可能是重要的贡献
NIPPV
呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用
NIPPV临床应用的常见问题
? 对NIPPV的认识不足
? 有创与无创的合理选择
? 适应症与禁忌症
? 人员的培训和配备
? 开展NIPPV的基础条件建设
? 合理的呼吸机选择
? 连接方法的选择
? 临床应用工作程序
? 监护
? 成败的判断(无创转为有创的时机)
? 常见不良反应的认识和解决
一、NIPPV有效性与局限性的认识
无创正压通气治疗 COPD 急性加重
气管插管率在A组和B组之间的比较
NIPPV在急性呼衰中的有效性
? 合适的病例中：循证医学的研究
? 学会的共识：GOLD等
? 统一的建议和指南
(ATS、BTS、中华呼吸学会等)
NIPPV在急性呼衰中的局限性
? 除了COPD以外，其他原因导致的呼吸衰竭的应用依据不够充分
? 缺乏公认的应用指征
? 疗效判断标准/成败预测的指标不明确
? 对气道保护能力差
? 通气保证低
? 相应的不良反应和并发症
二、无创与有创的合理选择
有创与无创通气
应用指征的对比
? 有创
? 严重的呼吸衰竭
? 危及生命的情况
? 多器官功能损害
? 自我保护能力差
? 无创
? 早期的呼吸衰竭
? 生命体征相对稳定
? 全身状态比较好
? 自我保护能力较好
三、NIPPV的适应症与禁忌症
临床应用的指征和时机选择
? 缺乏统一的标准
? 早期呼吸衰竭的治疗：预防呼吸衰竭的发展
? 替代插管
? 意外拔管或拔管失败的补救
? 有创-无创序贯治疗策略
(Wunderink, Respiratory Care 1997; 42: 367)
无创正压通气的应用范围
(早期/慢性呼吸衰竭)
? COPD急发
? Ⅰ型呼吸衰竭(心源性肺水肿，ALI，ARDS)
? 手术后呼吸衰竭
? 神经肌肉疾病
? 脱机
? 哮喘
? 肥胖低通气
? 胸廓疾病
? 其他：OSA，康复等
常规(有创)通气的参考指征
? 呼吸心跳骤停
? 严重的通气不足
? 严重低氧血症，积极治疗无改善
? 动态综合观察，病情加重(神志改变)
? 参考的生理学指标：
- RR > 35 bpm；MIP < -25 cm H2O
- VC < 10 ml/kg； Vt < 5 ml/kg
- VE < 3 lpmor > 20 lpm
- PaO2 < 60 mm Hg ( FiO2 > 50%)
- PaCO2 > 50 mm Hg (急性) and pH < 7.25
无创通气指征的探讨
适应症与疾病的关系
? 依据充分的疾病：
COPD急性加重
? 有一定的依据或尝试性应用：
心源性肺水肿(CPAP),Ⅰ型呼衰，哮喘急性发作、手术后呼衰、负责撤机、慢性呼吸衰竭的治疗等
NIPPV指征：COPD等引起的急性呼衰
1. 有急性呼吸窘迫的症状和体征
(1) 中重度气促或气促比平时明显加重。
(2) 呼吸频率>24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。
2. 气体交换的异常：
(1) PaCO2>45mmHg,pH<7.35;
(2) PaO2/FIO2<200mmHg.
