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参见附件(613KB)。
药疹
Drug eruption
一、定义
亦名药物性皮炎，是药物通过内服、注射、使用栓剂或吸入等途径进入人体，在皮肤粘膜上引起的炎症反应，严重者尚可累及机体的其它系统。它是药物反应的一种表现形式，是一种医源性疾病。
二、病因
任何一种药物在一定条件下均可能引起药疹。临床常见的有：①抗生素类如青链霉素；②磺胺类；③解热镇痛类；④催眠药、镇静药与抗癫痫药，以苯巴比妥引起者最多；⑤异种血清制剂及疫苗，如TAT等。中药、中成药也可引起药疹。
三、发病机理
可分为免疫性反应(变态反应)和非免疫性反应两大类。
㈠变态反应型药疹
I~IV型变态反应均可。但有些不能简单归为某类。均与患者过敏体质有关。
① I型变态反应
* IgE依赖型变态反应。发生快，可产生荨麻疹、血管性水肿及过敏性休克。
* 药物完全抗原→ IgE类抗体→结合于血管周围肥大细胞和血循环中嗜碱性粒细胞→再次接触过敏原，与细胞上的IgE特异性结合→细胞脱颗粒和释放一系列化学介质→血管通透性增加，毛细血管扩张，平滑肌收缩和和腺体分泌。
②II型变态反应药疹
* 半抗原性药物与与RBC、WBC或PLT结合成完全抗原→ IgG(IgM)循环抗体。药物再进入形成完全抗原结合与细胞上，即与血中的抗体结合，激活补体，导致溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少。
③III型变态反应荨麻疹
药物的抗原抗体复合物沉积于血管壁 →激活补体
→肥大细胞和中性粒细胞释放组胺等介质→引起血管炎、荨麻疹、血清病样综合征、肾小球肾炎。
变态反应型药疹的特点：
①只发生于少数对药物过敏的 用药者；
②皮疹与药疹的药理作用无关，与用药剂量无一定的相关性；
③有一定的潜伏期；
变态反应型药疹的特点：
④皮疹形态很少有特异性；
⑤交叉过敏和多原过敏；
⑥抗过敏药物治疗有效。
㈡非免疫反应
1、效应途径的非免疫活化：药物直接(或促进)释放某种炎症介质。
2、过量反应(中毒反应)
3、蓄积作用
4、光感作用
四、临床表现
1、有用药史；
2、有一定的潜伏期；
3、皮疹类型多样；
4、重症时常伴有口腔粘膜损害，且可有肝、肾、心脏、关节及造血系统损害的相关表现；
5、部位：一般泛发全身，对称分布；
临床表现
6、自觉症状：
瘙痒
全身症状
7、病程多急性，但有自限性。
临床类型及其特点：
1、固定型药疹：
① 是最常见的一型，常由磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类和四环素引起；
② 好发于皮肤粘膜交界处；
临床类型之固定型药疹
③皮疹为类圆形水肿性紫红色斑。界清，中央可有水疱，愈后留灰黑色色素沉着斑。重复用药，每次发病均在原来部位，但原皮疹扩大并可数目增多；
④自觉瘙痒、灼痛。
2、多形性红斑型药疹：
①常由磺胺类、巴比妥类及解热镇痛类等引起；
②皮疹为豌豆至蚕豆大小类圆形水肿性红斑、丘疹，中央呈紫红色，或有水疱，界清。对称分布；
临床类型之多形性红斑型药疹：
③好发于四肢伸侧、躯干、口腔及口唇；
④自觉痒痛。
⑤重症者在粘膜部位或全身泛发大疱、糜烂，疼痛剧烈，伴高热等全身症状，可有内脏损害，病情凶险。
3、剥脱性皮炎型药疹：
①由巴比妥类、磺胺类、解热镇痛类、苯妥英钠、青链霉素等引起，多在长期用药后发生；
剥脱性皮炎型药疹特点
