AMI后心律失常治疗指南.ppt
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参见附件(102KB)。
急性心肌梗死后心律失常治疗指南
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction
1999 update
治疗建议的分类
* I类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗
* II类：指有用性或有效性的证据相矛盾和/或存在不同观点的操作或治疗
* IIa类：有关证据/观点倾向于有用/有效
* IIb类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效
* III类：指已证实和/或一致公认无用。无效并在有些病例可能有害的造作或治疗
心房纤颤
* 常发生于急性心梗后的24小时之内
* 发生率10%-16%
* 发生率随年龄增长而增加(≤59 岁，4.2% ；≥70 岁，16% )
*接受溶栓治疗后发生率下降
易患因素
* 大面积心肌梗死
* 前壁心肌梗死
* 并发心功能衰竭
* 复杂室性心律失常
* 进行性房室传导阻滞
* 电解质紊乱
* 心房梗死
* 窦房结动脉受累的下壁心梗
* 低氧血症
* 心包炎
房颤与体循环栓塞
* 阵发性房颤者的体循环栓塞发生率高于持续性房颤者：1.7% vs. 0.6%
* 50%的栓塞发生于心梗后的第一天
* 90%发生于心梗后的4天内
房颤的治疗建议(一)
* I类：
1. 对有严重血流动力学障碍或难治性缺血的病人行电复律。
2. 快速洋地黄化以降低心室率和改善心脏功能。
3. 对临床上无左心室功能障碍、支气管痉挛或房室传导阻滞的患者，静脉使用β-受体阻滞剂以降低心室率。
4. 应给予肝素。
房颤的治疗建议(二)
* IIa类：若有使用β-受体阻滞剂的禁忌症或使用后无效者，可静脉给予维拉帕米或硫氮卓酮。
电复律
* 心室率很快、引起血液动力学障碍时，是即刻行电复律的指征。
* 方法：起始能量100J，无效可逐渐增加至360J。清醒的患者需静脉麻醉。
β-受体阻滞剂
* 无心衰及COPD者， β-受体阻滞剂是降低心室率最有效的药物。
* Atenolol：2.0-2.5mg/2min，10-15min内总量10mg
* Metoprolol：2.5-5.0mg/2-5min， 10-15min内总量15mg
* 终止治疗：达到心室率控制；
或收缩压<100mmHg；
或心室率<50bmp。
洋地黄化
* 西地兰：8-15ug/kg，总量0.6-1.0mg
先给半量，4小时后给剩余的剂量
* 起效时间为1.5-2小时，慢于β-受体阻滞剂，需注意的几点情况
* AMI在住院期间复发房颤，提示预后较差
* 无依据支持应用抗心律失常药物预防其发生
* 尽管AMI时的房颤为一过性，仍需抗凝治疗
* 一过性房颤者无需长期抗心律失常及抗凝治疗，如选择上述治疗，恢复窦律后，用药时间限于6周
室性心律失常
* 心室纤颤：
原发性心室纤颤：心梗后的4小时内常见(发生率为3-5%)，以后明显减少。发生原发性心室纤颤者的远期预后与未发生者相同。
继发性心室纤颤：发生于严重的充血性心力衰竭或心源性休克者。
* 绝大多数发生在心梗后的48小时之内
* 室性心动过速：
非持续性：持续时间<30秒
持续性：持续时间>30秒和/或引起需要立即
处理的血液动力学障碍
* 以短阵( <5次)单形或多形非持续性室速多见
* 绝大多数发生于心梗后的48小时内。
室性心律失常的治疗建议
* I类：
1. 室颤非同步直流电复律，起始能量200J，可增加至360J
2.对持续性多形性室速，非同步直流电复律，起始能量200J，可增加至360J
3.对持续性单形性室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压(SBP<90mmHg)者同步直流电复律，能量为100J，无效可增加除颤能量
4. 对持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水肿、低血压者可选用药物治疗
