肺部感染诊断和治疗新技术.ppt
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参见附件(176KB)。
肺部感染诊断和治疗新技术
* 诊疗指南
* 肺部感染中有争议的几个问题
* 科研论文写作
社区获得性肺炎病原菌
CAP分组(ATS)
CAP分组(ATS)
修正因素
* 1. DRSP危险性
年龄>65岁
近3个月接受 β-内酰胺类抗生素
免疫抑制性疾病(包括激素治疗)
多种内科疾病并存
修正因素
* 2.铜绿假单胞菌危险性
结构性疾病(支扩)
糖皮质激素治疗(强的松>10mg/d)
近一个月内广谱抗生素抗生素治疗>7d
营养不良
需兼顾的病原体
* 肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者。
* 所有CAP均有可能感染"非典型病原体"。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。
需兼顾的病原体
3. 入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺炎链球菌，非典型病原体(特别是军团菌)和肠道G-感觉。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确危险因素时才考虑它的意义。
病原体检测及诊断流程
* 所有病人都应该进行 X 线检查
2. 所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和G染色不是必须的。
3. 所有住院病人都应该评价气体交换，常规血液生化检查和血培养(两个部位采血)
病原体检测及诊断流程
4. 一旦明确CAP，抗感染治疗应及时进行
- 不能因病原诊断耽误治疗时间，起始的抗生素
治疗不应迟于8h，以免增加死亡危险
- 存在混合感染的可能，即使痰培养为肺炎链球
菌，也不能不兼顾不典型病原体的治疗
病原体检测及诊断流程
5. 若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，G染色镜检不能指导最初的经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素的治疗方案时可以参考痰涂片
病原体检测及诊断流程
6. 不推荐常规血清学检测，但在重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性患者收集纤支镜标本。
最初经验性治疗(ATS)
I 组
病原体 治疗
肺炎链球菌新大环内酯类
肺炎支原体 (阿齐霉素或克拉霉素)
肺炎衣原体或
流感嗜血杆菌 多西环素
呼吸道病毒
其它
最初经验性治疗(ATS)
II 组
病原体 治疗
肺炎链球菌β-内酰胺类口服
肺炎支原体 +
肺炎衣原体大环内酯类或多西环素
混合感染
流感嗜血杆菌 或
呼吸道病毒 抗肺球氟喹喏酮类
其它(通常单用)
最初经验性治疗(ATS)
III 组
病原体治疗
肺炎链球菌 A B
流感嗜血杆菌静脉用β-内酰胺类 静脉用阿齐霉素
肺炎支原体 +(若过敏用多西
肺炎衣原体 IV/PO大环内酯类或 环素或β-内
混合感染 多西环素 酰胺类 )
厌氧菌
病毒 或或
军团菌 静脉应用抗肺球 静脉应用抗肺球
其它氟喹喏酮类氟喹喏酮类
最初经验性治疗(ATS)
IV 组
病原体治疗
肺炎链球菌 A B
军团菌 IV 用β-内酰胺类选择性IV抗假单胞
流感嗜血杆菌 +β-内酰胺类
肠道G-菌 IV大环内酯类 +
金葡菌(阿齐霉素) IV抗假单胞喹喏酮
肺炎衣原体或
病毒 或 择性IV抗假单胞β-内酰胺类
其它 IV抗肺球 +
氟喹喏酮类IV内氨基糖苷
+
大环内酯/抗假单胞菌喹喏酮
几个指南经验性治疗推荐方案的比较
(门诊)
CDC IDSA ATS
大环类 大环类原健康者：
多西环素 多西环素 大环类
+β-内酰胺类FQ有合并症：
β-内酰胺类
+大环/多西环素
FQ(单用)
几个指南经验性治疗推荐方案的比较
(住院)
CDC IDSA ATS
普通病房：有合并症：
β-内酰胺类β-内酰胺类β-内酰胺类
+大环类、FQ +大环类、FQ+大环类、FQ
ICU:无绿脓危险
β-内酰胺类+ β-内酰胺类+β-内酰胺类+大环类
大环/FQ大环/FQ有绿脓危险
β-内酰胺类+