限制性或中枢性的低通气指征
1.症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；
2.体征：肺心病的体征；
3.气体交换的指标：(1)白天PaCO2>45mmHg 或(2)夜间血氧饱和度下降(SatO2<90%持续>5分钟或超过10%的总睡眠时间);
4.其它的指征：(1)急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；(2)因急性呼吸衰竭而反复住院；(3)睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。
COPD引起的慢性呼吸衰竭的指征
1. 症状：疲劳，嗜睡，气促等；
2.气体交换的异常：(1)PaCO2≥55mmHg 或PaCO2在50?54mmHg之间伴SatO2<88%的时间超过10%的监测时间(常规吸氧下)；
3. 经合适的治疗后无改善：(1)大剂量的支气管舒张剂和/或激素;(2)氧疗(符合长期氧疗指征者)；
4.中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。
5.治疗2个月后再评价；如果依从性足够(>4小时/天)和有效者继续使用。
无创通气应用指征的影响因素
? 人员(经验，床位人员数等)
? 开展环境(专业工作组，ICU，病房)
? 设备与监护
? 连接方法的多样性
NIPPV治疗COPD导致的严重呼衰
? 11例严重Ⅱ型呼衰(PaCO2>70mmHg)
? 没有紧急插管的指征，预计插管可能性高
? 鼻/面罩NIPPV，全程严密床旁监护
? 与历史同期的病例(10例)对照
? 7天内插管率：NIPPV：0/11； 对照：5/10
NIPPV治疗严重的呼吸衰竭
? 21例严重Ⅱ型呼衰(多种病因)
(PaCO2: 104?14mmHg)
? 拒绝插管
? 面罩NIPPV，严密床旁监护
? 成功：15/21； 失败：6/21
NIPPV治疗COPD急发：多中心研究
? 医护培训：8周的理论和操作培训，考核
? 236例，pH: 7.25-7.35，随机分组
? 普通病房
? 插管率：15%比27%(p=0.02)
? pH<7.30, 插管率高(对照组)
COPD急性加重：通气的参考指征
? 中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸
? pH<7.35)
? PaCO2 >45mmHg)
? RR ≥ 25 BPM
? 严重气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸
? RR ≥ 35 BPM
? 危及生命的低氧( PaO2 <40mmHg，或氧合<200mmHg)
? 严重酸中毒(pH<7.25)和高碳酸血症( PaCO2 >60mmHg)
无创正压通气的禁忌症
? 心跳呼吸停止
? 自主呼吸微弱、昏迷
? 不合作
? 多器官功能衰竭
? 血流动力学不稳定
? 严重脑部疾病等
? 上气道固定阻塞
? 呕吐、肠梗阻、消化道大出血或穿孔
? 误吸可能性高(气道保护能力差)
? 气道分泌物多/排痰障碍
? 面部创伤/术后/畸形
无创正压通气的相对禁忌症
? 极度紧张
? 严重肥胖
? 气道分泌物多
? 严重感染
? 严重的氧血症
? 严重酸中毒( pH ≤ 7.20 )
? 近期上腹部手术后
四、人员的培训和配备
NIPPV对医务人员的要求更高
? 可以随时试用≠随便可以用
? 简单易用≠容易掌握
? 需要同时解决舒适性和有效性
? 提高耐受性才能保证依从性
人员培训的内容
? 人员：专业组，医生，呼吸治疗师，护士
? 人工通气的基础知识
? NIPPV的基础知识(适应症，禁忌症，操作，监护等)
? 实际操作的实习
? 专业资格认证？
NIPPV治疗COPD急发：多中心研究
? 医护培训：8周的理论和操作培训，考核
? 236例，pH: 7.25-7.35，随机分组
? 普通病房
? 插管率：15%比27%(p=0.02)
? pH<7.30, 插管率高(对照组)
NIPPV：拔管失败的治疗
教育对成功率的影响
早期的试验呼吸治疗师参与护士和呼吸治疗师参与
五、开展NIPPV的基础条件建设
逐步完善开展NIPPV的条件
? 有明确的负责人(最好是主任医师)
? 具体实施者：年轻医生、呼吸治疗师或护士
? 规范培训：所有参加NIPPV工作者
? 合理的工作区：根据病情决定治疗场所
(普通病房、重病房或ICU)
? 人员安排：增加工作人员，开始4-8小时需要有
专人负责治疗和监护
? 改善设备：多种形式/型号的连接方法和多种通气模式
? 密切监护和准备紧急插管的条件
六、NIPPV呼吸机的选择
