急性心肌梗死不典型心电图的解读.ppt
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临床诊断心肌梗死依靠症状、心电图改变和酶学变化三项指标，急性期三项指标可能同时具备，急性期过后，遗留的往往只有心电图改变。心电图对急性心肌梗死、新近期心肌梗死和陈旧性心肌梗死都有较大的诊断价值。
一、急性心肌梗死定义的变迁
一、急性心肌梗死定义的变迁
(二)Q波心肌梗死(QwMI)和非Q波心肌梗死(NQMI)：
正在使用的方法，实际上在心肌梗死病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心梗的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义。
一、急性心肌梗死定义的变迁
一、急性心肌梗死定义的变迁
(三)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)和ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)
ST段抬高者是血栓闭塞动脉的结果，而ST段不抬高往往是非闭塞性，以血小板为主的血栓形成的结果。
二、AMI不典型心电图表现
三、AMI心电图诊断的新概念
(一)Q波的形成及非Q波心肌梗死的机制
长期以来，人们认为病理性Q波(宽度>0.04s，深度>R波的1/4)是诊断透壁心肌梗死的重要依据。经过大量心电图与尸检资料对比，发现以病理性Q波作为透壁性心肌梗死或非透壁性心肌梗死(心内膜下心肌梗死)的鉴别诊断依据，既不敏感，又不特异。
1、Q波形成的条件
(1) 梗死的范围：一般认为梗死的直径>25～30mm，才会出现病理性Q波。
(2) 梗死的深度：左室心内膜下区约占左室厚度的50%，既往有的学者认为心内膜下工为电静止区，故梗死的厚度>左室厚度的50%才会出现病理性Q波。
1、Q波形成的条件
(3) 梗死部位QRS起始40ms除极部位，才会出现病理性Q波。心室起始40ms的除极部位包括室间隔，左、右室前壁，左、右心室心尖部和左室侧壁。这些部位发生心肌梗死，如果梗死的直径和深度达到上述条件，则会出现病理性Q波。
2、心肌梗死不出现Q波的机制
2、心肌梗死不出现Q波的机制
(3)某些部位的心肌梗死：左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始40～50ms之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波。
2、心肌梗死不出现Q波的机制
(4)其他因素：多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死，产生的梗死向量可互相抵消，而不形成病理性Q波，但可引起QRS电压降低和时间增宽；多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波，可能引起QRS电压降低；室内传导异常特别是LBBB，由于起始向量异常可影响病理性Q波的形成。
1.小Q波(q波)
梗死部位位于QRS起始40ms除极部位，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准，但与病理性Q波有等同的诊断价值。常见的表现有以下几种：
(1)Q波深度不及R波的1/4，但宽度≥0.04s且Q波内出现粗钝与切迹。
(二)不典型心肌梗死的表现
1.小Q波(q波)
(2) V1、V2导联rS型波之前小Q波，提示室间隔梗死的存在，但应排除右室肥厚和左前分支阻滞等。右室肥厚在V3R、V4R导联出现qR型，且电轴右偏；左前分支阻滞在第三肋间相当于V1、V2部位描记，q波更加明显，而于第五肋间相应部位描记，q波消失。
(二)不典型心肌梗死的表现
1.小Q波(q波)
(3)V3～V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波，如QV3>QV4，QV4>QV5，QV5>QV6。
(二)不典型心肌梗死的表现
1.小Q波(q波)
(4)陈旧性下壁心肌梗死者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的Q波很难都达到病理性Q波的诊断标准。按照Schamroth的意见，Ⅲ导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度≥0.02s，Ⅱ导联能看到小Q波即可肯定下壁心肌梗死的诊断。另外，aVR导联若出现起始的r波(反映QRS起始向量向上，背离下壁)对下壁心肌梗死也很有诊断价值。
(二)不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见情况有：
(二)不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
