AMI的静脉溶栓疗法.ppt
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参见附件(84KB)。
急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法
首都医科大学附属北京朝阳医院
容凯
? 近十年来经国内外多中心，双盲大系列研究，急性心梗的早期静脉溶栓已成为急性心肌梗塞
治疗中的重要常规治疗，该治疗可使：
患者住院病死率下降20-50%
心肌梗塞面积缩小20-35%
由于时间及条件的限制，可获溶栓治疗的患者
占全部患者中的25%，随着医疗条件的改善该
比率将可提高
? 尽早采用溶栓疗法是成败的关键之一，溶栓开始时间愈早疗效愈好，二者呈线
性关系：
溶栓开始时间降低病死率
< 1小时 46.8%
< 3小时 25%
> 3-6小时 8.3%
急性心肌梗塞溶栓治疗的指征:
1、典型的缺血性胸疼，持续≥30分钟，含
硝酸甘油不能缓解
2、至少两个相邻胸前导联或II、III、 AVF三个
导联中二个导联ST抬高(可出现异常Q波)
3、距起病6-12小时(最好选用6小时以内)
溶栓指征讨论(一):
1. 出现病理性QS波, R波消失, 即使在起病
后6小时内,溶栓也无效
2. ST下降和/或T波倒置属非Q波心梗,不应
溶栓
3. ST抬高, 特别是弓背向上抬高,既为溶栓
指征,异常Q波是否出现不作为先决条件
4. 下壁溶栓疗效不如前壁,但仍可获益,仍
应溶栓治疗
溶栓指征讨论(二): 时间外延
用药时间 溶栓药 病死率下降% 试 验
6-12小时 SK 14 EMERS
6-12小时 rtPA22LATE
(尤其高危组)ISIS.GISS-1
GUSTO.
最好选6小时, 可扩展6-12小时
溶栓指征讨论(三): 老年
年 龄每百人少死(人) 试验
>70岁3.3人 ISIS-2
>75岁4.2人GISSI-2(SK治疗)
>80岁 病死率下降20-37% SK+阿司匹林 ISIS-2
老年人不能成为禁忌(一般认为75岁为界)
GUSTO试验30天AMI溶栓疗法病死率
治疗方案病死率%
SK+肝素(皮下)7.2
SK+肝素(静脉)7.4
加速rtPA+肝素(静脉) 6.3
rtPA+SK+ 肝素(静脉) 7.0
? 溶栓疗法绝对禁忌
1. 3个月内的脑血管意外(非出血性为相对禁忌)
2. 10天内作过外科大手术(胸、腹、颅)
3. 近期出血史, 已知出血素质
4. 未能控制的高血压(>180/110mmHg)
5. 其它威胁生命的严重情况
? 相对禁忌
1. 胃十二指肠溃疡及其它引起胃、肠出血的疾患
2. 妊娠可能
? 临床判定冠脉再通的标准
1. 开始给药2小时(4小时) 内缺血性胸痛缓解
2. 开始给药2小时(4小时) 内升高ST段回落,ST段升高明显导联下降>50%
3.开始给药4小时内出现再灌注心律失常
4. CK及CK-MB峰值前移8小时(14小时), 二
项可以再通,但单独(1)+(3)不能成立
? 冠脉造影再通TIMI分级
0 闭塞
1 线通
2 部分开通
3 全部开通
? 尿激酶 UK
产生:是人尿或人工培养人肾细胞提取活性蛋白
特点:无抗原性
国外价高,国内价低, 国内使用最多
(南京、天普诺欣)
出血并发症少、疗效中等
用法：5%G.N 100 200ml/小时速度
UK150万u静脉60滴/分(30分钟完成)
? 链激酶SK
生产: C组B型溶血链球菌产生的一种蛋白
特点:
1) 具有抗原性,(给过5天-6个月不宜重复使用)
