出血性疾病的诊治.ppt
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出血性疾病的诊治
北京协和医院血液科
王书杰
2008-03-20
血小板的二期止血功能
? 血小板除上述初期止血功能，在血液凝固(二期止血)中也有重要作用：
- 1. 血小板内源性凝血因子：包括Fibrinogen、因子V、VIII/vWF、XI和XIII等，释放后参与凝血过程。
- 2. 血小板膜表面磷脂(PL)。
- 3. 胶原诱导的促凝活性。
- 4. 其它促凝活性与止血功能：?-颗粒释放PF-IV可中和肝素、保护凝血酶不受肝素的破坏；血小板血栓的收缩反应及在血管内皮细胞之间的插入，有利于伤口愈合。
出血性疾病定义
? 正常止凝血、纤维蛋白溶解系统异常引起的以出血为主要表现的疾病、病理过程或症状。
? 病因上可以是原发性、先天性或遗传性，或继发于各种疾病(白血病、AA、肝病、尿毒症、营养缺乏等)或疾病并发症(如DIC)的表现。
? 发病机制不同、治疗方法也各异。
出血性疾病的分类
1.血管因素：先天性(遗传性出血性毛细血管扩张症等)、获得性(各种血管性紫癜)。
2.血小板因素：血小板数量异常或功能障碍，先天性、获得性。
3.凝血因子异常：先天性或获得性减少、缺乏或结构异常。
4.病理性循环抗凝物：FVIII抑制物等。
5.纤溶亢进：先天性或获得性(原发或继发)。
6.复合因素：如DIC、肝病等。
发生率
1.血管因素32.64%
2.血小板因素40.58%
3.凝血及纤溶异常12.12%
4.复合因素 10.80% (DIC 、vWD 等)
5.未明确诊断4.58%
#先天/ 遗传性 12.5% ；
获得性 87.5% 。
出血性疾病临床表现(1)
1.皮肤瘀点：血小板因素，少数见于血管因素。
2.皮肤瘀斑：血管性紫癜，也见于严重血小板减少、凝血因子缺乏或纤溶亢进。
3.粘膜瘀点、瘀斑：严重血小板减少，也见于血管因素。
4.牙龈出血/鼻出血：血小板减少和vWD常见。
5.口腔粘膜血疱：血小板和凝血因子异常。
6. 肌肉血肿/关节出血：严重凝血因子缺乏。关节出血发生率血友病60~70%、vWD 3~8%。
出血性疾病临床表现(2)
7.视网膜出血：血小板因素和异常Ig血症。
8.颅内出血：严重血小板减少，也见于凝血因子严重缺乏、循环抗凝物或纤溶亢进。
9.消化道、呼吸道、阴道、泌尿道等部位出血及手术后出血：可见于各种原因。
10.伤口愈合迟缓：凝血因子异常，尤其因子XIII和异常纤维蛋白原血症多见。
11.与出血相关的表现：贫血、晕厥、休克、心肺功能不全、压迫症状等。
凝血因子、血管和血小板异常的特点
出血性疾病的临床诊断
? 以下情况应考虑出血性疾病的存在：
-局部因素不能解释的出血。
-存在可致出血的基础疾病。
-多部位出血(系统性疾病)。
-既往出血史。
-家族出血史。
病史(1)
? 病史和物理检查的重要性。
? 出血程度、诱因(自然出血或外伤后出血等)
- 遗传性出血性疾病：如血友病等，外伤后长时间出血难止、出血量大。
- 毛细血管/血小板病变：常自发出血，皮肤或粘膜多发出血点或瘀斑为主。
? 反复出现皮下散在性紫癜的应注意ITP；
? 出血点在下肢、臀部对称分布，分批出现，伴有腹痛、黑便或关节痛，可能是过敏性紫癜；
? 女性出现下肢为主的散在青斑、无明显症状者，可能为单纯性紫癜。
病史(2)
? 发病年龄和性别：
- 幼年有出血史：多是遗传性出血性疾病。
- 成年后发病：多为获得性出血性疾病。
- 家族中数代男性出血：血友病可能性大。
- 患者父母近亲结婚：可能为先天性出血性疾病。
? 基础疾病：
- 肝病、肾病、异常Ig血症、结缔组织病等。
体征
? 注意出血部位、性质和程度：
-遗传性出血性毛细血管扩张症：手、面部皮肤和口腔粘膜等处鲜红色或紫红色斑点、小结节状或斑片状出血，压之可褪色。