(1)R波振幅进行性降低：在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有一定诊断价值，但应注意胸前导联电极安放的位置必须固定，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大。
(二)不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
(2)胸前导联R波逆向递增：正常情况下，V1～V5导联R波应该逐导递增，若出现逆向递增，如RV1>RV2、RV3>RV4或RV4>RV5，提示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。
(二)不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
(3)V1、V2导联R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜像改变，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1、或V2导联R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸。
(二)不典型心肌梗死的表现
4.QRS波起始部位出现顿挫和切迹。
Sele-Vester等提出，V4～V6导联R波起始部位出现>0.5mm的负向波，提示小面积心肌梗死的存在。
(二)不典型心肌梗死的表现
(二)不典型心肌梗死的表现
6.心电图一过性伪正常化
新近Sclarovsky报道了急性后侧壁心肌梗死发病12～24h可能出现心电图一过性伪正常化。
1.原发性ST-T改变伴有动态变化
LBBB合并AMI时，2/3患者可出现原发性ST-T改变，使继发性ST-T改变的特点改变：①ST段抬高取决于心肌梗死的部位，而与QRS主波的方向无关；②抬高的ST段呈凸面向上，即所谓弓背状，抬高的程度十分显著，有时抬高的ST段与同QRS振幅的比值>1；③ST段呈动态变化。
3.V6导联出现RS型
4.Cabrera征和Chapman征
4.Cabrera征和Chapman征
(四)ST-T改变诊断心肌梗死的价值
1.无Q波型心肌梗死
1.无Q波型心肌梗死
ST段抬高反映了一支较大的冠脉发生明显的阻塞。临床遇到疑为AMI患者，首要的问题是区别其为ST段抬高型或非ST段抬高型，因为两者的治疗原则不同。心电图上相邻两个导联出现ST段抬高为介入和溶栓治疗的指征，而ST段压低或其他改变则不适合溶栓治疗。
2.远离梗死区导联的ST段变化
AMI患者面向梗死区的导联出现ST段抬高，远离梗死区的导联有时可出现ST段压低。关于此种变化的机制有以下几种可能：
2.远离梗死区导联的ST段变化
2.远离梗死区导联的ST段变化
2.远离梗死区导联的ST段变化
四、Q 波 鉴 别 图：
五、AMI心电图的新指标
(一)欧洲心脏病学会/美国心脏病学会2000年诊断AMI的新指标
(一)欧洲心脏病学会/美国心脏病学会2000年诊断AMI的新指标
(二)诊断后壁AMI的新指标
(三)判断溶栓后梗死相关动脉再通的新指标
(四)aVR导联对AMI的诊断价值
(四)aVR导联对AMI的诊断价值
(四)aVR导联对AMI的诊断价值
六、ST段抬高与冠状动脉病变
六、ST段抬高与冠状动脉病变
2. 前壁、前间壁或前侧壁梗死(左前降支病变)：STV2、V3抬高≥1mm，ST抬高程度依次为V4、V5、aVL、V1和V6导联，提示近端阻塞。
六、ST段抬高与冠状动脉病变
左前降支远端闭塞时，STV2抬高≤3.2mm，V3导联ST段轻至中度抬高，V4～V6新出现Q波，V2的R波增高。
六、ST段抬高与冠状动脉病变
前降支的间隔支闭塞：STaVR抬高，STV5下移，侧壁导联原Q波消失，右束支传导阻滞。
六、ST段抬高与冠状动脉病变
3. 第一对角支闭塞：STⅠ、aVL、V2抬高，STⅢ、aVF和STV4下移。
六、ST段抬高与冠状动脉病变
4. 下壁心肌梗死：急性下壁心肌梗死80%～90%由右冠状动脉(RCA)病变引起，10%～20%为左回旋支(LCX)病变。
六、ST段抬高与冠状动脉病变
右冠闭塞：STⅡ、Ⅲ、aVF抬高，如>2mm提示大面积梗死，STaVL下移，合并心动过缓和低血压。
六、ST段抬高与冠状动脉病变
回旋支近端闭塞：STⅡ、Ⅲ、aVF抬高，STV5、V6抬高，aVL导联ST段不下移。
六、ST段抬高与冠状动脉病变
5.右心室梗死：一般为右冠状动脉主干闭塞，STⅢ抬高>STⅡ，V1～5导联ST段抬高的幅度呈递减性，STV2下移/STaVF抬高≤50%，V3R～V8R导联ST段抬高，V3R～V4R导联呈QS或qrS波。
六、ST段抬高与冠状动脉病变
合并房性心律失常：下壁梗死合并电轴右偏，Ⅰ、aVL、V5和V6导联Q波消失，也是预测右冠近端闭塞的指标。