过敏反应( 发热、皮疹)10%
2)价格中位
3)疗效中等,出血并发症少, 10%出现低血
压与输注速度快有关
用法: 同尿激酶
? 组织型纤溶酶元激活剂( rt-PA)
产生: 在人黑色素瘤细胞中鉴定出携带组织型
纤溶酶元激活剂(t-PA) 并通过DNA重组
技术在大肠杆菌中进行表达, 生产出
rt-PA
特点: 溶栓作用强, 作用快,出血并发症多,疗效高,无抗原性, 价格贵
? 用法:
8mg/8ml Iv
42mg/42ml 静滴30ml/ 小时
5%G.S500ml静滴20ml/小时
肝素钠25000u 溶栓开始后90分钟给药
? 单尿激酶 (前尿激酶) SC-UK
产生: 尿中分离
特点: 类似尿激酶稍由于尿激酶,价格贵
用法: 20mgiV
以后60mg/h
并用肝素IU/Kg/h×72h
? 乙酰化纤溶酶元--链激酶激活复合物(ASAC)
产生:SK与纤溶酶元分子经过乙酰化的复合物
特点:类似链激酶,稍由于链激酶,有抗原性,价格贵
用法:30mg/iV
注:国产蝮蛇酶经阜外医院证实,冠脉再通率
低并发症多,应于淘汰
? 溶栓疗法配合用药
1. 均伍用阿司匹林150-325mg/天,开始溶栓时
即嚼服
2. 链激酶,尿激酶不伍用肝素
3.rt-PA 必须伍用肝素
? 溶栓疗法冠脉再通率
尿激酶 55-60%
链激酶 60%
rt-PA70%
? 溶栓疗法并发症
颅内出血 1-1.5%
以链激酶为例 (尿激酶相类似)
明显大出血0.3%
颅内出血 1%
其它较轻并发症10%
rt-PA出血并发症较尿、链激酶高
? 容易误溶的临床情况
1. 过早复极综合征
2. 冠脉痉挛
3. 陈旧心肌梗塞伴室壁瘤
4. 急性心包炎、肥厚梗阻型心肌病，急性
病毒性心肌炎
5. 急性脑血管意外,急腹症伴心电图ST抬高
? 以下情况可考虑急诊PTCA
(设备、人员技术精良为前提)
(1)心肌梗塞面积大，伴血液动力学不稳定，如出现心源性休克
(2)溶栓疗法有禁忌或溶栓失败
急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法
首都医科大学附属北京朝阳医院
容凯
? 近十年来经国内外多中心，双盲大系列研究，急性心梗的早期静脉溶栓已成为急性心肌梗塞
治疗中的重要常规治疗，该治疗可使：
患者住院病死率下降20-50%
心肌梗塞面积缩小20-35%
由于时间及条件的限制，可获溶栓治疗的患者
占全部患者中的25%，随着医疗条件的改善该
比率将可提高
? 尽早采用溶栓疗法是成败的关键之一，溶栓开始时间愈早疗效愈好，二者呈线
性关系：
溶栓开始时间降低病死率
< 1小时 46.8%
< 3小时 25%
> 3-6小时 8.3%
急性心肌梗塞溶栓治疗的指征:
1、典型的缺血性胸疼，持续≥30分钟，含
硝酸甘油不能缓解
2、至少两个相邻胸前导联或II、III、 AVF三个
导联中二个导联ST抬高(可出现异常Q波)
3、距起病6-12小时(最好选用6小时以内)
溶栓指征讨论(一):
1. 出现病理性QS波, R波消失, 即使在起病
后6小时内,溶栓也无效
2. ST下降和/或T波倒置属非Q波心梗,不应
溶栓
3. ST抬高, 特别是弓背向上抬高,既为溶栓
指征,异常Q波是否出现不作为先决条件
4. 下壁溶栓疗效不如前壁,但仍可获益,仍
应溶栓治疗
溶栓指征讨论(二): 时间外延
用药时间 溶栓药 病死率下降% 试 验
6-12小时 SK 14 EMERS
6-12小时 rtPA22LATE
(尤其高危组)ISIS.GISS-1
GUSTO.