-血友病：创伤或轻微碰撞后局部出现皮下或肌肉血肿、关节肿痛或畸形。
-孕妇手术或分娩后伤口出血或阴道大出血，伴全身皮下和粘膜出血点、注射部位渗血及瘀斑，考虑DIC 及纤溶亢进存在。
常规检查：结果与意义
纤溶亢进的初筛试验
? FDP增加
? ELT缩短
? D-Dimer：原发者正常、继发者升高。
? Fibrinogen水平：常减少。
? 3P试验：Fibrin单体和Fibrin碎片X'同时存在时3P(+)。见于DIC或伴纤溶亢进时。
确诊试验(1)
1. 血管因素：
- 特异性检查少。
- 毛细血管镜?遗传性毛细血管扩张症。
- vWF测定：vWF:Ag、vWF-Rco。
2. 血小板因素：
- 血小板数、血小板形态、血小板寿命。
- 血小板功能：粘附、聚集(ADP、Epinephrine、Ristocetin、Collagen)、PF3 。
- PAIgG/M/A和PAC3、C4。
- GP IIb/IIIa
- BM检查：骨髓巨核细胞增生情况。
确诊试验(2)
3. 凝血因子水平：
- 内源性凝血：APTT纠正试验，因子VIII、 IX 、XI 、 XII的测定。
- 外源性凝血：PT纠正试验，因子VII水平。
- 共同途径(PT、APTT均↑)：因子II、V、X。
4. 病理性抗凝物质：
- 凝血因子抗体、LA/ACA、肝素样抗凝物。
5. 纤溶系统检查：
- FDPs、D-Dimer、ELT。
- Plasminogen、t-PA、u-PA、PAI-1
出血性疾病的治疗
? 治疗原则：
- 根据出血原因选择治疗措施。
1.血管因素
? 病因治疗和局部止血。
? 降低毛细血管脆性和通透性药物：
- 如芦丁、安络血、止血敏、Vit.C。
?缩血管药物：
-加压素，适于遗传性出血性毛细血管扩张症、肺结核咯血、食道静脉曲张破裂出血。
?免疫抑制剂：
-适于过敏性紫癜。
2.血小板因素
? 依不同原因选择以下措施：
-血小板输注。
-促血小板生成药物：IL-11 、TPO 。
-免疫抑制剂：激素、CTX 、6-MP 、VCR 、CsA 等。
-大剂量IVIg 。
-其它：达那唑、大剂量Vit.C 等。
-抗CD20 单抗(美罗华)。
-脾切除。
3.凝血因子缺乏
(1)遗传性：
- 替代治疗：多数凝血因子达10~20%即可防止轻度自发性出血、达40~60%以上一般能避免中等手术术中出血；术后因子水平维持20~40%可防止出血。
? 如血友病甲患者，补充FVIII(U)=0.5?体重(kg)?(VIIIHope%-VIIISelf%) ? 100。
- DDAVP：轻型vWD和血友病甲、血小板无力症。剂量：0.3ug/kg+NS 100ml iv drip、QD。
- 基因治疗：
(2)获得性：
- 补充Vit.K：Vit.K依赖性因子(II / VII / IX / X)缺乏。
- FFP、PCC。
4.病理性抗凝物质
? 免疫抑制药物：激素、CsA、CTX等。
? PCC、rhFVIIa、FXa制剂。
? 硫酸鱼精蛋白：类肝素样物质引起的出血性疾病。
? IVIg。
? 抗CD20单抗(美罗华)。
? 血浆置换。
5.纤溶亢进
? 抗纤溶药物：
- 主要抑制纤溶酶原：氨基己酸(EACA)、氨甲苯酸(PAMBA)、氨甲环酸(AMCHA)。
- 主要抑制纤溶酶：抑肽酶(Aprotinin)，用于急性胰腺炎、纤溶亢进。
病例讨论
? 女性，20岁，月经过多5年。
? 无类似病患家族史。
? CBC正常；妇科B-U未发现异常。
? 如何进一步检查和诊断？
? APTT 42s，PT、Fbg、TT正常
? ANA、ds-DNA、ENA、ACL、LA均(-)
? IVY-BT 15mins
? 可能属于哪些疾病？
? APTT纠正试验：30s
? FVIII、IX、XI均正常
? 如何确诊？
? vWF:Ag 26%