抗绿脓FQ
疗程和转归
疗程一般规则
- 肺炎链球菌或其它细菌学肺炎 7-10d
- 肺炎支原体和肺炎衣原体 10-14d
- 免疫正常军团菌感染10-14d，如长期用强 的松治疗需14d和更长
需参考有无基础疾病、有无耐药军感染及是否是重症肺炎等情况综合考虑。
治疗反应
治疗的3个阶段
1. 起效期：1-3d，24-72h是观察初始治疗是否有效的阶段
2. 稳定期：3d后，临床症状和体征开始好转
3. 恢复期：临床症状和体征开始消失
延迟恢复的原因：宿主和细菌的因素
- 老年
- 存在合并症
- 多叶段肺炎
- 酒精中毒
治疗反应
临床恢复(肺炎链球菌)
- 退热2-4d
- 白细胞正常4d
-啰音消失7d 20-40%
影像学恢复
-50岁以下肺炎链球菌肺炎4w完全恢复仅60%
- 老年、COPD、酒精中毒、有菌血症及其它合并症4w吸收25%
- 肺炎支原体吸收较肺炎链球菌快、嗜肺军团菌较肺炎链球菌慢
HAP病情评价
* 危险因素
宿主：老年人、COPD和其它慢性病、肿瘤、免疫抑制、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等
医源性：长期住院(尤其ICU)、人工气道机械通气、鼻饲管、胸腹手术、先期抗生素治疗、激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、h2受体阻滞剂和抗酸剂。
HAP病情评价
* 危险因素与病原学的相关性
金葡菌- 昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰
铜绿假单胞菌- 长住ICU、激素？、先期抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDs
军团菌- 激素、地方性或流行性因素
厌氧菌-腹部手术、可见的吸入
HAP病情评价
* 严重程度
轻中症：一般状态较好，早发性(入院≤5d)发病，无高危因素，生命体征稳定，器官功能基本正常
重症：晚发性发病，存在高位因素
HAP分组 (ATS指南)：根据危险因素和发病时间
不同组别的经验性抗菌治疗
第 I 组
"核心病原体""核心"抗生素
肺链II -CS 或 非AP- III-CS
MSSA酶抑制剂复合制剂
流感嗜血杆菌 若青霉素过敏：
肠道G-菌 FQs
大肠克林+安曲南
肺克
变形
沙雷
不同组别的经验性抗菌治疗
第 II 组
危险因素 "核心病原体""核心"抗生素
腹部外科 、吸入厌氧菌克林或酶抑制剂
昏迷、糖尿病 金葡菌糖肽类
肾衰、头颅外伤
高剂量激素 军团菌 MAC/FQ+/- RFP
长住ICU、激素 绿脓杆菌 同第III 组
长期AB治疗、COPD
结构性肺病
不同组别的经验性抗菌治疗
第III组
除核心病原体外，必须覆盖多耐药菌
绿脓杆菌 AP- β-lact
肠杆菌科+
(产ESBL,产AMPc酶)APFQ
不动杆菌±
MRSA 糖肽类
HAP抗菌治疗
* 经验性用药
轻中症
常见病原体：
肠杆菌、流感杆菌、肺链、MSSA等
抗菌药物选择：
II、 III-CS
β-内酰胺类/酶抑制剂
青霉素过敏: 喹喏酮类；或联合克林霉素新大环内酯类
HAP抗菌治疗
* 重症
常见病原体：
铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌、军团菌、厌氧菌、真菌等
抗菌药物选择：氨基糖苷类联合下列药物之一：
抗假单胞菌β-内酰胺类，包括联合酶抑制剂的复合制剂
亚胺培南
安曲南
万古霉素
细菌感染
在AECOPD中作用的争论
否定意见
* Hirschman否认细菌感染在AECOPD中作用
* 理由：
1.AE期细菌分离率仅50%
2.细菌浓度：4篇前瞻性研究有3篇显示无
增加，或仅轻度增加
3.痰性状如脓痰于细菌浓度无相关
4.AE期血清抗体浓度未见增高
5.抗菌治疗仅40%有效，而在轻度AE抗菌治疗没有任何裨益，在重度需要激素的患者加用抗菌药物同样无益
AECOPD 的细菌阈值假说
临床和实验观察结果
* COPD患者常存在流感嗜血杆菌等的定植，加重气道损伤
* 加重期较稳定期细菌增加
* 细菌定植与痰或BALF中炎症标志物浓度增加存在相关
细菌感染在COPD恶化循环中的作用
启动因子
(如病毒、吸烟、儿童呼吸道疾病)
纤毛粘液清除功能削弱......（后略) ......