A. 利多卡因：1.0-1.5mg/kg，需要时每5-10min追加0.5-0.75mg/kg，至负荷量3mg/kg，随后静滴2-4mg/min维持。
B. 普鲁卡因酰胺：负荷量20-30mg/min，直至总量12-17mg/kg，随后1-4mg/min。
C. 乙胺碘呋酮：150mg/10min,1mg/min维持6小时，以后0.5mg/min维持
D. 也可选用同步直流电复律，起始能量50J
* IIa类：
1. 室性心动过速/心室纤颤时可静脉注射抗心律失常药物，但在6-24小时后应停用，重新评估进一步抗心律失常治疗。
2. 治疗首次室颤时，应纠正电解质和酸碱平衡失调，防止室颤复发。
* IIb类：对药物无效的多源性室性心动过速，应采取更积极的方法来改善心肌缺血，如给予β-受体阻滞剂、主动脉囊内反搏、急诊PTCA或CABG术。
或静脉给予乙胺碘呋酮，150mg/10min，1mg/min维持6小时，以后0.5mg/min维持
* III类：
1. 对单发或成对室性早搏、加速的室性自主心律及非持续性室速进行治疗。
2. 进行溶栓治疗时给予预防性的抗心律失常治疗。
* 心肌梗死后的24小时内可能会频繁出现加速性室性自主心律，特别是溶栓或急诊PTCA的病人，加速性室性自主心律可以是再灌注心律失常的表现，并不意味着室颤风险增加
* 对于这类心律失常的处理是观察，而不是预防性地应用抗心律失常药物
* 荟萃分析：预防性应用利多卡因可使原发性室颤的死亡率下降33%，但总死亡率有升高趋势，可能与心动过缓和心脏停搏有关。
* 目前已不主张预防性地应用利多卡因
* 其他抗心律失常药物尚无预防性治疗的评价
* β-受体阻滞剂：
对于没有禁忌症的病人，β-受体阻滞剂可降低原发性室颤的发生率。因此应早期给予β-受体阻滞剂，至少24小时
* 低K血症、低Mg血症是原发性室颤的危险因素。尚无临床证据表明补充K、Mg能预防室颤。
但对AMI患者，要求：K>4mmol/L
Mg>2mmol/L
室性心动过速的处理原则
* 只有伴血液动力学障碍的持续性室性心动过速才有治疗指征，最有效的方法为电复律
* 对血液动力学稳定的持续性室性心动过速，可选择药物治疗
* 难治性持续性多形性室速，与心肌缺血未控制和交感神经张力增高有关，应静脉使用β-受体阻滞剂、胺碘酮、主动脉囊内反搏和急诊血管再建术。
缓慢性心律失常和传导阻滞
* 窦性心动过缓：见于30-40%AMI患者，特别是下壁心梗者和右冠再灌注时。与迷走神经张力增高有关
* 传导阻滞：AMI者中的发生率：6-14%；预示住院时死亡率增加(早期死亡率)，可能与心肌的广泛损伤有关；对远期死亡率的影响不明
心动过缓时应用阿托品的治疗建议
* 阿托品：对AMI发生后6小时内的窦性心动过缓、溶栓治疗相关的窦缓及低血压的治疗十分有效
* AMI时应慎用阿托品：迷走张力有提高室颤阈值和防止心梗面积扩展作用
* 用法：初始剂量：0.5mg，逐渐增加剂量至心率达60bpm，最大剂量2.0mg。
心动过缓时应用阿托品的治疗建议
* I类：
1. 有症状的窦性心动过缓(HR<50bpm伴低血压、缺血或逸搏性室性心律失常)
2. 心室停搏
3. 房室结水平有症状的房室传导阻滞(II度I型或III度伴窄QRS波群的逸搏心律)
心动过缓时应用阿托品的治疗建议
* II类：
无
* III类：
1. 房室结以下的房室传导阻滞(常见为前壁心梗伴宽QRS波群的逸搏心律)
2. 无症状性窦性心动过缓
临时起搏的治疗建议
* 起搏治疗不能降低与房室传导阻滞或心室内传导阻滞相关的死亡率
* 在有选择的高危病人，起搏治疗能防止低血压、急性心肌缺血、与缓慢性心律失常有关的室性心律失常
临时起搏的治疗建议
一、经皮临时起搏：以备用方式用于可能不稳定的患者，目的为预防性和暂时性的
* I类：
1. 窦缓(<50bpm)伴低血压(SBP <80mmHg)，药物治疗无效
2. II度II型AVB
3. III度AVB
4. 双束支传导阻滞
5. 新发或与年龄无关的CLBBB、CRBBB+ LAB、CRBBB+LPB
