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参见附件(288kb)。
皮瓣移植
wfydoctor@126.com
2006-10-14
一、皮瓣的定义
皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体(供皮瓣区)相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后(受皮瓣区)，暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。
二、用途或适应证
* 由于皮瓣自身有血液供应，同时又有皮下脂肪待优点，因而它的用途也就不同于游离皮片，主要用于以下几方面
* (一)修复有肌腱、骨、关节 、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。对有深部组织(肌腱、大血管、神经)缺损或外露的创面，不稳定疤痕紧贴骨面或合并有溃疡的瘢痕，为了加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应该施行皮瓣修复。
* (二)器官再造 如鼻、唇、眼睑、眉毛、耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织(如软骨、骨、筋膜等)的移植。
* (三)洞穿性缺损的修复 如面颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖。此外鼻梁、上腭等处的洞穿性缺损，阴道膀胱瘘或直肠瘘的修复亦须按照洞穿性缺损的治疗原则施行手术，包括衬里组织和覆盖组织两部分。
* (四)增强局部血运 改善营养状态如放射性溃疡，褥疮等，局部营养贫乏，伤口很难愈合，通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，因而这种皮瓣最好是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣，且不需作断蒂手术，这样不仅可以保持修复区的良好血供，并可望有较好的感觉恢复。
三、分类
* 既往的教科书及参考书的分类方法主要有两类，其一是按形态分，可分为扁平皮瓣与管形皮瓣(即皮管)，其二是按取材及修复缺损部位的远近而分为局部皮瓣与远位皮瓣(带蒂皮瓣)七十年代后由于对皮瓣血液供应，血管分布研究的深入，而提出了按皮瓣血循环类型的分类法，即将皮瓣分为任意皮瓣与轴型皮瓣二大类，在轴型皮瓣中又有直接皮肤动脉、肌皮动脉、动脉于网状血管及肌间隙或肌间隔血管等类型。后三种血管供应若在手术时不能将深部的血管干包含在皮瓣内，则只能作为任意皮瓣应用。新的分类如下：(一)任意型皮瓣 ；(二)轴型皮瓣 。
(一)任意型皮瓣
* 1.局部皮瓣(又称邻近皮瓣)
(1)推进皮瓣(又称滑行或滑行推
进皮瓣)
(2)旋转皮瓣
(3)易位皮瓣包括Z成形术
* 2.邻位皮瓣
* 3.远位皮瓣(直接皮瓣、直接携带皮
瓣)
(二)轴型皮瓣
* 1.一般轴型皮瓣
* 2.岛状皮瓣
* 3.肌皮瓣
* 4.游离皮瓣(又称吻合血管的皮瓣移
植)
* 5.含血管蒂的复合组织移植
皮管型皮瓣(皮管)及筋膜皮瓣是按形状及层次而描述的，可分属于前二大类，即按其是否包含有知名血管为轴心而定。
四、皮瓣的设计
* (一)缺损的判断：首先搞清缺损处的伤情，包括①部位，②形状，③大小，④有无严重挛缩情况，⑤周围的皮肤条件，⑥创基条件等，并针对上述情况选择适当的供皮瓣区，如颈前及关节部位若有挛缩，瘢痕松解后的缺损区将可能增长数位，必须充分估计，此时可用健侧或健康人相同部位的大小作预测。以减少设计上的误差。
(二)供皮瓣区与皮瓣类型的选择：选择 的原则大致有以下几点：
* 1.选择皮肤质地、颜色近似的部位为供皮瓣区；
* 2.以局部、邻近皮瓣，安全简便的方案为首选；
* 3.应尽可能避免不必要的"延迟"及间接转移；
* 4.皮瓣设计面积大小，应比经切除疤痕松解后的实际创面还要大20%左右；
* 5.应尽量多选用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣移植。
(三)逆行设计：逆行设计或"剪裁试样"是皮瓣设计必不可少的步骤，其大致程序如下：
* 1.先在供皮瓣区绘出缺损区所需皮瓣大小，形态及蒂的长度；
* 2.用纸(或布)按上述图形剪成模拟的皮瓣；
* 3.再将蒂部固定于供皮瓣区，将纸型(或布型)掀起、试行转移一次，视其是否能比较松驰的将缺损区复盖，如此在病床上根据病人的实际情况和可以耐受的体位，模拟比试的设计方法叫逆行设计，也叫皮瓣逆转设计法，它是防止设计脱离实际情况行之有效的措施，在手术前讨论时是不可忽视和省略的，因为只有通过这种逆行设计才能检验我们所设计的皮瓣，其具体大小，位置、形状能否与缺损区吻合，病人对这种体位能否耐受。所以任何皮瓣设计均应通过此法检验。其具体方法见下图