肺部感染诊断和治疗新技术
* 诊疗指南
* 肺部感染中有争议的几个问题
* 科研论文写作
社区获得性肺炎病原菌
CAP分组(ATS)
CAP分组(ATS)
修正因素
* 1. DRSP危险性
年龄>65岁
近3个月接受 β-内酰胺类抗生素
免疫抑制性疾病(包括激素治疗)
多种内科疾病并存
修正因素
* 2.铜绿假单胞菌危险性
结构性疾病(支扩)
糖皮质激素治疗(强的松>10mg/d)
近一个月内广谱抗生素抗生素治疗>7d
营养不良
需兼顾的病原体
* 肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者。
* 所有CAP均有可能感染"非典型病原体"。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。
需兼顾的病原体
3. 入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺炎链球菌，非典型病原体(特别是军团菌)和肠道G-感觉。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确危险因素时才考虑它的意义。
病原体检测及诊断流程
* 所有病人都应该进行 X 线检查
2. 所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和G染色不是必须的。
3. 所有住院病人都应该评价气体交换，常规血液生化检查和血培养(两个部位采血)
病原体检测及诊断流程
4. 一旦明确CAP，抗感染治疗应及时进行
- 不能因病原诊断耽误治疗时间，起始的抗生素
治疗不应迟于8h，以免增加死亡危险
- 存在混合感染的可能，即使痰培养为肺炎链球
菌，也不能不兼顾不典型病原体的治疗
病原体检测及诊断流程
5. 若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，G染色镜检不能指导最初的经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素的治疗方案时可以参考痰涂片
病原体检测及诊断流程
6. 不推荐常规血清学检测，但在重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性患者收集纤支镜标本。
最初经验性治疗(ATS)
I 组
病原体 治疗
肺炎链球菌新大环内酯类
肺炎支原体 (阿齐霉素或克拉霉素)
肺炎衣原体或
流感嗜血杆菌 多西环素
呼吸道病毒
其它
最初经验性治疗(ATS)
II 组
病原体 治疗
肺炎链球菌β-内酰胺类口服
肺炎支原体 +
肺炎衣原体大环内酯类或多西环素
混合感染
流感嗜血杆菌 或
呼吸道病毒 抗肺球氟喹喏酮类
其它(通常单用)
最初经验性治疗(ATS)
III 组
病原体治疗
肺炎链球菌 A B
流感嗜血杆菌静脉用β-内酰胺类 静脉用阿齐霉素
肺炎支原体 +(若过敏用多西
肺炎衣原体 IV/PO大环内酯类或 环素或β-内
混合感染 多西环素 酰胺类 )
厌氧菌
病毒 或或
军团菌 静脉应用抗肺球 静脉应用抗肺球
其它氟喹喏酮类氟喹喏酮类
最初经验性治疗(ATS)
IV 组
病原体治疗
肺炎链球菌 A B
军团菌 IV 用β-内酰胺类选择性IV抗假单胞
流感嗜血杆菌 +β-内酰胺类
肠道G-菌 IV大环内酯类 +
金葡菌(阿齐霉素) IV抗假单胞喹喏酮
肺炎衣原体或
病毒 或 择性IV抗假单胞β-内酰胺类
其它 IV抗肺球 +
氟喹喏酮类IV内氨基糖苷
+
大环内酯/抗假单胞菌喹喏酮
几个指南经验性治疗推荐方案的比较
(门诊)
CDC IDSA ATS
大环类 大环类原健康者：
多西环素 多西环素 大环类
+β-内酰胺类FQ有合并症：
β-内酰胺类
+大环/多西环素
FQ(单用)
几个指南经验性治疗推荐方案的比较
(住院)
CDC IDSA ATS
普通病房：有合并症：
β-内酰胺类β-内酰胺类β-内酰胺类
+大环类、FQ +大环类、FQ+大环类、FQ
ICU:无绿脓危险
β-内酰胺类+ β-内酰胺类+β-内酰胺类+大环类
大环/FQ大环/FQ有绿脓危险
β-内酰胺类+
抗绿脓FQ
疗程和转归
疗程一般规则
- 肺炎链球菌或其它细菌学肺炎 7-10d
- 肺炎支原体和肺炎衣原体 10-14d