6. CLBBB/CRBBB+I度AVB
临时起搏的治疗建议
* IIa类：
1. 稳定性窦缓(SBP>90mmHg，无血液动力学恶化)
2. 新发或与年龄无关的CRBBB
* IIb类：
新发或与年龄无关的I度AVB
* III类：
无并发症的AMI且传导功能正常
临时起搏的治疗建议
二、经静脉临时起搏：
* I类：
1. 心脏停搏
2.有症状的窦缓(窦缓伴低血压、阿托品治疗无效)
3. 双束支阻滞(交替性左/右束支阻滞或右束支阻滞伴交替性左前/左后分支传导阻滞)
4. 新发/与年龄无关的双束支阻滞+I度AVB
5. II度II型AVB
临时起搏的治疗建议
* IIa类：
1. 右束支传导阻滞伴左前/左后分支传导阻滞(新发或不肯定者)
2. 右束支传导阻滞伴I度AVB
3. 新发或不肯定的左束支传导阻滞
4.室速，为做心房或心室超速起搏
5. 对阿托品无反应的反复发生的窦性停搏(>3秒)
临时起搏的治疗建议
* IIb类：
1. 任何年龄组的双分支阻滞
2. 新发或任何年龄组的孤立性右束支阻滞
* III类：
1. I度AVB
2. 血液动力学正常的II度I型AVB
3. 加速性室性自主心律
4. AMI前存在的束支或分支传导阻滞
永久起搏的治疗建议
* AMI时临时起搏并不是永久起搏的指征
* AMI时出现传导障碍者的长期预后不良，主要与心肌损伤程度有关
* 出现传导障碍者因心衰或室性心律失常的死亡风险增加
* 永久起搏的指征与传导阻滞的程度和类型有关，并不取决于症状
永久起搏的治疗建议
* I类：
1. AMI后希氏-浦肯野系统的持续II度房室传导阻滞伴双束支阻滞或完全房室传导阻滞
2. 一过性高度(II度或III度)房室传导阻滞伴束支阻滞
3. 任何水平有症状的传导阻滞
永久起搏的治疗建议
* IIb类：
房室结水平的持续高度(II度或III度)房室传导阻滞(窄QRS)
* III类：
1. 一过性房室传导障碍但无室内传导异常
2. 一过性房室传导障碍伴孤立性左前分支传导阻滞
3. 无房室传导阻滞的获得性左前分支传导阻滞
4. 持续性I度ABV伴老年或任何年龄的束支阻滞
急性心肌梗死后心律失常治疗指南
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction
1999 update
治疗建议的分类
* I类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗
* II类：指有用性或有效性的证据相矛盾和/或存在不同观点的操作或治疗
* IIa类：有关证据/观点倾向于有用/有效
* IIb类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效
* III类：指已证实和/或一致公认无用。无效并在有些病例可能有害的造作或治疗
心房纤颤
* 常发生于急性心梗后的24小时之内
* 发生率10%-16%
* 发生率随年龄增长而增加(≤59 岁，4.2% ；≥70 岁，16% )
*接受溶栓治疗后发生率下降
易患因素
* 大面积心肌梗死
* 前壁心肌梗死
* 并发心功能衰竭
* 复杂室性心律失常
* 进行性房室传导阻滞
* 电解质紊乱
* 心房梗死
* 窦房结动脉受累的下壁心梗
* 低氧血症
* 心包炎
房颤与体循环栓塞
* 阵发性房颤者的体循环栓塞发生率高于持续性房颤者：1.7% vs. 0.6%
* 50%的栓塞发生于心梗后的第一天
* 90%发生于心梗后的4天内
房颤的治疗建议(一)
* I类：
1. 对有严重血流动力学障碍或难治性缺血的病人行电复律。
2. 快速洋地黄化以降低心室率和改善心脏功能。
3. 对临床上无左心室功能障碍、支气管痉挛或房室传导阻滞的患者，静脉使用β-受体阻滞剂以降低心室率。
4. 应给予肝素。
房颤的治疗建议(二)
* IIa类：若有使用β-受体阻滞剂的禁忌症或使用后无效者，可静脉给予维拉帕米或硫氮卓酮。
电复律
* 心室率很快、引起血液动力学障碍时，是即刻行电复律的指征。
* 方法：起始能量100J，无效可逐渐增加至360J。清醒的患者需静脉麻醉。
β-受体阻滞剂
