中心静脉插管——锁骨下静脉 .doc
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参见附件(128kb)。
中心静脉插管--锁骨下静脉
Dana A.V.Braner,M.D.等
美国波特兰俄勒冈卫生和科学大学儿科系
"临床医学录像"栏目旨在帮助医学生、实习医师和年轻医师向经验丰富的同事学习操作技术。印刷版《新英格兰医学杂志》刊登该栏目的文字内容，录像内容发表在杂志网站(www.nejm.org)上，可以在线播放。
适应证
中心静脉插管可以作为苛性药和紧急药物治疗的给药途径，还可以收集血标本和测量中心静脉压。最新的证据以及健康促进研究所(Institute for Healthcare Improvement)的指南1推荐将锁骨下静脉作为放置中心静脉导管的首选部位。
禁忌证
放置中心静脉导管的一般禁忌证包括靶静脉表面感染以及靶静脉血栓形成。锁骨下路径特有的禁忌证包括同侧锁骨骨折或者近端肋骨前方骨折，因为骨折会破坏解剖结构使得操作困难。为凝血功能障碍的病人放置中心静脉导管需加倍小心。销骨下动脉的位置(锁骨下)使得几乎不可能通过直接压迫来控制出血。
器械和物品
绝大多数需要的物品都能在市售的器械包里找到。这些包中一般包括皮肤清洁液和铺巾、利多卡因、灭菌纱布、非Luer锁注射器、解剖刀、导管、扩张器、几个针头及导丝。你还需要一件无菌手术衣、无菌手套、一个手术帽以及一个有口罩的面罩，还需要大布单将病人整个身体盖住。在器械包里一般没有冲洗液。通过参考病人的体表标志来决定导管放置的长度和深度。导管尖应到达上腔静脉和右心房的交汇处。导管的型号范围从婴儿使用的4F(French)到成人使用的7F，11.5F的导管可以用于透析。因为随着管腔数目的增多，感染的危险增加，所以应该使用所需管腔数目最少的导管。
准备工作
向病人解释整个操作过程并获得知情同意书。穿戴无菌手术衣、手套、有口罩的面罩和手术帽。检查病人以确信病人没有任何禁忌证。让病人处于15度的头低脚高位，这个位置可以使静脉充盈。如果你在脊柱下放置毛巾卷或者类似的东西来帮助确定病人体表标志，就应该知道在支起肩膀或者转头时，超声图像中显示静脉变细2。使用氯己定彻底擦洗操作区域。用布单盖住病人整个身体。
然后，从锁骨的中间1/3开始确定解剖标志。从此处开始向外侧延伸，一直到锁骨和近端肋骨分离的地方(图1)。紧靠这点的内侧，锁骨下静脉和动脉紧贴锁骨下缘穿过。这里就是大多数导管成功插入的地方。穿刺点应该稍微远离锁骨，这样穿刺针最终能够保持平行于锁骨并且紧贴锁骨下缘。通常穿刺点应该是自锁骨中1/3向外侧和尾端各2cm处(图2)。该处使用的局麻药应该是1～2ml1%利多卡因或者其他等当量麻醉剂。
图1 解剖标志
图2 穿刺点
超声引导
最近发表的数篇文章提示，尽管存在体表骨骼标志，但是超声可以提高锁骨下静脉插管的成功率3,4。由于单纯依靠压迫来辨别静脉的难度更大，因此应当使用多普勒血流成像来区分动脉和静脉。
操作过程
在锁骨弓外侧和尾端各2cm的地方开始 ......
中心静脉插管--锁骨下静脉
Dana A.V.Braner,M.D.等
美国波特兰俄勒冈卫生和科学大学儿科系
"临床医学录像"栏目旨在帮助医学生、实习医师和年轻医师向经验丰富的同事学习操作技术。印刷版《新英格兰医学杂志》刊登该栏目的文字内容，录像内容发表在杂志网站(www.nejm.org)上，可以在线播放。
适应证
中心静脉插管可以作为苛性药和紧急药物治疗的给药途径，还可以收集血标本和测量中心静脉压。最新的证据以及健康促进研究所(Institute for Healthcare Improvement)的指南1推荐将锁骨下静脉作为放置中心静脉导管的首选部位。
禁忌证
放置中心静脉导管的一般禁忌证包括靶静脉表面感染以及靶静脉血栓形成。锁骨下路径特有的禁忌证包括同侧锁骨骨折或者近端肋骨前方骨折，因为骨折会破坏解剖结构使得操作困难。为凝血功能障碍的病人放置中心静脉导管需加倍小心。销骨下动脉的位置(锁骨下)使得几乎不可能通过直接压迫来控制出血。
器械和物品
绝大多数需要的物品都能在市售的器械包里找到。这些包中一般包括皮肤清洁液和铺巾、利多卡因、灭菌纱布、非Luer锁注射器、解剖刀、导管、扩张器、几个针头及导丝。你还需要一件无菌手术衣、无菌手套、一个手术帽以及一个有口罩的面罩，还需要大布单将病人整个身体盖住。在器械包里一般没有冲洗液。通过参考病人的体表标志来决定导管放置的长度和深度。导管尖应到达上腔静脉和右心房的交汇处。导管的型号范围从婴儿使用的4F(French)到成人使用的7F，11.5F的导管可以用于透析。因为随着管腔数目的增多，感染的危险增加，所以应该使用所需管腔数目最少的导管。
准备工作
向病人解释整个操作过程并获得知情同意书。穿戴无菌手术衣、手套、有口罩的面罩和手术帽。检查病人以确信病人没有任何禁忌证。让病人处于15度的头低脚高位，这个位置可以使静脉充盈。如果你在脊柱下放置毛巾卷或者类似的东西来帮助确定病人体表标志，就应该知道在支起肩膀或者转头时，超声图像中显示静脉变细2。使用氯己定彻底擦洗操作区域。用布单盖住病人整个身体。
然后，从锁骨的中间1/3开始确定解剖标志。从此处开始向外侧延伸，一直到锁骨和近端肋骨分离的地方(图1)。紧靠这点的内侧，锁骨下静脉和动脉紧贴锁骨下缘穿过。这里就是大多数导管成功插入的地方。穿刺点应该稍微远离锁骨，这样穿刺针最终能够保持平行于锁骨并且紧贴锁骨下缘。通常穿刺点应该是自锁骨中1/3向外侧和尾端各2cm处(图2)。该处使用的局麻药应该是1～2ml1%利多卡因或者其他等当量麻醉剂。
图1 解剖标志
图2 穿刺点
超声引导
最近发表的数篇文章提示，尽管存在体表骨骼标志，但是超声可以提高锁骨下静脉插管的成功率3,4。由于单纯依靠压迫来辨别静脉的难度更大，因此应当使用多普勒血流成像来区分动脉和静脉。
操作过程
在锁骨弓外侧和尾端各2cm的地方开始 ......
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