(四)皮瓣的形成：皮瓣形成时应注意皮瓣的血液循环，皮瓣形成后早期的营养供应主要依靠蒂部血液循环供应，以维持其活力。任意皮瓣长与宽的比例一般不宜超过2：1，在面颈部由于血液循环良好，长宽比例可略为增至2.5～3：1，超过一定的比例皮瓣远端即可出现血运障碍或坏死，设计皮瓣时还应使蒂部略宽，并循环主要血管的走行方向，以保证血液循环。近年来对皮肤的血管结构研究逐步深入，将皮肤动脉绘制成一模式图可供形成皮瓣时掌握层次的参考。皮瓣的动脉供应固然重要，但其静脉回流亦不可忽视，如果静脉回流不佳时，则皮瓣肿胀或起水泡并变为暗紫色，最后由于严重组织肿胀压迫动脉，使血流完全阻断，皮瓣坏死。
* 滋养皮瓣的主要血管在皮瓣深层组织中，大型皮瓣分离时须包括深筋膜，以保护在皮下脂肪深面的血管网。如果感到皮瓣太厚影响修复后的局部功能或外貌时，可在皮瓣转移成活3～6月后，再分次将脂肪切除(即去脂术)。
五、局部皮瓣
局部皮瓣系利用皮肤组织的松动性，在一定条件下，重新安排其位置，以达到修复缺损的目的。其适应情况如：
* 1.皮肤缺损不能直接缝合，或在颜面及关节部位，勉强缝合影响功能与外形；
* 2.疤痕挛缩影响功能与外形：
* 3.创面有肌腱、神经，大血管或骨面外露时；
(1)各种缺损及推进滑行皮瓣的设计 (2)修复缝合后
旋转皮瓣的转移与缝合
* (三)交错皮瓣(或称易位皮瓣，常用的有Z字形成的瓣W皮瓣等)通过皮瓣位置相互置换，达到松解张力，增加挛缩方向的长度，以改善局部的功能与外形。常用于线状、条索状及蹼状疤痕挛缩的松解。做成对偶三角形(Z形)然后互换位置即可延长挛缩方向的长度，三角形皮瓣的角度愈大，则其增长的长度也愈大(图1-67、68)但角度太大时常因两侧皮肤松动受限。不易达到转移目的。一般以60度为宜。两个三角瓣也可以根据需要作成一大一小。在疤痕较长或局部为狭长部位，也可以作连续几对三角形皮瓣，以解除挛缩。同一段距离，作单Z(一对)转移不及多Z(多对)转移延长的效果好(图1-69)。
局部皮瓣手术中注意事项：
* 首先应依据缺损的大小、形状和位置，在邻近的部位设计皮瓣 ......
皮瓣移植
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2006-10-14
一、皮瓣的定义
皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体(供皮瓣区)相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后(受皮瓣区)，暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。
二、用途或适应证
* 由于皮瓣自身有血液供应，同时又有皮下脂肪待优点，因而它的用途也就不同于游离皮片，主要用于以下几方面
* (一)修复有肌腱、骨、关节 、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。对有深部组织(肌腱、大血管、神经)缺损或外露的创面，不稳定疤痕紧贴骨面或合并有溃疡的瘢痕，为了加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应该施行皮瓣修复。
* (二)器官再造 如鼻、唇、眼睑、眉毛、耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织(如软骨、骨、筋膜等)的移植。
* (三)洞穿性缺损的修复 如面颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖。此外鼻梁、上腭等处的洞穿性缺损，阴道膀胱瘘或直肠瘘的修复亦须按照洞穿性缺损的治疗原则施行手术，包括衬里组织和覆盖组织两部分。
* (四)增强局部血运 改善营养状态如放射性溃疡，褥疮等，局部营养贫乏，伤口很难愈合，通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，因而这种皮瓣最好是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣，且不需作断蒂手术，这样不仅可以保持修复区的良好血供，并可望有较好的感觉恢复。
三、分类