? 诊断：vWD
出血性疾病的诊治
北京协和医院血液科
王书杰
2008-03-20
血小板的二期止血功能
? 血小板除上述初期止血功能，在血液凝固(二期止血)中也有重要作用：
- 1. 血小板内源性凝血因子：包括Fibrinogen、因子V、VIII/vWF、XI和XIII等，释放后参与凝血过程。
- 2. 血小板膜表面磷脂(PL)。
- 3. 胶原诱导的促凝活性。
- 4. 其它促凝活性与止血功能：?-颗粒释放PF-IV可中和肝素、保护凝血酶不受肝素的破坏；血小板血栓的收缩反应及在血管内皮细胞之间的插入，有利于伤口愈合。
出血性疾病定义
? 正常止凝血、纤维蛋白溶解系统异常引起的以出血为主要表现的疾病、病理过程或症状。
? 病因上可以是原发性、先天性或遗传性，或继发于各种疾病(白血病、AA、肝病、尿毒症、营养缺乏等)或疾病并发症(如DIC)的表现。
? 发病机制不同、治疗方法也各异。
出血性疾病的分类
1.血管因素：先天性(遗传性出血性毛细血管扩张症等)、获得性(各种血管性紫癜)。
2.血小板因素：血小板数量异常或功能障碍，先天性、获得性。
3.凝血因子异常：先天性或获得性减少、缺乏或结构异常。
4.病理性循环抗凝物：FVIII抑制物等。
5.纤溶亢进：先天性或获得性(原发或继发)。
6.复合因素：如DIC、肝病等。
发生率
1.血管因素32.64%
2.血小板因素40.58%
3.凝血及纤溶异常12.12%
4.复合因素 10.80% (DIC 、vWD 等)
5.未明确诊断4.58%
#先天/ 遗传性 12.5% ；
获得性 87.5% 。
出血性疾病临床表现(1)
1.皮肤瘀点：血小板因素，少数见于血管因素。
2.皮肤瘀斑：血管性紫癜，也见于严重血小板减少、凝血因子缺乏或纤溶亢进。
3.粘膜瘀点、瘀斑：严重血小板减少，也见于血管因素。
4.牙龈出血/鼻出血：血小板减少和vWD常见。
5.口腔粘膜血疱：血小板和凝血因子异常。
6. 肌肉血肿/关节出血：严重凝血因子缺乏。关节出血发生率血友病60~70%、vWD 3~8%。
出血性疾病临床表现(2)
7.视网膜出血：血小板因素和异常Ig血症。
8.颅内出血：严重血小板减少，也见于凝血因子严重缺乏、循环抗凝物或纤溶亢进。
9.消化道、呼吸道、阴道、泌尿道等部位出血及手术后出血：可见于各种原因。
10.伤口愈合迟缓：凝血因子异常，尤其因子XIII和异常纤维蛋白原血症多见。
11.与出血相关的表现：贫血、晕厥、休克、心肺功能不全、压迫症状等。
凝血因子、血管和血小板异常的特点
出血性疾病的临床诊断
? 以下情况应考虑出血性疾病的存在：
-局部因素不能解释的出血。
-存在可致出血的基础疾病。
-多部位出血(系统性疾病)。
-既往出血史。
-家族出血史。
病史(1)
? 病史和物理检查的重要性。
? 出血程度、诱因(自然出血或外伤后出血等)
- 遗传性出血性疾病：如血友病等，外伤后长时间出血难止、出血量大。
- 毛细血管/血小板病变：常自发出血，皮肤或粘膜多发出血点或瘀斑为主。
? 反复出现皮下散在性紫癜的应注意ITP；
? 出血点在下肢、臀部对称分布，分批出现，伴有腹痛、黑便或关节痛，可能是过敏性紫癜；
? 女性出现下肢为主的散在青斑、无明显症状者，可能为单纯性紫癜。
病史(2)
? 发病年龄和性别：
- 幼年有出血史：多是遗传性出血性疾病。
- 成年后发病：多为获得性出血性疾病。
- 家族中数代男性出血：血友病可能性大。
- 患者父母近亲结婚：可能为先天性出血性疾病。
? 基础疾病：
- 肝病、肾病、异常Ig血症、结缔组织病等。
体征
? 注意出血部位、性质和程度：
-遗传性出血性毛细血管扩张症：手、面部皮肤和口腔粘膜等处鲜红色或紫红色斑点、小结节状或斑片状出血，压之可褪色。
-血友病：创伤或轻微碰撞后局部出现皮下或肌肉血肿、关节肿痛或畸形。
