咯血与呕血的鉴别 .doc
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咯血与呕血的鉴别
喉以下呼吸道任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称咯血。确定是否是咯血，首先应除外鼻、咽和口腔部的出血。呕血为上消化道出血，经口腔呕出。咯血与呕血的鉴别一般不困难，但在有些情况，如患者病史诉说不清，或出血急剧，鉴别并不容易(表25-1)。
表25-1 咯血与呕血的鉴别
咯 血呕 血 咳出 呕出 常混有痰 常有食物及胃液混杂 泡沫状、色鲜红 无泡沫、呈暗红色或棕色 呈碱性反应 呈碱性反应或酸性反应 有肺或心脏疾病史 有胃病或肝硬化病史 咳血前喉部瘙痒，有"忽忽"声 呕血前常上腹不适及恶心，并有眩晕感 除非经咽下，否则粪便无改变 粪便带黑色或呈柏油状 咯血后继有少量血痰数天 无血痰一、咯血病因和发病机理 (一)、表25-2 咯 血 的 原 因
(一)感染(五)自身免疫性疾病1.气管、支气管炎(急性和慢性)1.儿童及成人含铁血黄素沉着病2.结核2.肾小球肾炎伴随肺出血(肺出血、肾炎综3.咽炎合征、Goodpasture综合征)4.支气管扩张症3.结节性多动脉炎5.肺炎(细菌性和病毒性)4.系统性红斑狼疮6.肺脓疡5.贝切特(Behcet)综合征7.霉菌病(曲霉菌病、组织孢浆菌病、球孢子菌病)6.伴有肺血管炎的肺淋巴管平滑肌瘤病的微血管病的溶血性贫血(二)肿瘤7.青霉胺引起的肺出血和肾小球性肾炎1.肺癌 8.三苯六羧酐引起的肺出血2.咽喉炎(六)其他3.支气管腺瘤1.吸入异物4.转移癌2.囊性纤维化(三)外伤3.肺隔离症(肺叶内和肺叶外)1.肺挫伤4.支气管的子宫内膜异位或绒癌肺转移2.胸壁穿透伤5.支气管结石病3.胸钝伤6.尘肺 (四)心血管病7.肺囊肿和肺大泡1.二尖瓣狭窄8.气管-无名动脉瘘2.肺栓塞或梗死9.支气管胸膜瘘3.严重左心室衰竭10.出血素质4.肺高压11.凝血病5.动静脉畸形(七)医源性原因6.奥-韦-郎(Osler-Weber-Rendu)病1.抗凝治疗7.三尖瓣心内膜炎2.漂浮(Swan-Ganz)导管8.艾森曼格(Eisenmenger)综合征3.经气管吸引9.阻塞性肺血管病4.经胸和经支气管活检 5.锁骨大动脉-肺动脉(Blalock-Taussing)吻合术虽然许多肺内外疾患、全身性疾患均可咯血，但咯血的机制各不相同。例如外伤使肺血管破裂引起出血；异物引起粘膜损伤、局部充血、水肿及感染而出血；各种原因的急、慢性炎症侵及血管壁破裂或造成血管病于剧咳或剧烈动作破裂而出血或大出血；细菌毒素使血管壁通透性增加，红细胞由毛细血管壁间隙逸入肺泡，可使痰中均匀地混血或有小血点；肿瘤本身坏死或溃疡，肿瘤侵犯邻近血管而致咯血；此外肺动脉压升高，风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起肺淤血亦可引起不同程度的咯血。
(二 )、咯血诊断及鉴别诊断
对咯血的病因、出血量及影响咯血诊治的有关因素的估价，必需详细询问病史、全面的体格检查与必要的实验室及特殊检查(表25-3)。
表25-3 咯血的实验室检查
血液试验细菌、抗酸菌、毒菌培养 血常规、分类及血小板计数皮肤试验 凝血时间、部分凝血酶原时间 结核菌素试验 动脉血液气体分析 组织胞浆菌属抗原尿液分析 球孢子菌素痰液检查可能出血来源 革兰染色和抗酸染色 胸片、硬质或纤维支气管镜、支气管动脉造影 细胞学检查对咯血量的估计有不同的定义。大咯血通常指在24h内咯血量超过600～800ml或每次咯血量在300ml以上；小量咯血指每次咯血少于100ml；中等量咯血指每次咯血100～300ml。
