腹膜透析的营养问题.ppt
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参见附件(329kb)。
腹膜透析的营养问题
西安交大第一医院肾病中心 冯学亮
蛋白质能量营养不良 (Protein-energy malnutrition,PEM)是进展期慢性肾功能衰竭(chronic renal failure, GRF ) 和维持透析病人(maintenance dialysis,MD)中十分常见的现象。
腹透人群营养不良的发生率各家报道不一，据不同文献报告MD成年病人蛋白质能量营养不良的发生率为18%-70%，成为MD病人死亡和出现并发症的主要原因之一。北京四家医院大样本CAPD人群营养状况的横断面研究结果显示，CAPD病人营养不良发生率达47.78%，证明营养不良确是一个不容忽视的问题。
营养不良的问题
* 1.1饮食摄入减少
透析病人摄食减少的原因很多，如尿毒症味觉的变化、进食的依从性不好、透析不充分、透析患者因腹透液影响胃排空、腹压增高及葡萄糖吸收等原因影响食欲、有很多食欲调节因子也对摄
入不足有影响，以及药物不
良反应和社会心理因素等。
北京四家医院对腹透病人调查的结果是CAPD患者蛋白质能量摄入量的影响因素是残余肾功能丢失、焦虑、抑郁和缺乏体育运动，本组病人中不参与任何工作、家务及运动者占51.11%。
1.2 尿毒症代谢异常
(1) 碳水化合物代谢异常：尿毒症本身出现碳水化合物代谢异常，即高胰岛素血症和胰岛素抵抗。此外，由于CAPD使糖负荷加重，使尿毒症原已存在的糖代谢紊乱加重，并带来高脂血症、肥胖、食欲不振。
(2)蛋白质代谢异常：CAPD每日丢失蛋白质5~15g，氨基酸1.7~3.5 g。CAPD本身可以造成蛋白质分解代谢增强，其刺激物有内毒素，醋酸盐透析液及管路中存在的硅等物质进入腹腔，刺激腹膜巨噬细胞产生IL-1及其他介质，诱发蛋白质分解代谢。蛋白质营养不良与增加的易感染性，形成恶性循环，使摄入减少，促使负氮平衡。
(3)脂肪代谢紊乱：尿毒症本身存在有脂肪代谢紊乱，促进动脉粥样硬化。在CAPD治疗6个月后，可见血清甘油三脂和胆固醇增加，与血透相比CAPD病人更具有致粥样硬化的脂质谱：高胆固醇、LDLC和ApoB,CHO/HDLC比例上升和 ApoA1/ApoB比例下降和Lpa水平升高、纤维蛋白原升高，均为引起动脉粥样硬化性心血管病的基础，而出现心力衰竭会引起厌食。由于高代谢状态，促进蛋白分解及肠道吸收障碍等均会造成营养不良，另一方面在高转运病人可见动脉粥样硬化源性血浆血脂谱增高，这反映了葡萄糖吸收的增加及腹腔蛋白丢失的增加。
1. 3 酸中毒
越来越多的事实证实了，慢性肾功能衰竭代谢性酸
中毒促进了营养不良及摄
入减少，体内及体外动物
实验证实，酸中毒促进营养不良可通过以下双途径增加肌肉降解，即上调分解代谢相关的(如肌肉蛋白水解酶)和减少限制必需氨基酸氧化的能力，增加蛋白质氧化分解。
在慢性肾功能衰竭病人血碳酸氢盐水平平均为15mmol/L,纠正酸中毒后蛋白质分解代谢减少28%~30%。由于酸中毒减少了蛋白质合成，直接或间接影响病人的死亡率增加。Stein等发现，CAPD病人使(35 mmol/L乳酸)相比，体重增加，血白蛋白水平增加。但值得注意的是，虽然是透析纠正了酸中毒，使得蛋白质利用改善，但蛋白质的摄入又增加了酸负荷。近来主张透析前的最佳HCO3水平应>21 mmol/L，CAPD治疗应使HCO3水平维持在24 mmol/L。