-孕妇手术或分娩后伤口出血或阴道大出血，伴全身皮下和粘膜出血点、注射部位渗血及瘀斑，考虑DIC 及纤溶亢进存在。
常规检查：结果与意义
纤溶亢进的初筛试验
? FDP增加
? ELT缩短
? D-Dimer：原发者正常、继发者升高。
? Fibrinogen水平：常减少。
? 3P试验：Fibrin单体和Fibrin碎片X'同时存在时3P(+)。见于DIC或伴纤溶亢进时。
确诊试验(1)
1. 血管因素：
- 特异性检查少。
- 毛细血管镜?遗传性毛细血管扩张症。
- vWF测定：vWF:Ag、vWF-Rco。
2. 血小板因素：
- 血小板数、血小板形态、血小板寿命。
- 血小板功能：粘附、聚集(ADP、Epinephrine、Ristocetin、Collagen)、PF3 。
- PAIgG/M/A和PAC3、C4。
- GP IIb/IIIa
- BM检查：骨髓巨核细胞增生情况。
确诊试验(2)
3. 凝血因子水平：
- 内源性凝血：APTT纠正试验，因子VIII、 IX 、XI 、 XII的测定。
- 外源性凝血：PT纠正试验，因子VII水平。
- 共同途径(PT、APTT均↑)：因子II、V、X。
4. 病理性抗凝物质：
- 凝血因子抗体、LA/ACA、肝素样抗凝物。
5. 纤溶系统检查：
- FDPs、D-Dimer、ELT。
- Plasminogen、t-PA、u-PA、PAI-1
出血性疾病的治疗
? 治疗原则：
- 根据出血原因选择治疗措施。
1.血管因素
? 病因治疗和局部止血。
? 降低毛细血管脆性和通透性药物：
- 如芦丁、安络血、止血敏、Vit.C。
?缩血管药物：
-加压素，适于遗传性出血性毛细血管扩张症、肺结核咯血、食道静脉曲张破裂出血。
?免疫抑制剂：
-适于过敏性紫癜。
2.血小板因素
? 依不同原因选择以下措施：
-血小板输注。
-促血小板生成药物：IL-11 、TPO 。
-免疫抑制剂：激素、CTX 、6-MP 、VCR 、CsA 等。
-大剂量IVIg 。
-其它：达那唑、大剂量Vit.C 等。
-抗CD20 单抗(美罗华)。
-脾切除。
3.凝血因子缺乏
(1)遗传性：
- 替代治疗：多数凝血因子达10~20%即可防止轻度自发性出血、达40~60%以上一般能避免中等手术术中出血；术后因子水平维持20~40%可防止出血。
? 如血友病甲患者，补充FVIII(U)=0.5?体重(kg)?(VIIIHope%-VIIISelf%) ? 100。
- DDAVP：轻型vWD和血友病甲、血小板无力症。剂量：0.3ug/kg+NS 100ml iv drip、QD。
- 基因治疗：
(2)获得性：
- 补充Vit.K：Vit.K依赖性因子(II / VII / IX / X)缺乏。
- FFP、PCC。
4.病理性抗凝物质
? 免疫抑制药物：激素、CsA、CTX等。
? PCC、rhFVIIa、FXa制剂。
? 硫酸鱼精蛋白：类肝素样物质引起的出血性疾病。
? IVIg。
? 抗CD20单抗(美罗华)。
? 血浆置换。
5.纤溶亢进
? 抗纤溶药物：
- 主要抑制纤溶酶原：氨基己酸(EACA)、氨甲苯酸(PAMBA)、氨甲环酸(AMCHA)。
- 主要抑制纤溶酶：抑肽酶(Aprotinin)，用于急性胰腺炎、纤溶亢进。
病例讨论
? 女性，20岁，月经过多5年。
? 无类似病患家族史。
? CBC正常；妇科B-U未发现异常。
? 如何进一步检查和诊断？
? APTT 42s，PT、Fbg、TT正常
? ANA、ds-DNA、ENA、ACL、LA均(-)
? IVY-BT 15mins
? 可能属于哪些疾病？
? APTT纠正试验：30s
? FVIII、IX、XI均正常
? 如何确诊？
? vWF:Ag 26%
? 诊断：vWD
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