急诊对认识大出血、防止窒息的诊断和处理十分重要。大咯血可由于病变部位广泛，咳血量较多，患者心肺功能不全，体质衰弱咳血力量不足；或有气管移位，支气管引流障碍；或精神过度紧张等原因，导致声门或支气管痉挛；或咳血后误用多量镇静、止咳剂，使血不易咳出，阻塞支气管而发生窒息，可继发肺水肿及心室纤颤而死亡。如患者咯血后突然出现胸闷、呼吸困难、烦躁不安、急要坐起作端坐呼吸、或张口瞠目、面色苍白、咳血不畅及缺氧等表现，均需警惕由于大咯血而发生窒息，需积极处理。
(1)病史 咯血量、性状、发生和持续时间及痰的性状对咯血病因的鉴别诊断有重要价值。脓性痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张症或肺脓疡。肺水肿多见为粉红泡沫痰。长期卧床、有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞。40岁以上吸烟男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月经周期或流产葡萄胎后咯血，需要警惕子宫内膜异位或绒癌肺转移。对年轻女性，反覆慢性咯血，不伴其他症状，需考虑排除支气管腺瘤(表25-4)。
表25-4 咯血病史的询问
现病史心脏病史 咯血的发作和持续 肺部疾患史 伴有胸痛否 自身免疫病 痰液的特征 酒精中毒 以前咯血的发作 滥用药物 吸烟史 脑血管意外 肺栓塞的危险因素症状的回顾 暴露在化学物质环境的情况 胃肠、鼻和口咽病的症状 结核及寄生虫病接触情况 血尿过去病史 (2)体征 应详细检查肺部。当胸部X线检查尚未能进行时，为尽早明确出血部位，可用叩诊法，如咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱或(及)出现啰音，对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性的诊断，如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断；在限局性肺及支气管部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物；肺野内血管性杂音支持动静脉畸形；杵状指多见于肺癌、支气管扩张症及肺脓疡；锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌。
(3)实验室检查 根据病史做必要的实验室检查是必要的。血常规、有关凝血机制的检查、痰内抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸早卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。
(4)X线检查 对每个咯血者均应进行胸部X线透视，必要时进行胸部后前位及侧位摄影、休层及CT摄影。如发现胸部平片有圆形支气管影、双轨征，有利于支气管扩张的诊断；有气液平面支持肺脓疡的诊断，团块样阴影有利于肺癌的诊断，肺曲霉菌病在圆形团块阴影内可见一新月形X线透亮阴影，为霉菌球。胸部X线阴影不是特异性病因的表现，需与病史、体征及其他等检查综合分析、判断咯血的原因。约有1/3咯血者胸部X线检查可表现正常。此外，由于咯血吸入到邻近肺野亦可形成淡片状阴影，一般咯血停止后1～2周可吸收。支气管碘油造影是诊断支气管扩张症的主要方法，停止咯血4周后进行较为安全。对经支气管造影和纤支镜检查仍不能确定咯血原因和部位的隐原性咯血者，可采用选择性支气管动脉造影，以显示区域性支气管动脉异常，确定出血部位，有高度敏感性。但大多数血管异常是非特异性的，可与其他检查方法互为补充，在某些疾病如支气管动静脉蔓状血管瘤则是唯一诊断的手段。在了解出血部位的基础上，可行支气管动脉栓塞治疗止血，有的患者可获较好的效果。但也有的患者由于造影剂经吻合支进入脊髓前动脉，可引起神经毒性或脊髓缺血的严重并发症，应严格选择适应证，操作尤需注意。
(5)支气管镜检查 咯血期间纤维支气管镜检查的适应证为：①大咯血内科治疗不能控制，考虑手术或选择性支气管动脉栓塞术，但胸片阴性，或胸片双侧均有病变 ......