* ②皮损初为麻疹样或猩红热样，渐融合成全身弥漫性红肿，可有糜烂、丘疱疹或小疱，破后渗液结痂；以后全身鳞片状或落叶状脱屑，手足呈手套样和袜套样脱屑。头发、指趾甲也可脱落。粘膜受累。
剥脱性皮炎型药疹特点
* ③可伴支气管肺炎、中毒性肝炎、血液系统损害。
4、大疱性表皮松解型药疹
* 常由磺胺类、解热镇痛类、抗生素、巴比妥类、抗癫痫药物等引起；
②起病急骤，多用药后<48小时或1~3周(苯妥英钠需2~8W)发生，全身中毒症状较重；
大疱性表皮松解型药疹皮疹特点
* ③皮损为全身弥漫性暗紫红色斑片，上有松弛性大疱，尼氏征阳性，坏死表皮脱落后留下似浅二度烫伤的糜烂面，可达皮肤面积的20~100%；粘膜剥脱，可累及呼吸道、胃肠道。
大疱性表皮松解型药疹
* ④有25~70%的死亡率，最常见的死因是继发感染。
其他
5、荨麻疹型药疹：青霉素、阿司匹林和血清制品
6、麻疹样或猩红热样型药疹
7、湿疹型药疹
8、紫癜型药疹
9、痤疮样药疹
10、光感性药疹
11、血清病样型药疹
五、实验室检查
1、白细胞总数可增多，常伴嗜酸性白细胞增高，个别情况下白细胞、红细胞、血小板减少；
2、若内脏受累，则有肝、肾功能异常；尿蛋白；心电图等异常
实验室检查
* 3、确定致敏药物：目前尚无理想方法。一般有体内试验(包括皮试和激发试验)和体外试验(嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、体外淋巴细胞转化试验、琼脂弥散试验等)。
诊断
* 1、诊断依据：
* 明确的用药史；
* 一定的潜伏期；
* 皮损发生突然，除固定型药疹及荨麻疹外，多对称分布，进展较快，1~2天至5~6天遍及全身，皮疹颜色鲜红伴瘙痒。
诊断
2、同时判断出致敏药物
只用过一种药则一目了然；
若用过两种以上，可根据既往过敏史、此次用药与发病的关系以及所发疹型常由何种药物引起等判断。
七、鉴别诊断
应与其它发疹性疾病及传染病如麻疹、猩红热等鉴别：药疹的皮疹更为鲜红和瘙痒，而全身症状可较轻，无Koplic斑、草莓舌、环口苍白圈等传染病的症状和体征。
八、治疗
治疗原则：
停用一切可疑致敏药物及结构近似药物；加速排泄；抗过敏治疗。
㈠一般治疗：
1、抗组胺药：选用1~2种口服；
2、维生素C、10%葡萄糖酸钙；
3、皮质类固醇激素：强的松30~60mg/日分次口服或地塞米松5~10mg/日，肌注或静滴。
一般治疗
4、局部用粉剂或氧化锌洗剂，皮质类固醇霜剂；有糜烂、渗液者予3%硼酸水或1：5000呋喃西林液湿敷。
㈡重型药疹的治疗
* 原则：及时抢救，加强护理，加强支持疗法，注意病室温暖、清洁，严防继发感染及交叉过敏发生。
重型药疹治疗
* 1、及早应用皮质类固醇激素：氢化可的松200~400mg /日或地塞米松10mg/日，静滴。重金属引起者可用络合剂如二巯基丙醇2~3g/天，共3~5天；
重型药疹治疗
2、加强支持治疗：纠正低蛋白血症、脱水、电解质紊乱、贫血、粒细胞缺乏；
3、注意预防和治疗合并症、保肝、抗感染治疗；
4、局部治疗：皮疹、眼、口腔护理。
九、预防
1、祥询病史，慎重用药，用药勿过久过量；
2、注意用药期间一切发疹现象；
3、填"过敏卡"，避免再用致过敏药物；
4、青霉素、普鲁卡因、血清等药物应按正规方法做皮肤试验。
总 结
思考题
1、药疹的常见病因和变态反应性药疹的特点？
2、固定型、多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱性表皮松解型药疹的临床特点？