临床诊断心肌梗死依靠症状、心电图改变和酶学变化三项指标，急性期三项指标可能同时具备，急性期过后，遗留的往往只有心电图改变。心电图对急性心肌梗死、新近期心肌梗死和陈旧性心肌梗死都有较大的诊断价值。
一、急性心肌梗死定义的变迁
一、急性心肌梗死定义的变迁
(二)Q波心肌梗死(QwMI)和非Q波心肌梗死(NQMI)：
正在使用的方法，实际上在心肌梗死病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心梗的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义。
一、急性心肌梗死定义的变迁
一、急性心肌梗死定义的变迁
(三)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)和ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)
ST段抬高者是血栓闭塞动脉的结果，而ST段不抬高往往是非闭塞性，以血小板为主的血栓形成的结果。
二、AMI不典型心电图表现
三、AMI心电图诊断的新概念
(一)Q波的形成及非Q波心肌梗死的机制
长期以来，人们认为病理性Q波(宽度>0.04s，深度>R波的1/4)是诊断透壁心肌梗死的重要依据。经过大量心电图与尸检资料对比，发现以病理性Q波作为透壁性心肌梗死或非透壁性心肌梗死(心内膜下心肌梗死)的鉴别诊断依据，既不敏感，又不特异。
1、Q波形成的条件
(1) 梗死的范围：一般认为梗死的直径>25～30mm，才会出现病理性Q波。
(2) 梗死的深度：左室心内膜下区约占左室厚度的50%，既往有的学者认为心内膜下工为电静止区，故梗死的厚度>左室厚度的50%才会出现病理性Q波。
1、Q波形成的条件
(3) 梗死部位QRS起始40ms除极部位，才会出现病理性Q波。心室起始40ms的除极部位包括室间隔，左、右室前壁，左、右心室心尖部和左室侧壁。这些部位发生心肌梗死，如果梗死的直径和深度达到上述条件，则会出现病理性Q波。
2、心肌梗死不出现Q波的机制
2、心肌梗死不出现Q波的机制
(3)某些部位的心肌梗死：左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始40～50ms之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波。
2、心肌梗死不出现Q波的机制
(4)其他因素：多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死，产生的梗死向量可互相抵消，而不形成病理性Q波，但可引起QRS电压降低和时间增宽；多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波，可能引起QRS电压降低；室内传导异常特别是LBBB，由于起始向量异常可影响病理性Q波的形成。
1.小Q波(q波)
梗死部位位于QRS起始40ms除极部位，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准，但与病理性Q波有等同的诊断价值。常见的表现有以下几种：
(1)Q波深度不及R波的1/4，但宽度≥0.04s且Q波内出现粗钝与切迹。
(二)不典型心肌梗死的表现
1.小Q波(q波)
(2) V1、V2导联rS型波之前小Q波，提示室间隔梗死的存在，但应排除右室肥厚和左前分支阻滞等。右室肥厚在V3R、V4R导联出现qR型，且电轴右偏；左前分支阻滞在第三肋间相当于V1、V2部位描记，q波更加明显，而于第五肋间相应部位描记，q波消失。
(二)不典型心肌梗死的表现
1.小Q波(q波)
(3)V3～V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波，如QV3>QV4，QV4>QV5，QV5>QV6。
(二)不典型心肌梗死的表现
1.小Q波(q波)
(4)陈旧性下壁心肌梗死者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的Q波很难都达到病理性Q波的诊断标准。按照Schamroth的意见，Ⅲ导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度≥0.02s，Ⅱ导联能看到小Q波即可肯定下壁心肌梗死的诊断。另外，aVR导联若出现起始的r波(反映QRS起始向量向上，背离下壁)对下壁心肌梗死也很有诊断价值。
(二)不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见情况有：
(二)不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