1.4尿毒症内分泌激素紊乱与细胞因子改变
生长激素：IGF是一种促进合成代谢的激素，具有促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解和具有很强的促进骨髓肌发育的作用。IGF-1存在与骨髓肌中通过其受体作用于骨髓肌，刺激肌细胞增殖和分化，刺激肌细胞摄取葡萄糖和氨基酸，促进骨髓肌蛋白质合成、抑制分解，从而增加骨髓肌中蛋白质合成。
* 在尿毒症病人IGF-1水平一般正常，但生长因IGF-1轴明显异常，可能使其介导生长激素的效应受影响。此外，在尿毒症酸中毒的情况下肝细胞生长激素受体和IGF mRNA表达减少，使IGF-1合成代谢作用进一步减低。因而可影响慢性肾功能衰竭病人肌肉萎缩，骨髓肌蛋白储存减少，发生蛋白质营养不良，儿童发育缓慢。Gamze等发现儿童CAPD患者4小时透析液中IGF-1和IGF BP-1.2.3水平升高，而同时血中水平下降，提示IGF-1和IGF BP可能经腹透液持续失丢。
* (1)细胞因子：在肾功能衰竭，细胞因子与营养不良的关系是当前研究的热点。由于腹膜透析的生物不相容性，刺激间皮细胞产生细胞因子，在单核细胞和中性粒细胞活过程中增加了分解代谢。腹膜炎进一步造成细胞因子的生成，产生前列腺素、蛋白聚糖、生长因子、单核细胞趋化因子蛋白-1(MCP-1)、IL1、IL4、IL5、IL6、IL8和TNF，抑制热卡摄入和促进慢性肾功能衰竭。
* 此外，一些肾功能衰竭并发症也可促进细胞因子上升，近来Bergstom等指出，感染/炎症可促进动脉硬化和分解代谢和低蛋白血症。前炎症因子、IL-6、TNF造成肌肉消耗，低白浆蛋白血症、厌食、减少心肌收缩力和动脉粥样硬化血管病。营养不良虽然不是死亡的直接原因，但加重心力衰竭和造成易感染，可致预后不良。
Stenvinkel通过分析100名进展性肾功能衰竭透析病人颈总动脉内膜面积及斑块，发现通过营养不良、炎症和氧化应激及遗传因素的影响，出现动脉粥样硬化，而VtE低水平及CRP升高，可促进其发生。营养不良、炎症、 动脉硬化称MIA综合症。
* 瘦素：尿毒症患者瘦素水平升高，瘦素可以直接作用于视丘下部，调节摄食和能量消耗，病人食欲下降，摄入减少，分解代谢增加。
1.5 并发症
CAPD并发疾病也是造成营养不良的因素，特别是血管疾病和左心室肥厚，常伴随有营养不良并影响预后。炎症、感染、组织损伤也会促进营养不良的发生
2.腹膜透析对营养的影响
* 2.1透析充分性
业已证明，足够的营养摄入依赖于充分的透析，而二者也同样影响病人的预后，从病理生理角度看：尿毒症的毒素会抑制食欲、引起厌食。
Bergstom等研究指出，分子重量为1.0~1.5KD的尿毒素会抑制食欲，而由于透析清除了毒素，食欲好转，摄入增加。临床上经验也表明，由于透析不充分，食欲不振，而透析处方适量调整，增加了透析量，食欲好转。
对于透析充分性与营养摄入关系的研究提出的问题之一是：是CAPD总的清除率还是残余肾功能的存在影响了营养状态。自1990年9月开始的CANUSA研究，由于是多中心、大样本、前谵性的研究，较有信服力地提供了这一问题的证据。
* 本研究有由加拿大、美国14个中心680个CAPD病人，入选标准是生存6个月以上，HBSAg或血清HIV(-)，排除全身性疾病等。研究的内容有：开始透析时残余肾功能和营养状态的关系，透析开始的营养状态和病人生存率的关系随访2年后，透析充分性变化和营养状态变化之间的关系 ......