最好选6小时, 可扩展6-12小时
溶栓指征讨论(三): 老年
年 龄每百人少死(人) 试验
>70岁3.3人 ISIS-2
>75岁4.2人GISSI-2(SK治疗)
>80岁 病死率下降20-37% SK+阿司匹林 ISIS-2
老年人不能成为禁忌(一般认为75岁为界)
GUSTO试验30天AMI溶栓疗法病死率
治疗方案病死率%
SK+肝素(皮下)7.2
SK+肝素(静脉)7.4
加速rtPA+肝素(静脉) 6.3
rtPA+SK+ 肝素(静脉) 7.0
? 溶栓疗法绝对禁忌
1. 3个月内的脑血管意外(非出血性为相对禁忌)
2. 10天内作过外科大手术(胸、腹、颅)
3. 近期出血史, 已知出血素质
4. 未能控制的高血压(>180/110mmHg)
5. 其它威胁生命的严重情况
? 相对禁忌
1. 胃十二指肠溃疡及其它引起胃、肠出血的疾患
2. 妊娠可能
? 临床判定冠脉再通的标准
1. 开始给药2小时(4小时) 内缺血性胸痛缓解
2. 开始给药2小时(4小时) 内升高ST段回落,ST段升高明显导联下降>50%
3.开始给药4小时内出现再灌注心律失常
4. CK及CK-MB峰值前移8小时(14小时), 二
项可以再通,但单独(1)+(3)不能成立
? 冠脉造影再通TIMI分级
0 闭塞
1 线通
2 部分开通
3 全部开通
? 尿激酶 UK
产生:是人尿或人工培养人肾细胞提取活性蛋白
特点:无抗原性
国外价高,国内价低, 国内使用最多
(南京、天普诺欣)
出血并发症少、疗效中等
用法：5%G.N 100 200ml/小时速度
UK150万u静脉60滴/分(30分钟完成)
? 链激酶SK
生产: C组B型溶血链球菌产生的一种蛋白
特点:
1) 具有抗原性,(给过5天-6个月不宜重复使用)
过敏反应( 发热、皮疹)10%
2)价格中位
3)疗效中等,出血并发症少, 10%出现低血
压与输注速度快有关
用法: 同尿激酶
? 组织型纤溶酶元激活剂( rt-PA)
产生: 在人黑色素瘤细胞中鉴定出携带组织型
纤溶酶元激活剂(t-PA) 并通过DNA重组
技术在大肠杆菌中进行表达, 生产出
rt-PA
特点: 溶栓作用强, 作用快,出血并发症多,疗效高,无抗原性, 价格贵
? 用法:
8mg/8ml Iv
42mg/42ml 静滴30ml/ 小时
5%G.S500ml静滴20ml/小时
肝素钠25000u 溶栓开始后90分钟给药
? 单尿激酶 (前尿激酶) SC-UK
产生: 尿中分离
特点: 类似尿激酶稍由于尿激酶,价格贵
用法: 20mgiV
以后60mg/h
并用肝素IU/Kg/h×72h
? 乙酰化纤溶酶元--链激酶激活复合物(ASAC)
产生:SK与纤溶酶元分子经过乙酰化的复合物
特点:类似链激酶,稍由于链激酶,有抗原性,价格贵
用法:30mg/iV
注:国产蝮蛇酶经阜外医院证实,冠脉再通率
低并发症多,应于淘汰
? 溶栓疗法配合用药
1. 均伍用阿司匹林150-325mg/天,开始溶栓时
即嚼服
2. 链激酶,尿激酶不伍用肝素
3.rt-PA 必须伍用肝素
? 溶栓疗法冠脉再通率
尿激酶 55-60%
链激酶 60%
rt-PA70%
? 溶栓疗法并发症
颅内出血 1-1.5%
以链激酶为例 (尿激酶相类似)
明显大出血0.3%
颅内出血 1%
其它较轻并发症10%
rt-PA出血并发症较尿、链激酶高
? 容易误溶的临床情况
1. 过早复极综合征
2. 冠脉痉挛
3. 陈旧心肌梗塞伴室壁瘤
4. 急性心包炎、肥厚梗阻型心肌病，急性
病毒性心肌炎
5. 急性脑血管意外,急腹症伴心电图ST抬高
? 以下情况可考虑急诊PTCA
(设备、人员技术精良为前提)
(1)心肌梗塞面积大，伴血液动力学不稳定，如出现心源性休克
(2)溶栓疗法有禁忌或溶栓失败
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