3、药疹的治疗？
药疹
Drug eruption
一、定义
亦名药物性皮炎，是药物通过内服、注射、使用栓剂或吸入等途径进入人体，在皮肤粘膜上引起的炎症反应，严重者尚可累及机体的其它系统。它是药物反应的一种表现形式，是一种医源性疾病。
二、病因
任何一种药物在一定条件下均可能引起药疹。临床常见的有：①抗生素类如青链霉素；②磺胺类；③解热镇痛类；④催眠药、镇静药与抗癫痫药，以苯巴比妥引起者最多；⑤异种血清制剂及疫苗，如TAT等。中药、中成药也可引起药疹。
三、发病机理
可分为免疫性反应(变态反应)和非免疫性反应两大类。
㈠变态反应型药疹
I~IV型变态反应均可。但有些不能简单归为某类。均与患者过敏体质有关。
① I型变态反应
* IgE依赖型变态反应。发生快，可产生荨麻疹、血管性水肿及过敏性休克。
* 药物完全抗原→ IgE类抗体→结合于血管周围肥大细胞和血循环中嗜碱性粒细胞→再次接触过敏原，与细胞上的IgE特异性结合→细胞脱颗粒和释放一系列化学介质→血管通透性增加，毛细血管扩张，平滑肌收缩和和腺体分泌。
②II型变态反应药疹
* 半抗原性药物与与RBC、WBC或PLT结合成完全抗原→ IgG(IgM)循环抗体。药物再进入形成完全抗原结合与细胞上，即与血中的抗体结合，激活补体，导致溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少。
③III型变态反应荨麻疹
药物的抗原抗体复合物沉积于血管壁 →激活补体
→肥大细胞和中性粒细胞释放组胺等介质→引起血管炎、荨麻疹、血清病样综合征、肾小球肾炎。
变态反应型药疹的特点：
①只发生于少数对药物过敏的 用药者；
②皮疹与药疹的药理作用无关，与用药剂量无一定的相关性；
③有一定的潜伏期；
变态反应型药疹的特点：
④皮疹形态很少有特异性；
⑤交叉过敏和多原过敏；
⑥抗过敏药物治疗有效。
㈡非免疫反应
1、效应途径的非免疫活化：药物直接(或促进)释放某种炎症介质。
2、过量反应(中毒反应)
3、蓄积作用
4、光感作用
四、临床表现
1、有用药史；
2、有一定的潜伏期；
3、皮疹类型多样；
4、重症时常伴有口腔粘膜损害，且可有肝、肾、心脏、关节及造血系统损害的相关表现；
5、部位：一般泛发全身，对称分布；
临床表现
6、自觉症状：
瘙痒
全身症状
7、病程多急性，但有自限性。
临床类型及其特点：
1、固定型药疹：
① 是最常见的一型，常由磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类和四环素引起；
② 好发于皮肤粘膜交界处；
临床类型之固定型药疹
③皮疹为类圆形水肿性紫红色斑。界清，中央可有水疱，愈后留灰黑色色素沉着斑。重复用药，每次发病均在原来部位，但原皮疹扩大并可数目增多；
④自觉瘙痒、灼痛。
2、多形性红斑型药疹：
①常由磺胺类、巴比妥类及解热镇痛类等引起；
②皮疹为豌豆至蚕豆大小类圆形水肿性红斑、丘疹，中央呈紫红色，或有水疱，界清。对称分布；
临床类型之多形性红斑型药疹：
③好发于四肢伸侧、躯干、口腔及口唇；
④自觉痒痛。
⑤重症者在粘膜部位或全身泛发大疱、糜烂，疼痛剧烈，伴高热等全身症状，可有内脏损害，病情凶险。
3、剥脱性皮炎型药疹：
①由巴比妥类、磺胺类、解热镇痛类、苯妥英钠、青链霉素等引起，多在长期用药后发生；
剥脱性皮炎型药疹特点
* ②皮损初为麻疹样或猩红热样，渐融合成全身弥漫性红肿，可有糜烂、丘疱疹或小疱，破后渗液结痂；以后全身鳞片状或落叶状脱屑，手足呈手套样和袜套样脱屑。头发、指趾甲也可脱落。粘膜受累。