医院内NIPPV呼吸机的要求
基本要求
? 压力控制
? 能够提供至少30 cm H2O压力
? 吸气流量至少60 l/min
? 负责/控制模式和压力支持模式
? 呼吸频率至少40 次/分
? 敏感的流量触发
? 脱管报警
可选择的更高要求
? 短的压力上升时间
? 可调节的压力上升时间
? 可调节的吸气触发水平
? 可调节呼气触发水平
? 可调节I/E比值(A/C模式时)
? 短时报警暂停
? 内置电池可维持1小时以上
? 辅助控制面板，有盖和锁定功能
? 简易控制按钮
? LED/LCD 显示
无创正压通气模式
常用
? 压力支持
? SIMV
? 容量转换
? 压力转换
新模式
? 压力调控容量转换(PRVC)
? 容量辅助
? 压力增强通气(Pressure Augmented Ventilation)
? 按比例辅助通气(Proportional Assisted Ventilation)
NIPPV通气模式与临床疗效
? 缺乏系统的研究
? 不同的模式对依从性和疗效有影响
? 心源性肺水肿：CPAP优于PSV
? Ⅰ呼衰：推荐CPAP作为首选的治疗(BTS, 2002)
? SARS：广州首选CPAP
PAV与PSV在COPD急性加重治疗中的对比研究
研 究 对 象
* COPD患者
* 急性加重期相对稳定
* 9例
* 男性
* 年龄：68.52±7.79 岁
NIPPV最舒适参数
* PAV：57±11%
* PSV：IPAP 13.11±2.89 cmH2O(相当于PSV水平为8.78±3.03cmH2O)
*EPAP：4.33±0.50 cmH2O
结 论
* 无创PAV在中重度COPD急性加重期应用的可行性
* 最舒适的PAV比例辅助水平是57±11%
* PAV呼吸做功减少57%，Pdi减少72%，PTP减少65%
* PSV呼吸做功减少73%，Pdi减少74%，PTP减少78%
七、提供多种连接方法
? 常用的连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等
? 不同的设计和材料对密封性和耐受性有影响
? 固定头带的选择
Total(tm) Face Mask
? Air circulates in lower portion (cone) of mask
? Eye area - air is stagnant
? Built in exhalation port by nose
连接方法的选择
(理想的连接是成功的关键)
? 舒适性
? 密封性......（后略) ......
无创正压通气临床应用
常见问题和解决方法
广州呼吸疾病研究所：陈荣昌
无创通气的发展史
? 1928：铁肺
? 1930s-60s：便移型、包埋型、胸甲型
? 1960s-：神经肌肉疾病
? 1980s早期：CPAP治疗OSA
? 1980s后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭
无创正压通气的方法
NIPPV的发展
? 1989年：COPD急性加重(Meduri等)
? 1989年后：连接方法和设备的改进；临床应用研究
? 1989-1995：主要为开放式研究
? 1995年后：随机前瞻对照研究增加
? 专题研讨会和统一建议(2001年)
? 应用指南(2002年)
? 大型的综述
无创通气的优点
NIPPV治疗COPD急发(国内发展)
? 短时无规律使用：20-30年
? 系统研究：1991年后
? 临床应用的报道增多(辅助脱机等)
? 接受率不断增加
? 学科组专题研讨：2001年
? 多中心研究：已经完成2项研究
? SARS的治疗：可能是重要的贡献
NIPPV
呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用
NIPPV临床应用的常见问题
? 对NIPPV的认识不足
? 有创与无创的合理选择
? 适应症与禁忌症
? 人员的培训和配备
? 开展NIPPV的基础条件建设
? 合理的呼吸机选择
? 连接方法的选择
? 临床应用工作程序
? 监护
? 成败的判断(无创转为有创的时机)
? 常见不良反应的认识和解决
一、NIPPV有效性与局限性的认识
无创正压通气治疗 COPD 急性加重
气管插管率在A组和B组之间的比较
NIPPV在急性呼衰中的有效性
? 合适的病例中：循证医学的研究
? 学会的共识：GOLD等
? 统一的建议和指南
(ATS、BTS、中华呼吸学会等)
NIPPV在急性呼衰中的局限性
? 除了COPD以外，其他原因导致的呼吸衰竭的应用依据不够充分
? 缺乏公认的应用指征
? 疗效判断标准/成败预测的指标不明确
? 对气道保护能力差
? 通气保证低
? 相应的不良反应和并发症