腹膜透析的营养问题
西安交大第一医院肾病中心 冯学亮
蛋白质能量营养不良 (Protein-energy malnutrition,PEM)是进展期慢性肾功能衰竭(chronic renal failure, GRF ) 和维持透析病人(maintenance dialysis,MD)中十分常见的现象。
腹透人群营养不良的发生率各家报道不一，据不同文献报告MD成年病人蛋白质能量营养不良的发生率为18%-70%，成为MD病人死亡和出现并发症的主要原因之一。北京四家医院大样本CAPD人群营养状况的横断面研究结果显示，CAPD病人营养不良发生率达47.78%，证明营养不良确是一个不容忽视的问题。
营养不良的问题
* 1.1饮食摄入减少
透析病人摄食减少的原因很多，如尿毒症味觉的变化、进食的依从性不好、透析不充分、透析患者因腹透液影响胃排空、腹压增高及葡萄糖吸收等原因影响食欲、有很多食欲调节因子也对摄
入不足有影响，以及药物不
良反应和社会心理因素等。
北京四家医院对腹透病人调查的结果是CAPD患者蛋白质能量摄入量的影响因素是残余肾功能丢失、焦虑、抑郁和缺乏体育运动，本组病人中不参与任何工作、家务及运动者占51.11%。
1.2 尿毒症代谢异常
(1) 碳水化合物代谢异常：尿毒症本身出现碳水化合物代谢异常，即高胰岛素血症和胰岛素抵抗。此外，由于CAPD使糖负荷加重，使尿毒症原已存在的糖代谢紊乱加重，并带来高脂血症、肥胖、食欲不振。
(2)蛋白质代谢异常：CAPD每日丢失蛋白质5~15g，氨基酸1.7~3.5 g。CAPD本身可以造成蛋白质分解代谢增强，其刺激物有内毒素，醋酸盐透析液及管路中存在的硅等物质进入腹腔，刺激腹膜巨噬细胞产生IL-1及其他介质，诱发蛋白质分解代谢。蛋白质营养不良与增加的易感染性，形成恶性循环，使摄入减少，促使负氮平衡。
(3)脂肪代谢紊乱：尿毒症本身存在有脂肪代谢紊乱，促进动脉粥样硬化。在CAPD治疗6个月后，可见血清甘油三脂和胆固醇增加，与血透相比CAPD病人更具有致粥样硬化的脂质谱：高胆固醇、LDLC和ApoB,CHO/HDLC比例上升和 ApoA1/ApoB比例下降和Lpa水平升高、纤维蛋白原升高，均为引起动脉粥样硬化性心血管病的基础，而出现心力衰竭会引起厌食。由于高代谢状态，促进蛋白分解及肠道吸收障碍等均会造成营养不良，另一方面在高转运病人可见动脉粥样硬化源性血浆血脂谱增高，这反映了葡萄糖吸收的增加及腹腔蛋白丢失的增加。
1. 3 酸中毒
越来越多的事实证实了，慢性肾功能衰竭代谢性酸
中毒促进了营养不良及摄
入减少，体内及体外动物
实验证实，酸中毒促进营养不良可通过以下双途径增加肌肉降解，即上调分解代谢相关的(如肌肉蛋白水解酶)和减少限制必需氨基酸氧化的能力，增加蛋白质氧化分解。
在慢性肾功能衰竭病人血碳酸氢盐水平平均为15mmol/L,纠正酸中毒后蛋白质分解代谢减少28%~30%。由于酸中毒减少了蛋白质合成，直接或间接影响病人的死亡率增加。Stein等发现，CAPD病人使(35 mmol/L乳酸)相比，体重增加，血白蛋白水平增加。但值得注意的是，虽然是透析纠正了酸中毒，使得蛋白质利用改善，但蛋白质的摄入又增加了酸负荷。近来主张透析前的最佳HCO3水平应>21 mmol/L，CAPD治疗应使HCO3水平维持在24 mmol/L。
1.4尿毒症内分泌激素紊乱与细胞因子改变