* 既往的教科书及参考书的分类方法主要有两类，其一是按形态分，可分为扁平皮瓣与管形皮瓣(即皮管)，其二是按取材及修复缺损部位的远近而分为局部皮瓣与远位皮瓣(带蒂皮瓣)七十年代后由于对皮瓣血液供应，血管分布研究的深入，而提出了按皮瓣血循环类型的分类法，即将皮瓣分为任意皮瓣与轴型皮瓣二大类，在轴型皮瓣中又有直接皮肤动脉、肌皮动脉、动脉于网状血管及肌间隙或肌间隔血管等类型。后三种血管供应若在手术时不能将深部的血管干包含在皮瓣内，则只能作为任意皮瓣应用。新的分类如下：(一)任意型皮瓣 ；(二)轴型皮瓣 。
(一)任意型皮瓣
* 1.局部皮瓣(又称邻近皮瓣)
(1)推进皮瓣(又称滑行或滑行推
进皮瓣)
(2)旋转皮瓣
(3)易位皮瓣包括Z成形术
* 2.邻位皮瓣
* 3.远位皮瓣(直接皮瓣、直接携带皮
瓣)
(二)轴型皮瓣
* 1.一般轴型皮瓣
* 2.岛状皮瓣
* 3.肌皮瓣
* 4.游离皮瓣(又称吻合血管的皮瓣移
植)
* 5.含血管蒂的复合组织移植
皮管型皮瓣(皮管)及筋膜皮瓣是按形状及层次而描述的，可分属于前二大类，即按其是否包含有知名血管为轴心而定。
四、皮瓣的设计
* (一)缺损的判断：首先搞清缺损处的伤情，包括①部位，②形状，③大小，④有无严重挛缩情况，⑤周围的皮肤条件，⑥创基条件等，并针对上述情况选择适当的供皮瓣区，如颈前及关节部位若有挛缩，瘢痕松解后的缺损区将可能增长数位，必须充分估计，此时可用健侧或健康人相同部位的大小作预测。以减少设计上的误差。
(二)供皮瓣区与皮瓣类型的选择：选择 的原则大致有以下几点：
* 1.选择皮肤质地、颜色近似的部位为供皮瓣区；
* 2.以局部、邻近皮瓣，安全简便的方案为首选；
* 3.应尽可能避免不必要的"延迟"及间接转移；
* 4.皮瓣设计面积大小，应比经切除疤痕松解后的实际创面还要大20%左右；
* 5.应尽量多选用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣移植。
(三)逆行设计：逆行设计或"剪裁试样"是皮瓣设计必不可少的步骤，其大致程序如下：
* 1.先在供皮瓣区绘出缺损区所需皮瓣大小，形态及蒂的长度；
* 2.用纸(或布)按上述图形剪成模拟的皮瓣；
* 3.再将蒂部固定于供皮瓣区，将纸型(或布型)掀起、试行转移一次，视其是否能比较松驰的将缺损区复盖，如此在病床上根据病人的实际情况和可以耐受的体位，模拟比试的设计方法叫逆行设计，也叫皮瓣逆转设计法，它是防止设计脱离实际情况行之有效的措施，在手术前讨论时是不可忽视和省略的，因为只有通过这种逆行设计才能检验我们所设计的皮瓣，其具体大小，位置、形状能否与缺损区吻合，病人对这种体位能否耐受。所以任何皮瓣设计均应通过此法检验。其具体方法见下图
(四)皮瓣的形成：皮瓣形成时应注意皮瓣的血液循环，皮瓣形成后早期的营养供应主要依靠蒂部血液循环供应，以维持其活力。任意皮瓣长与宽的比例一般不宜超过2：1，在面颈部由于血液循环良好，长宽比例可略为增至2.5～3：1，超过一定的比例皮瓣远端即可出现血运障碍或坏死，设计皮瓣时还应使蒂部略宽，并循环主要血管的走行方向，以保证血液循环。近年来对皮肤的血管结构研究逐步深入，将皮肤动脉绘制成一模式图可供形成皮瓣时掌握层次的参考。皮瓣的动脉供应固然重要，但其静脉回流亦不可忽视，如果静脉回流不佳时，则皮瓣肿胀或起水泡并变为暗紫色，最后由于严重组织肿胀压迫动脉，使血流完全阻断，皮瓣坏死。
* 滋养皮瓣的主要血管在皮瓣深层组织中，大型皮瓣分离时须包括深筋膜，以保护在皮下脂肪深面的血管网。如果感到皮瓣太厚影响修复后的局部功能或外貌时，可在皮瓣转移成活3～6月后，再分次将脂肪切除(即去脂术)。
五、局部皮瓣
局部皮瓣系利用皮肤组织的松动性，在一定条件下，重新安排其位置，以达到修复缺损的目的。其适应情况如：
* 1.皮肤缺损不能直接缝合，或在颜面及关节部位，勉强缝合影响功能与外形；
* 2.疤痕挛缩影响功能与外形：
* 3.创面有肌腱、神经，大血管或骨面外露时；
(1)各种缺损及推进滑行皮瓣的设计 (2)修复缝合后
旋转皮瓣的转移与缝合
* (三)交错皮瓣(或称易位皮瓣，常用的有Z字形成的瓣W皮瓣等)通过皮瓣位置相互置换，达到松解张力，增加挛缩方向的长度，以改善局部的功能与外形。常用于线状、条索状及蹼状疤痕挛缩的松解。做成对偶三角形(Z形)然后互换位置即可延长挛缩方向的长度，三角形皮瓣的角度愈大，则其增长的长度也愈大(图1-67、68)但角度太大时常因两侧皮肤松动受限。不易达到转移目的。一般以60度为宜。两个三角瓣也可以根据需要作成一大一小。在疤痕较长或局部为狭长部位，也可以作连续几对三角形皮瓣，以解除挛缩。同一段距离，作单Z(一对)转移不及多Z(多对)转移延长的效果好(图1-69)。
局部皮瓣手术中注意事项：
* 首先应依据缺损的大小、形状和位置，在邻近的部位设计皮瓣 ......
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