* 无心衰及COPD者， β-受体阻滞剂是降低心室率最有效的药物。
* Atenolol：2.0-2.5mg/2min，10-15min内总量10mg
* Metoprolol：2.5-5.0mg/2-5min， 10-15min内总量15mg
* 终止治疗：达到心室率控制；
或收缩压<100mmHg；
或心室率<50bmp。
洋地黄化
* 西地兰：8-15ug/kg，总量0.6-1.0mg
先给半量，4小时后给剩余的剂量
* 起效时间为1.5-2小时，慢于β-受体阻滞剂，需注意的几点情况
* AMI在住院期间复发房颤，提示预后较差
* 无依据支持应用抗心律失常药物预防其发生
* 尽管AMI时的房颤为一过性，仍需抗凝治疗
* 一过性房颤者无需长期抗心律失常及抗凝治疗，如选择上述治疗，恢复窦律后，用药时间限于6周
室性心律失常
* 心室纤颤：
原发性心室纤颤：心梗后的4小时内常见(发生率为3-5%)，以后明显减少。发生原发性心室纤颤者的远期预后与未发生者相同。
继发性心室纤颤：发生于严重的充血性心力衰竭或心源性休克者。
* 绝大多数发生在心梗后的48小时之内
* 室性心动过速：
非持续性：持续时间<30秒
持续性：持续时间>30秒和/或引起需要立即
处理的血液动力学障碍
* 以短阵( <5次)单形或多形非持续性室速多见
* 绝大多数发生于心梗后的48小时内。
室性心律失常的治疗建议
* I类：
1. 室颤非同步直流电复律，起始能量200J，可增加至360J
2.对持续性多形性室速，非同步直流电复律，起始能量200J，可增加至360J
3.对持续性单形性室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压(SBP<90mmHg)者同步直流电复律，能量为100J，无效可增加除颤能量
4. 对持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水肿、低血压者可选用药物治疗
A. 利多卡因：1.0-1.5mg/kg，需要时每5-10min追加0.5-0.75mg/kg，至负荷量3mg/kg，随后静滴2-4mg/min维持。
B. 普鲁卡因酰胺：负荷量20-30mg/min，直至总量12-17mg/kg，随后1-4mg/min。
C. 乙胺碘呋酮：150mg/10min,1mg/min维持6小时，以后0.5mg/min维持
D. 也可选用同步直流电复律，起始能量50J
* IIa类：
1. 室性心动过速/心室纤颤时可静脉注射抗心律失常药物，但在6-24小时后应停用，重新评估进一步抗心律失常治疗。
2. 治疗首次室颤时，应纠正电解质和酸碱平衡失调，防止室颤复发。
* IIb类：对药物无效的多源性室性心动过速，应采取更积极的方法来改善心肌缺血，如给予β-受体阻滞剂、主动脉囊内反搏、急诊PTCA或CABG术。
或静脉给予乙胺碘呋酮，150mg/10min，1mg/min维持6小时，以后0.5mg/min维持
* III类：
1. 对单发或成对室性早搏、加速的室性自主心律及非持续性室速进行治疗。
2. 进行溶栓治疗时给予预防性的抗心律失常治疗。
* 心肌梗死后的24小时内可能会频繁出现加速性室性自主心律，特别是溶栓或急诊PTCA的病人，加速性室性自主心律可以是再灌注心律失常的表现，并不意味着室颤风险增加
* 对于这类心律失常的处理是观察，而不是预防性地应用抗心律失常药物
* 荟萃分析：预防性应用利多卡因可使原发性室颤的死亡率下降33%，但总死亡率有升高趋势，可能与心动过缓和心脏停搏有关。
* 目前已不主张预防性地应用利多卡因
* 其他抗心律失常药物尚无预防性治疗的评价
* β-受体阻滞剂：
对于没有禁忌症的病人，β-受体阻滞剂可降低原发性室颤的发生率。因此应早期给予β-受体阻滞剂，至少24小时
* 低K血症、低Mg血症是原发性室颤的危险因素。尚无临床证据表明补充K、Mg能预防室颤。
但对AMI患者，要求：K>4mmol/L
Mg>2mmol/L
室性心动过速的处理原则
* 只有伴血液动力学障碍的持续性室性心动过速才有治疗指征，最有效的方法为电复律
* 对血液动力学稳定的持续性室性心动过速，可选择药物治疗