咯血与呕血的鉴别
喉以下呼吸道任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称咯血。确定是否是咯血，首先应除外鼻、咽和口腔部的出血。呕血为上消化道出血，经口腔呕出。咯血与呕血的鉴别一般不困难，但在有些情况，如患者病史诉说不清，或出血急剧，鉴别并不容易(表25-1)。
表25-1 咯血与呕血的鉴别
咯 血呕 血 咳出 呕出 常混有痰 常有食物及胃液混杂 泡沫状、色鲜红 无泡沫、呈暗红色或棕色 呈碱性反应 呈碱性反应或酸性反应 有肺或心脏疾病史 有胃病或肝硬化病史 咳血前喉部瘙痒，有"忽忽"声 呕血前常上腹不适及恶心，并有眩晕感 除非经咽下，否则粪便无改变 粪便带黑色或呈柏油状 咯血后继有少量血痰数天 无血痰一、咯血病因和发病机理 (一)、表25-2 咯 血 的 原 因
(一)感染(五)自身免疫性疾病1.气管、支气管炎(急性和慢性)1.儿童及成人含铁血黄素沉着病2.结核2.肾小球肾炎伴随肺出血(肺出血、肾炎综3.咽炎合征、Goodpasture综合征)4.支气管扩张症3.结节性多动脉炎5.肺炎(细菌性和病毒性)4.系统性红斑狼疮6.肺脓疡5.贝切特(Behcet)综合征7.霉菌病(曲霉菌病、组织孢浆菌病、球孢子菌病)6.伴有肺血管炎的肺淋巴管平滑肌瘤病的微血管病的溶血性贫血(二)肿瘤7.青霉胺引起的肺出血和肾小球性肾炎1.肺癌 8.三苯六羧酐引起的肺出血2.咽喉炎(六)其他3.支气管腺瘤1.吸入异物4.转移癌2.囊性纤维化(三)外伤3.肺隔离症(肺叶内和肺叶外)1.肺挫伤4.支气管的子宫内膜异位或绒癌肺转移2.胸壁穿透伤5.支气管结石病3.胸钝伤6.尘肺 (四)心血管病7.肺囊肿和肺大泡1.二尖瓣狭窄8.气管-无名动脉瘘2.肺栓塞或梗死9.支气管胸膜瘘3.严重左心室衰竭10.出血素质4.肺高压11.凝血病5.动静脉畸形(七)医源性原因6.奥-韦-郎(Osler-Weber-Rendu)病1.抗凝治疗7.三尖瓣心内膜炎2.漂浮(Swan-Ganz)导管8.艾森曼格(Eisenmenger)综合征3.经气管吸引9.阻塞性肺血管病4.经胸和经支气管活检 5.锁骨大动脉-肺动脉(Blalock-Taussing)吻合术虽然许多肺内外疾患、全身性疾患均可咯血，但咯血的机制各不相同。例如外伤使肺血管破裂引起出血；异物引起粘膜损伤、局部充血、水肿及感染而出血；各种原因的急、慢性炎症侵及血管壁破裂或造成血管病于剧咳或剧烈动作破裂而出血或大出血；细菌毒素使血管壁通透性增加，红细胞由毛细血管壁间隙逸入肺泡，可使痰中均匀地混血或有小血点；肿瘤本身坏死或溃疡，肿瘤侵犯邻近血管而致咯血；此外肺动脉压升高，风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起肺淤血亦可引起不同程度的咯血。
(二 )、咯血诊断及鉴别诊断
对咯血的病因、出血量及影响咯血诊治的有关因素的估价，必需详细询问病史、全面的体格检查与必要的实验室及特殊检查(表25-3)。
表25-3 咯血的实验室检查
血液试验细菌、抗酸菌、毒菌培养 血常规、分类及血小板计数皮肤试验 凝血时间、部分凝血酶原时间 结核菌素试验 动脉血液气体分析 组织胞浆菌属抗原尿液分析 球孢子菌素痰液检查可能出血来源 革兰染色和抗酸染色 胸片、硬质或纤维支气管镜、支气管动脉造影 细胞学检查对咯血量的估计有不同的定义。大咯血通常指在24h内咯血量超过600～800ml或每次咯血量在300ml以上；小量咯血指每次咯血少于100ml；中等量咯血指每次咯血100～300ml。
急诊对认识大出血、防止窒息的诊断和处理十分重要。大咯血可由于病变部位广泛，咳血量较多，患者心肺功能不全，体质衰弱咳血力量不足；或有气管移位，支气管引流障碍；或精神过度紧张等原因，导致声门或支气管痉挛；或咳血后误用多量镇静、止咳剂，使血不易咳出，阻塞支气管而发生窒息，可继发肺水肿及心室纤颤而死亡。如患者咯血后突然出现胸闷、呼吸困难、烦躁不安、急要坐起作端坐呼吸、或张口瞠目、面色苍白、咳血不畅及缺氧等表现，均需警惕由于大咯血而发生窒息，需积极处理。
