胺碘酮 .doc
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参见附件(68kb)。
静脉用胺碘酮
蚌埠市中心医院
几个问题
? 静脉和口服用药作用一致吗？
? 静脉用药需用负荷量吗？
? 有日用药最大量吗？
? 可用于所有快速心律失常吗？
? QT延长需停药吗？
? 何时加用口服制剂？
? 静脉和口服用药副作用相同？
? 复发需再负荷吗？
? CAST试验告诉我们什么？
胺碘酮的历史
* 1961年合成
? 六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用
? 七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用
? 八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用，胺碘酮的临床应用进入低潮
? 1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑
? 重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位
? BASIS, CAMIAT, EMIAT等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位
* 1990年确立在心律失常治疗中地位
电生理作用
? 多因素作用
- III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程
- 钠通道阻滞(轻度)
- 钙通道阻滞(轻度)
- 非竞争性抑制、?肾上腺素能受体
? 延长动作电位时程：主要延长2相(平台期)
广谱抗心律失常药物
药理作用(1)
? 抗心律失常作用
==> 减慢窦性心律
==> 延长心肌动作电位时程和有效不应期
==> 减慢心房、房室结和房室旁路的传导
药理作用(2)
? 抗心肌缺血作用
==> 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量
==> 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量
==> 负性肌力作用轻或无
==> 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量
心电图改变
? PR间期延长
? 目前认为QT可延长至0.50 -0.55s
? QRS波通常不增宽
? 可出现独特的分裂双峰T波
静脉应用胺碘酮适应症：
室性、室上性快速型心律失常
危及生命的快速心律失常
宽QRS波心速，性质不明
器质性心脏病，心功能不全并快速心律已用过I类药物无效
* 用于反复发作的持续室速/室颤--胺碘酮终止持续室速发作的效果，文献报告结果不一，总的来说不太好--主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上
* 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤的效果(300mg，一次静注)
* 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷
应用适应症
* 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮
* 不论那种快速心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗
静脉胺碘酮的用法
* 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法
* 静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg
* 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定
* 静脉维持最好不超过4～5天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间
* 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加
静脉胺碘酮的剂量
* 文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量
* 只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮,最大剂量24h总量不超过2000 - 3000mg
胺碘酮合并用药注意
(1)与华法令合用 增加华法令浓度100%
(2)与地高辛合用 增加地高辛浓度70%
(3)与普鲁卡因胺合用 增加普胺浓度55%
(4)与苯妥英钠、氟卡胺合用 也能增加血浓度
与以上药物合用需减量!
? 禁止与致尖端扭转型室速的药物合用
? 谨慎与β受体阻滞剂使用，不宜钙拮抗剂合用
? 术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮
静脉应用胺碘酮的注意事项
* 不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异
* 静脉胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用，Ⅲ类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长、窦缓等现象
* 静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多
静脉应用胺碘酮的注意事项
* 必须在CCU进行，严密的临床和心电图监护下应用
* 剂量要准确，尽量用输液泵
* 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药
* 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴
* 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数
口服与静脉胺碘酮的关系
* 胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度
* 目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资料
* 静脉用药首天即可同时开始口服
心律失常复发后的再负荷
? 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成复发
? 因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷
? 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小
? 静脉再负荷大约是起始负荷量的60%，但应根据情况因人而异
? 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量
静注胺碘酮不良反应
不良反应：
(1)短时内静注，几无促心律失常
(2)低血压反应-多巴胺纠正
(3)心衰加重？-多巴胺等正性肌力药
(4)心率减慢-必要时起搏
(5)静脉炎-采取中心静脉给药
机制：(1)不清楚
(2)可能与抗交感有关
(3)部分与多通道阻滞有关
长期应用胺碘酮副作用(1)
肺纤维化 0.4 QD
发生率 5.7% (33/573)
病死率 10% (3/33)
服药第一年 胸片/3个月
服药第二年 胸片/6个月
长期应用胺碘酮副作用(2)
甲状腺功能异常 ......