- 免疫正常军团菌感染10-14d，如长期用强 的松治疗需14d和更长
需参考有无基础疾病、有无耐药军感染及是否是重症肺炎等情况综合考虑。
治疗反应
治疗的3个阶段
1. 起效期：1-3d，24-72h是观察初始治疗是否有效的阶段
2. 稳定期：3d后，临床症状和体征开始好转
3. 恢复期：临床症状和体征开始消失
延迟恢复的原因：宿主和细菌的因素
- 老年
- 存在合并症
- 多叶段肺炎
- 酒精中毒
治疗反应
临床恢复(肺炎链球菌)
- 退热2-4d
- 白细胞正常4d
-啰音消失7d 20-40%
影像学恢复
-50岁以下肺炎链球菌肺炎4w完全恢复仅60%
- 老年、COPD、酒精中毒、有菌血症及其它合并症4w吸收25%
- 肺炎支原体吸收较肺炎链球菌快、嗜肺军团菌较肺炎链球菌慢
HAP病情评价
* 危险因素
宿主：老年人、COPD和其它慢性病、肿瘤、免疫抑制、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等
医源性：长期住院(尤其ICU)、人工气道机械通气、鼻饲管、胸腹手术、先期抗生素治疗、激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、h2受体阻滞剂和抗酸剂。
HAP病情评价
* 危险因素与病原学的相关性
金葡菌- 昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰
铜绿假单胞菌- 长住ICU、激素？、先期抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDs
军团菌- 激素、地方性或流行性因素
厌氧菌-腹部手术、可见的吸入
HAP病情评价
* 严重程度
轻中症：一般状态较好，早发性(入院≤5d)发病，无高危因素，生命体征稳定，器官功能基本正常
重症：晚发性发病，存在高位因素
HAP分组 (ATS指南)：根据危险因素和发病时间
不同组别的经验性抗菌治疗
第 I 组
"核心病原体""核心"抗生素
肺链II -CS 或 非AP- III-CS
MSSA酶抑制剂复合制剂
流感嗜血杆菌 若青霉素过敏：
肠道G-菌 FQs
大肠克林+安曲南
肺克
变形
沙雷
不同组别的经验性抗菌治疗
第 II 组
危险因素 "核心病原体""核心"抗生素
腹部外科 、吸入厌氧菌克林或酶抑制剂
昏迷、糖尿病 金葡菌糖肽类
肾衰、头颅外伤
高剂量激素 军团菌 MAC/FQ+/- RFP
长住ICU、激素 绿脓杆菌 同第III 组
长期AB治疗、COPD
结构性肺病
不同组别的经验性抗菌治疗
第III组
除核心病原体外，必须覆盖多耐药菌
绿脓杆菌 AP- β-lact
肠杆菌科+
(产ESBL,产AMPc酶)APFQ
不动杆菌±
MRSA 糖肽类
HAP抗菌治疗
* 经验性用药
轻中症
常见病原体：
肠杆菌、流感杆菌、肺链、MSSA等
抗菌药物选择：
II、 III-CS
β-内酰胺类/酶抑制剂
青霉素过敏: 喹喏酮类；或联合克林霉素新大环内酯类
HAP抗菌治疗
* 重症
常见病原体：
铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌、军团菌、厌氧菌、真菌等
抗菌药物选择：氨基糖苷类联合下列药物之一：
抗假单胞菌β-内酰胺类，包括联合酶抑制剂的复合制剂
亚胺培南
安曲南
万古霉素
细菌感染
在AECOPD中作用的争论
否定意见
* Hirschman否认细菌感染在AECOPD中作用
* 理由：
1.AE期细菌分离率仅50%
2.细菌浓度：4篇前瞻性研究有3篇显示无
增加，或仅轻度增加
3.痰性状如脓痰于细菌浓度无相关
4.AE期血清抗体浓度未见增高
5.抗菌治疗仅40%有效，而在轻度AE抗菌治疗没有任何裨益，在重度需要激素的患者加用抗菌药物同样无益
AECOPD 的细菌阈值假说
临床和实验观察结果
* COPD患者常存在流感嗜血杆菌等的定植，加重气道损伤
* 加重期较稳定期细菌增加
* 细菌定植与痰或BALF中炎症标志物浓度增加存在相关
细菌感染在COPD恶化循环中的作用
启动因子
(如病毒、吸烟、儿童呼吸道疾病)
纤毛粘液清除功能削弱......（后略) ......
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