(1)R波振幅进行性降低：在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有一定诊断价值，但应注意胸前导联电极安放的位置必须固定，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大。
(二)不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
(2)胸前导联R波逆向递增：正常情况下，V1～V5导联R波应该逐导递增，若出现逆向递增，如RV1>RV2、RV3>RV4或RV4>RV5，提示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。
(二)不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
(3)V1、V2导联R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜像改变，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1、或V2导联R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸。
(二)不典型心肌梗死的表现
4.QRS波起始部位出现顿挫和切迹。
Sele-Vester等提出，V4～V6导联R波起始部位出现>0.5mm的负向波，提示小面积心肌梗死的存在。
(二)不典型心肌梗死的表现
(二)不典型心肌梗死的表现
6.心电图一过性伪正常化
新近Sclarovsky报道了急性后侧壁心肌梗死发病12～24h可能出现心电图一过性伪正常化。
1.原发性ST-T改变伴有动态变化
LBBB合并AMI时，2/3患者可出现原发性ST-T改变，使继发性ST-T改变的特点改变：①ST段抬高取决于心肌梗死的部位，而与QRS主波的方向无关；②抬高的ST段呈凸面向上，即所谓弓背状，抬高的程度十分显著，有时抬高的ST段与同QRS振幅的比值>1；③ST段呈动态变化。
3.V6导联出现RS型
4.Cabrera征和Chapman征
4.Cabrera征和Chapman征
(四)ST-T改变诊断心肌梗死的价值
1.无Q波型心肌梗死
1.无Q波型心肌梗死
ST段抬高反映了一支较大的冠脉发生明显的阻塞。临床遇到疑为AMI患者，首要的问题是区别其为ST段抬高型或非ST段抬高型，因为两者的治疗原则不同。心电图上相邻两个导联出现ST段抬高为介入和溶栓治疗的指征，而ST段压低或其他改变则不适合溶栓治疗。
2.远离梗死区导联的ST段变化
AMI患者面向梗死区的导联出现ST段抬高，远离梗死区的导联有时可出现ST段压低。关于此种变化的机制有以下几种可能：
2.远离梗死区导联的ST段变化
2.远离梗死区导联的ST段变化
2.远离梗死区导联的ST段变化
四、Q 波 鉴 别 图：
五、AMI心电图的新指标
(一)欧洲心脏病学会/美国心脏病学会2000年诊断AMI的新指标
(一)欧洲心脏病学会/美国心脏病学会2000年诊断AMI的新指标
(二)诊断后壁AMI的新指标
(三)判断溶栓后梗死相关动脉再通的新指标
(四)aVR导联对AMI的诊断价值
(四)aVR导联对AMI的诊断价值
(四)aVR导联对AMI的诊断价值
六、ST段抬高与冠状动脉病变
六、ST段抬高与冠状动脉病变
2. 前壁、前间壁或前侧壁梗死(左前降支病变)：STV2、V3抬高≥1mm，ST抬高程度依次为V4、V5、aVL、V1和V6导联，提示近端阻塞。
六、ST段抬高与冠状动脉病变
左前降支远端闭塞时，STV2抬高≤3.2mm，V3导联ST段轻至中度抬高，V4～V6新出现Q波，V2的R波增高。
六、ST段抬高与冠状动脉病变
前降支的间隔支闭塞：STaVR抬高，STV5下移，侧壁导联原Q波消失，右束支传导阻滞。
六、ST段抬高与冠状动脉病变
3. 第一对角支闭塞：STⅠ、aVL、V2抬高，STⅢ、aVF和STV4下移。
六、ST段抬高与冠状动脉病变
4. 下壁心肌梗死：急性下壁心肌梗死80%～90%由右冠状动脉(RCA)病变引起，10%～20%为左回旋支(LCX)病变。
六、ST段抬高与冠状动脉病变
右冠闭塞：STⅡ、Ⅲ、aVF抬高，如>2mm提示大面积梗死，STaVL下移，合并心动过缓和低血压。
六、ST段抬高与冠状动脉病变
回旋支近端闭塞：STⅡ、Ⅲ、aVF抬高，STV5、V6抬高，aVL导联ST段不下移。
六、ST段抬高与冠状动脉病变
5.右心室梗死：一般为右冠状动脉主干闭塞，STⅢ抬高>STⅡ，V1～5导联ST段抬高的幅度呈递减性，STV2下移/STaVF抬高≤50%，V3R～V8R导联ST段抬高，V3R～V4R导联呈QS或qrS波。
六、ST段抬高与冠状动脉病变
合并房性心律失常：下壁梗死合并电轴右偏，Ⅰ、aVL、V5和V6导联Q波消失，也是预测右冠近端闭塞的指标。
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