(1)病史 咯血量、性状、发生和持续时间及痰的性状对咯血病因的鉴别诊断有重要价值。脓性痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张症或肺脓疡。肺水肿多见为粉红泡沫痰。长期卧床、有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞。40岁以上吸烟男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月经周期或流产葡萄胎后咯血，需要警惕子宫内膜异位或绒癌肺转移。对年轻女性，反覆慢性咯血，不伴其他症状，需考虑排除支气管腺瘤(表25-4)。
表25-4 咯血病史的询问
现病史心脏病史 咯血的发作和持续 肺部疾患史 伴有胸痛否 自身免疫病 痰液的特征 酒精中毒 以前咯血的发作 滥用药物 吸烟史 脑血管意外 肺栓塞的危险因素症状的回顾 暴露在化学物质环境的情况 胃肠、鼻和口咽病的症状 结核及寄生虫病接触情况 血尿过去病史 (2)体征 应详细检查肺部。当胸部X线检查尚未能进行时，为尽早明确出血部位，可用叩诊法，如咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱或(及)出现啰音，对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性的诊断，如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断；在限局性肺及支气管部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物；肺野内血管性杂音支持动静脉畸形；杵状指多见于肺癌、支气管扩张症及肺脓疡；锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌。
(3)实验室检查 根据病史做必要的实验室检查是必要的。血常规、有关凝血机制的检查、痰内抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸早卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。
(4)X线检查 对每个咯血者均应进行胸部X线透视，必要时进行胸部后前位及侧位摄影、休层及CT摄影。如发现胸部平片有圆形支气管影、双轨征，有利于支气管扩张的诊断；有气液平面支持肺脓疡的诊断，团块样阴影有利于肺癌的诊断，肺曲霉菌病在圆形团块阴影内可见一新月形X线透亮阴影，为霉菌球。胸部X线阴影不是特异性病因的表现，需与病史、体征及其他等检查综合分析、判断咯血的原因。约有1/3咯血者胸部X线检查可表现正常。此外，由于咯血吸入到邻近肺野亦可形成淡片状阴影，一般咯血停止后1～2周可吸收。支气管碘油造影是诊断支气管扩张症的主要方法，停止咯血4周后进行较为安全。对经支气管造影和纤支镜检查仍不能确定咯血原因和部位的隐原性咯血者，可采用选择性支气管动脉造影，以显示区域性支气管动脉异常，确定出血部位，有高度敏感性。但大多数血管异常是非特异性的，可与其他检查方法互为补充，在某些疾病如支气管动静脉蔓状血管瘤则是唯一诊断的手段。在了解出血部位的基础上，可行支气管动脉栓塞治疗止血，有的患者可获较好的效果。但也有的患者由于造影剂经吻合支进入脊髓前动脉，可引起神经毒性或脊髓缺血的严重并发症，应严格选择适应证，操作尤需注意。
(5)支气管镜检查 咯血期间纤维支气管镜检查的适应证为：①大咯血内科治疗不能控制，考虑手术或选择性支气管动脉栓塞术，但胸片阴性，或胸片双侧均有病变 ......
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