静脉用胺碘酮
蚌埠市中心医院
几个问题
? 静脉和口服用药作用一致吗？
? 静脉用药需用负荷量吗？
? 有日用药最大量吗？
? 可用于所有快速心律失常吗？
? QT延长需停药吗？
? 何时加用口服制剂？
? 静脉和口服用药副作用相同？
? 复发需再负荷吗？
? CAST试验告诉我们什么？
胺碘酮的历史
* 1961年合成
? 六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用
? 七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用
? 八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用，胺碘酮的临床应用进入低潮
? 1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑
? 重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位
? BASIS, CAMIAT, EMIAT等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位
* 1990年确立在心律失常治疗中地位
电生理作用
? 多因素作用
- III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程
- 钠通道阻滞(轻度)
- 钙通道阻滞(轻度)
- 非竞争性抑制、?肾上腺素能受体
? 延长动作电位时程：主要延长2相(平台期)
广谱抗心律失常药物
药理作用(1)
? 抗心律失常作用
==> 减慢窦性心律
==> 延长心肌动作电位时程和有效不应期
==> 减慢心房、房室结和房室旁路的传导
药理作用(2)
? 抗心肌缺血作用
==> 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量
==> 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量
==> 负性肌力作用轻或无
==> 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量
心电图改变
? PR间期延长
? 目前认为QT可延长至0.50 -0.55s
? QRS波通常不增宽
? 可出现独特的分裂双峰T波
静脉应用胺碘酮适应症：
室性、室上性快速型心律失常
危及生命的快速心律失常
宽QRS波心速，性质不明
器质性心脏病，心功能不全并快速心律已用过I类药物无效
* 用于反复发作的持续室速/室颤--胺碘酮终止持续室速发作的效果，文献报告结果不一，总的来说不太好--主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上
* 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤的效果(300mg，一次静注)
* 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷
应用适应症
* 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮
* 不论那种快速心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗
静脉胺碘酮的用法
* 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法
* 静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg
* 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定
* 静脉维持最好不超过4～5天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间
* 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加
静脉胺碘酮的剂量
* 文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量
* 只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮,最大剂量24h总量不超过2000 - 3000mg
胺碘酮合并用药注意
(1)与华法令合用 增加华法令浓度100%
(2)与地高辛合用 增加地高辛浓度70%
(3)与普鲁卡因胺合用 增加普胺浓度55%
(4)与苯妥英钠、氟卡胺合用 也能增加血浓度
与以上药物合用需减量!
? 禁止与致尖端扭转型室速的药物合用
? 谨慎与β受体阻滞剂使用，不宜钙拮抗剂合用
? 术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮
静脉应用胺碘酮的注意事项
* 不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异
* 静脉胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用，Ⅲ类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长、窦缓等现象
* 静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多
静脉应用胺碘酮的注意事项
* 必须在CCU进行，严密的临床和心电图监护下应用
* 剂量要准确，尽量用输液泵
* 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药
* 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴
* 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数
口服与静脉胺碘酮的关系
* 胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度
* 目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资料
* 静脉用药首天即可同时开始口服
心律失常复发后的再负荷
? 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成复发
? 因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷
? 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小
? 静脉再负荷大约是起始负荷量的60%，但应根据情况因人而异
? 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量
静注胺碘酮不良反应
不良反应：
(1)短时内静注，几无促心律失常
(2)低血压反应-多巴胺纠正
(3)心衰加重？-多巴胺等正性肌力药
(4)心率减慢-必要时起搏
(5)静脉炎-采取中心静脉给药
机制：(1)不清楚
(2)可能与抗交感有关
(3)部分与多通道阻滞有关
长期应用胺碘酮副作用(1)
肺纤维化 0.4 QD
发生率 5.7% (33/573)
病死率 10% (3/33)
服药第一年 胸片/3个月
服药第二年 胸片/6个月
长期应用胺碘酮副作用(2)
甲状腺功能异常 ......
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