* 难治性持续性多形性室速，与心肌缺血未控制和交感神经张力增高有关，应静脉使用β-受体阻滞剂、胺碘酮、主动脉囊内反搏和急诊血管再建术。
缓慢性心律失常和传导阻滞
* 窦性心动过缓：见于30-40%AMI患者，特别是下壁心梗者和右冠再灌注时。与迷走神经张力增高有关
* 传导阻滞：AMI者中的发生率：6-14%；预示住院时死亡率增加(早期死亡率)，可能与心肌的广泛损伤有关；对远期死亡率的影响不明
心动过缓时应用阿托品的治疗建议
* 阿托品：对AMI发生后6小时内的窦性心动过缓、溶栓治疗相关的窦缓及低血压的治疗十分有效
* AMI时应慎用阿托品：迷走张力有提高室颤阈值和防止心梗面积扩展作用
* 用法：初始剂量：0.5mg，逐渐增加剂量至心率达60bpm，最大剂量2.0mg。
心动过缓时应用阿托品的治疗建议
* I类：
1. 有症状的窦性心动过缓(HR<50bpm伴低血压、缺血或逸搏性室性心律失常)
2. 心室停搏
3. 房室结水平有症状的房室传导阻滞(II度I型或III度伴窄QRS波群的逸搏心律)
心动过缓时应用阿托品的治疗建议
* II类：
无
* III类：
1. 房室结以下的房室传导阻滞(常见为前壁心梗伴宽QRS波群的逸搏心律)
2. 无症状性窦性心动过缓
临时起搏的治疗建议
* 起搏治疗不能降低与房室传导阻滞或心室内传导阻滞相关的死亡率
* 在有选择的高危病人，起搏治疗能防止低血压、急性心肌缺血、与缓慢性心律失常有关的室性心律失常
临时起搏的治疗建议
一、经皮临时起搏：以备用方式用于可能不稳定的患者，目的为预防性和暂时性的
* I类：
1. 窦缓(<50bpm)伴低血压(SBP <80mmHg)，药物治疗无效
2. II度II型AVB
3. III度AVB
4. 双束支传导阻滞
5. 新发或与年龄无关的CLBBB、CRBBB+ LAB、CRBBB+LPB
6. CLBBB/CRBBB+I度AVB
临时起搏的治疗建议
* IIa类：
1. 稳定性窦缓(SBP>90mmHg，无血液动力学恶化)
2. 新发或与年龄无关的CRBBB
* IIb类：
新发或与年龄无关的I度AVB
* III类：
无并发症的AMI且传导功能正常
临时起搏的治疗建议
二、经静脉临时起搏：
* I类：
1. 心脏停搏
2.有症状的窦缓(窦缓伴低血压、阿托品治疗无效)
3. 双束支阻滞(交替性左/右束支阻滞或右束支阻滞伴交替性左前/左后分支传导阻滞)
4. 新发/与年龄无关的双束支阻滞+I度AVB
5. II度II型AVB
临时起搏的治疗建议
* IIa类：
1. 右束支传导阻滞伴左前/左后分支传导阻滞(新发或不肯定者)
2. 右束支传导阻滞伴I度AVB
3. 新发或不肯定的左束支传导阻滞
4.室速，为做心房或心室超速起搏
5. 对阿托品无反应的反复发生的窦性停搏(>3秒)
临时起搏的治疗建议
* IIb类：
1. 任何年龄组的双分支阻滞
2. 新发或任何年龄组的孤立性右束支阻滞
* III类：
1. I度AVB
2. 血液动力学正常的II度I型AVB
3. 加速性室性自主心律
4. AMI前存在的束支或分支传导阻滞
永久起搏的治疗建议
* AMI时临时起搏并不是永久起搏的指征
* AMI时出现传导障碍者的长期预后不良，主要与心肌损伤程度有关
* 出现传导障碍者因心衰或室性心律失常的死亡风险增加
* 永久起搏的指征与传导阻滞的程度和类型有关，并不取决于症状
永久起搏的治疗建议
* I类：
1. AMI后希氏-浦肯野系统的持续II度房室传导阻滞伴双束支阻滞或完全房室传导阻滞
2. 一过性高度(II度或III度)房室传导阻滞伴束支阻滞
3. 任何水平有症状的传导阻滞
永久起搏的治疗建议
* IIb类：
房室结水平的持续高度(II度或III度)房室传导阻滞(窄QRS)
* III类：
1. 一过性房室传导障碍但无室内传导异常
2. 一过性房室传导障碍伴孤立性左前分支传导阻滞
3. 无房室传导阻滞的获得性左前分支传导阻滞
4. 持续性I度ABV伴老年或任何年龄的束支阻滞
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