二、无创与有创的合理选择
有创与无创通气
应用指征的对比
? 有创
? 严重的呼吸衰竭
? 危及生命的情况
? 多器官功能损害
? 自我保护能力差
? 无创
? 早期的呼吸衰竭
? 生命体征相对稳定
? 全身状态比较好
? 自我保护能力较好
三、NIPPV的适应症与禁忌症
临床应用的指征和时机选择
? 缺乏统一的标准
? 早期呼吸衰竭的治疗：预防呼吸衰竭的发展
? 替代插管
? 意外拔管或拔管失败的补救
? 有创-无创序贯治疗策略
(Wunderink, Respiratory Care 1997; 42: 367)
无创正压通气的应用范围
(早期/慢性呼吸衰竭)
? COPD急发
? Ⅰ型呼吸衰竭(心源性肺水肿，ALI，ARDS)
? 手术后呼吸衰竭
? 神经肌肉疾病
? 脱机
? 哮喘
? 肥胖低通气
? 胸廓疾病
? 其他：OSA，康复等
常规(有创)通气的参考指征
? 呼吸心跳骤停
? 严重的通气不足
? 严重低氧血症，积极治疗无改善
? 动态综合观察，病情加重(神志改变)
? 参考的生理学指标：
- RR > 35 bpm；MIP < -25 cm H2O
- VC < 10 ml/kg； Vt < 5 ml/kg
- VE < 3 lpmor > 20 lpm
- PaO2 < 60 mm Hg ( FiO2 > 50%)
- PaCO2 > 50 mm Hg (急性) and pH < 7.25
无创通气指征的探讨
适应症与疾病的关系
? 依据充分的疾病：
COPD急性加重
? 有一定的依据或尝试性应用：
心源性肺水肿(CPAP),Ⅰ型呼衰，哮喘急性发作、手术后呼衰、负责撤机、慢性呼吸衰竭的治疗等
NIPPV指征：COPD等引起的急性呼衰
1. 有急性呼吸窘迫的症状和体征
(1) 中重度气促或气促比平时明显加重。
(2) 呼吸频率>24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。
2. 气体交换的异常：
(1) PaCO2>45mmHg,pH<7.35;
(2) PaO2/FIO2<200mmHg.
限制性或中枢性的低通气指征
1.症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；
2.体征：肺心病的体征；
3.气体交换的指标：(1)白天PaCO2>45mmHg 或(2)夜间血氧饱和度下降(SatO2<90%持续>5分钟或超过10%的总睡眠时间);
4.其它的指征：(1)急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；(2)因急性呼吸衰竭而反复住院；(3)睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。
COPD引起的慢性呼吸衰竭的指征
1. 症状：疲劳，嗜睡，气促等；
2.气体交换的异常：(1)PaCO2≥55mmHg 或PaCO2在50?54mmHg之间伴SatO2<88%的时间超过10%的监测时间(常规吸氧下)；
3. 经合适的治疗后无改善：(1)大剂量的支气管舒张剂和/或激素;(2)氧疗(符合长期氧疗指征者)；
4.中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。
5.治疗2个月后再评价；如果依从性足够(>4小时/天)和有效者继续使用。
无创通气应用指征的影响因素
? 人员(经验，床位人员数等)
? 开展环境(专业工作组，ICU，病房)
? 设备与监护
? 连接方法的多样性
NIPPV治疗COPD导致的严重呼衰
? 11例严重Ⅱ型呼衰(PaCO2>70mmHg)
? 没有紧急插管的指征，预计插管可能性高
? 鼻/面罩NIPPV，全程严密床旁监护
? 与历史同期的病例(10例)对照
? 7天内插管率：NIPPV：0/11； 对照：5/10
NIPPV治疗严重的呼吸衰竭
? 21例严重Ⅱ型呼衰(多种病因)
(PaCO2: 104?14mmHg)
? 拒绝插管
? 面罩NIPPV，严密床旁监护
? 成功：15/21； 失败：6/21
NIPPV治疗COPD急发：多中心研究
? 医护培训：8周的理论和操作培训，考核
? 236例，pH: 7.25-7.35，随机分组
? 普通病房
? 插管率：15%比27%(p=0.02)
? pH<7.30, 插管率高(对照组)
COPD急性加重：通气的参考指征
? 中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸
? pH<7.35)
? PaCO2 >45mmHg)
? RR ≥ 25 BPM
? 严重气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸
? RR ≥ 35 BPM
? 危及生命的低氧( PaO2 <40mmHg，或氧合<200mmHg)
? 严重酸中毒(pH<7.25)和高碳酸血症( PaCO2 >60mmHg)
无创正压通气的禁忌症
? 心跳呼吸停止
? 自主呼吸微弱、昏迷
? 不合作
? 多器官功能衰竭
? 血流动力学不稳定
? 严重脑部疾病等
? 上气道固定阻塞
? 呕吐、肠梗阻、消化道大出血或穿孔
? 误吸可能性高(气道保护能力差)
? 气道分泌物多/排痰障碍
? 面部创伤/术后/畸形
无创正压通气的相对禁忌症
? 极度紧张
? 严重肥胖
? 气道分泌物多
? 严重感染
? 严重的氧血症
? 严重酸中毒( pH ≤ 7.20 )
? 近期上腹部手术后
四、人员的培训和配备
NIPPV对医务人员的要求更高
? 可以随时试用≠随便可以用
? 简单易用≠容易掌握
? 需要同时解决舒适性和有效性
? 提高耐受性才能保证依从性
人员培训的内容
? 人员：专业组，医生，呼吸治疗师，护士
? 人工通气的基础知识
? NIPPV的基础知识(适应症，禁忌症，操作，监护等)
? 实际操作的实习
? 专业资格认证？
NIPPV治疗COPD急发：多中心研究
? 医护培训：8周的理论和操作培训，考核
? 236例，pH: 7.25-7.35，随机分组
? 普通病房
? 插管率：15%比27%(p=0.02)
? pH<7.30, 插管率高(对照组)
NIPPV：拔管失败的治疗
教育对成功率的影响
早期的试验呼吸治疗师参与护士和呼吸治疗师参与
五、开展NIPPV的基础条件建设
逐步完善开展NIPPV的条件
? 有明确的负责人(最好是主任医师)
? 具体实施者：年轻医生、呼吸治疗师或护士
? 规范培训：所有参加NIPPV工作者
? 合理的工作区：根据病情决定治疗场所
(普通病房、重病房或ICU)
? 人员安排：增加工作人员，开始4-8小时需要有
专人负责治疗和监护
? 改善设备：多种形式/型号的连接方法和多种通气模式
? 密切监护和准备紧急插管的条件
六、NIPPV呼吸机的选择
医院内NIPPV呼吸机的要求
基本要求
? 压力控制
? 能够提供至少30 cm H2O压力
? 吸气流量至少60 l/min
? 负责/控制模式和压力支持模式
? 呼吸频率至少40 次/分
? 敏感的流量触发
? 脱管报警
可选择的更高要求
? 短的压力上升时间
? 可调节的压力上升时间
? 可调节的吸气触发水平
? 可调节呼气触发水平
? 可调节I/E比值(A/C模式时)
? 短时报警暂停
? 内置电池可维持1小时以上
? 辅助控制面板，有盖和锁定功能
? 简易控制按钮
? LED/LCD 显示
无创正压通气模式
常用
? 压力支持
? SIMV
? 容量转换
? 压力转换
新模式
? 压力调控容量转换(PRVC)
? 容量辅助
? 压力增强通气(Pressure Augmented Ventilation)
? 按比例辅助通气(Proportional Assisted Ventilation)
NIPPV通气模式与临床疗效
? 缺乏系统的研究
? 不同的模式对依从性和疗效有影响
? 心源性肺水肿：CPAP优于PSV
? Ⅰ呼衰：推荐CPAP作为首选的治疗(BTS, 2002)
? SARS：广州首选CPAP
PAV与PSV在COPD急性加重治疗中的对比研究
研 究 对 象
* COPD患者
* 急性加重期相对稳定
* 9例
* 男性
* 年龄：68.52±7.79 岁
NIPPV最舒适参数
* PAV：57±11%
* PSV：IPAP 13.11±2.89 cmH2O(相当于PSV水平为8.78±3.03cmH2O)
*EPAP：4.33±0.50 cmH2O
结 论
* 无创PAV在中重度COPD急性加重期应用的可行性
* 最舒适的PAV比例辅助水平是57±11%
* PAV呼吸做功减少57%，Pdi减少72%，PTP减少65%
* PSV呼吸做功减少73%，Pdi减少74%，PTP减少78%
七、提供多种连接方法
? 常用的连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等
? 不同的设计和材料对密封性和耐受性有影响
? 固定头带的选择
Total(tm) Face Mask
? Air circulates in lower portion (cone) of mask
? Eye area - air is stagnant
? Built in exhalation port by nose
连接方法的选择
(理想的连接是成功的关键)
? 舒适性
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