生长激素：IGF是一种促进合成代谢的激素，具有促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解和具有很强的促进骨髓肌发育的作用。IGF-1存在与骨髓肌中通过其受体作用于骨髓肌，刺激肌细胞增殖和分化，刺激肌细胞摄取葡萄糖和氨基酸，促进骨髓肌蛋白质合成、抑制分解，从而增加骨髓肌中蛋白质合成。
* 在尿毒症病人IGF-1水平一般正常，但生长因IGF-1轴明显异常，可能使其介导生长激素的效应受影响。此外，在尿毒症酸中毒的情况下肝细胞生长激素受体和IGF mRNA表达减少，使IGF-1合成代谢作用进一步减低。因而可影响慢性肾功能衰竭病人肌肉萎缩，骨髓肌蛋白储存减少，发生蛋白质营养不良，儿童发育缓慢。Gamze等发现儿童CAPD患者4小时透析液中IGF-1和IGF BP-1.2.3水平升高，而同时血中水平下降，提示IGF-1和IGF BP可能经腹透液持续失丢。
* (1)细胞因子：在肾功能衰竭，细胞因子与营养不良的关系是当前研究的热点。由于腹膜透析的生物不相容性，刺激间皮细胞产生细胞因子，在单核细胞和中性粒细胞活过程中增加了分解代谢。腹膜炎进一步造成细胞因子的生成，产生前列腺素、蛋白聚糖、生长因子、单核细胞趋化因子蛋白-1(MCP-1)、IL1、IL4、IL5、IL6、IL8和TNF，抑制热卡摄入和促进慢性肾功能衰竭。
* 此外，一些肾功能衰竭并发症也可促进细胞因子上升，近来Bergstom等指出，感染/炎症可促进动脉硬化和分解代谢和低蛋白血症。前炎症因子、IL-6、TNF造成肌肉消耗，低白浆蛋白血症、厌食、减少心肌收缩力和动脉粥样硬化血管病。营养不良虽然不是死亡的直接原因，但加重心力衰竭和造成易感染，可致预后不良。
Stenvinkel通过分析100名进展性肾功能衰竭透析病人颈总动脉内膜面积及斑块，发现通过营养不良、炎症和氧化应激及遗传因素的影响，出现动脉粥样硬化，而VtE低水平及CRP升高，可促进其发生。营养不良、炎症、 动脉硬化称MIA综合症。
* 瘦素：尿毒症患者瘦素水平升高，瘦素可以直接作用于视丘下部，调节摄食和能量消耗，病人食欲下降，摄入减少，分解代谢增加。
1.5 并发症
CAPD并发疾病也是造成营养不良的因素，特别是血管疾病和左心室肥厚，常伴随有营养不良并影响预后。炎症、感染、组织损伤也会促进营养不良的发生
2.腹膜透析对营养的影响
* 2.1透析充分性
业已证明，足够的营养摄入依赖于充分的透析，而二者也同样影响病人的预后，从病理生理角度看：尿毒症的毒素会抑制食欲、引起厌食。
Bergstom等研究指出，分子重量为1.0~1.5KD的尿毒素会抑制食欲，而由于透析清除了毒素，食欲好转，摄入增加。临床上经验也表明，由于透析不充分，食欲不振，而透析处方适量调整，增加了透析量，食欲好转。
对于透析充分性与营养摄入关系的研究提出的问题之一是：是CAPD总的清除率还是残余肾功能的存在影响了营养状态。自1990年9月开始的CANUSA研究，由于是多中心、大样本、前谵性的研究，较有信服力地提供了这一问题的证据。
* 本研究有由加拿大、美国14个中心680个CAPD病人，入选标准是生存6个月以上，HBSAg或血清HIV(-)，排除全身性疾病等。研究的内容有：开始透析时残余肾功能和营养状态的关系，透析开始的营养状态和病人生存率的关系随访2年后，透析充分性变化和营养状态变化之间的关系 ......
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