剥脱性皮炎型药疹特点
* ③可伴支气管肺炎、中毒性肝炎、血液系统损害。
4、大疱性表皮松解型药疹
* 常由磺胺类、解热镇痛类、抗生素、巴比妥类、抗癫痫药物等引起；
②起病急骤，多用药后<48小时或1~3周(苯妥英钠需2~8W)发生，全身中毒症状较重；
大疱性表皮松解型药疹皮疹特点
* ③皮损为全身弥漫性暗紫红色斑片，上有松弛性大疱，尼氏征阳性，坏死表皮脱落后留下似浅二度烫伤的糜烂面，可达皮肤面积的20~100%；粘膜剥脱，可累及呼吸道、胃肠道。
大疱性表皮松解型药疹
* ④有25~70%的死亡率，最常见的死因是继发感染。
其他
5、荨麻疹型药疹：青霉素、阿司匹林和血清制品
6、麻疹样或猩红热样型药疹
7、湿疹型药疹
8、紫癜型药疹
9、痤疮样药疹
10、光感性药疹
11、血清病样型药疹
五、实验室检查
1、白细胞总数可增多，常伴嗜酸性白细胞增高，个别情况下白细胞、红细胞、血小板减少；
2、若内脏受累，则有肝、肾功能异常；尿蛋白；心电图等异常
实验室检查
* 3、确定致敏药物：目前尚无理想方法。一般有体内试验(包括皮试和激发试验)和体外试验(嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、体外淋巴细胞转化试验、琼脂弥散试验等)。
诊断
* 1、诊断依据：
* 明确的用药史；
* 一定的潜伏期；
* 皮损发生突然，除固定型药疹及荨麻疹外，多对称分布，进展较快，1~2天至5~6天遍及全身，皮疹颜色鲜红伴瘙痒。
诊断
2、同时判断出致敏药物
只用过一种药则一目了然；
若用过两种以上，可根据既往过敏史、此次用药与发病的关系以及所发疹型常由何种药物引起等判断。
七、鉴别诊断
应与其它发疹性疾病及传染病如麻疹、猩红热等鉴别：药疹的皮疹更为鲜红和瘙痒，而全身症状可较轻，无Koplic斑、草莓舌、环口苍白圈等传染病的症状和体征。
八、治疗
治疗原则：
停用一切可疑致敏药物及结构近似药物；加速排泄；抗过敏治疗。
㈠一般治疗：
1、抗组胺药：选用1~2种口服；
2、维生素C、10%葡萄糖酸钙；
3、皮质类固醇激素：强的松30~60mg/日分次口服或地塞米松5~10mg/日，肌注或静滴。
一般治疗
4、局部用粉剂或氧化锌洗剂，皮质类固醇霜剂；有糜烂、渗液者予3%硼酸水或1：5000呋喃西林液湿敷。
㈡重型药疹的治疗
* 原则：及时抢救，加强护理，加强支持疗法，注意病室温暖、清洁，严防继发感染及交叉过敏发生。
重型药疹治疗
* 1、及早应用皮质类固醇激素：氢化可的松200~400mg /日或地塞米松10mg/日，静滴。重金属引起者可用络合剂如二巯基丙醇2~3g/天，共3~5天；
重型药疹治疗
2、加强支持治疗：纠正低蛋白血症、脱水、电解质紊乱、贫血、粒细胞缺乏；
3、注意预防和治疗合并症、保肝、抗感染治疗；
4、局部治疗：皮疹、眼、口腔护理。
九、预防
1、祥询病史，慎重用药，用药勿过久过量；
2、注意用药期间一切发疹现象；
3、填"过敏卡"，避免再用致过敏药物；
4、青霉素、普鲁卡因、血清等药物应按正规方法做皮肤试验。
总 结
思考题
1、药疹的常见病因和变态反应性药疹的特点？
2、固定型、多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱性表皮松解型药疹的临床特点？
3、药疹的治疗？
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