抗心绞痛药物的合理应用.ppt
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参见附件(1063kb)。
抗心绞痛药物的合理应用
季加明
冠心病综合治疗
* 抗栓治疗(抗血小板、抗凝)
* 抗心肌缺血药物治疗
* 再灌注治疗(PCI、CABG、AMI溶栓)
* 病因治疗：控制血压、血糖、血脂达标
* 其它治疗：生活方式调整、干细胞移植、中医中药
影响冠脉血运因素
* 冠脉血流
* 冠脉内径
* 冠脉灌注压
* 血红蛋白含量
* 舒张期长短
心绞痛分型
* 稳定性
* 不稳定性(急性冠脉综合征之一)
* 变异性
习用分型
(1) 稳定型心绞痛
(2) 不稳定型心绞痛
慢性稳定型心绞痛
静息心 不稳定型心绞痛 急性透壁心肌
肌缺血 非透壁心肌梗死 梗死
不稳定型心绞痛位于上述谱中间位置, 以前曾称为梗死前心绞痛、急性冠脉功能不全、冠状动脉中间综合症。除无心肌梗死心电图及心肌酶改变，定义中据以下三种临床病史特征：
中华医学会UAP临床危险度分层
中华医学会UAP定义
* 介于稳定型心绞痛和AMI之间的一组临床心绞痛综合征，包括如下亚型：
(1)初发劳力型心绞痛(2月内新发生)
(2)恶化劳力型心绞痛(2月内)
(3)静息心绞痛(1月内，时间长NTG含化效差)
(4)梗死后心绞痛( AMI 发病24h后至1月内的)
(5)变异型心绞痛(休息或一般活动时发作 ST )
药物治疗的目的
硝酸酯的剂型分类-速效类
* 舌下含化：
硝酸甘油含化1～2分钟起效，4～5分钟达峰浓度，30分钟作用消失。硝酸异山梨醇酯(消心痛)含化1～2分钟起效，6分钟达峰浓度，作用持续1～2小时。
* 口腔喷雾：
喷雾剂型起效快，更适于口腔干燥者。硝酸甘油喷雾一般30秒起效，3～4分钟达峰浓度，作用可持续30分钟。
硝酸酯的剂型分类-速效类
静脉制剂
* 硝酸甘油
* 二硝酸异山梨酯(异舒吉、爱倍)
* 5-单硝酸异山梨酯 (欣康)
5-ISMN针剂存在的问题
* 起效缓慢(达到100ng/ml的时间)
* 4mg/h iv >=I.5小时
* 8mg/h iv >=0.5小时
* 20mg/h iv = 20mg po
* 达稳态时间长近20小时左右才能达到稳态浓度
* 停止输液后作用缓慢消失
硝酸酯的剂型分类-中效类
* 口服：
* 硝酸异山梨醇酯(消心痛)：生物利用度低(30%～40%)，口服后30分钟起效，作用可持续4～6h。每次<10mg相当于安慰剂，有效剂量10～40mg/次，最佳剂量15~30mg/次。
* 5-单硝酸异山梨醇酯：生物利用度100%，口服10-20分钟起效，作用持续8～10h,使用剂量为每次20～40mg。
硝酸酯的剂型分类-长效类
* 口服：
5-单硝酸异山梨醇酯缓释剂型(异乐定缓释胶囊、依姆多缓释片)，作用持续时间长，甚至可达24h。
* 外用剂型：
硝酸甘油软膏、硝酸甘油皮肤喷雾剂、硝酸甘油贴片
硝酸酯类药物的药理作用
* 小剂量扩张静脉系统减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量。
* 中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支循环。
* 大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷。
* 抗血小板作用(促进合成EDRF、PGI2,抑制TXA2)。
* 当冠状动脉狭窄>90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。
* 抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。
硝酸酯对冠脉血流的作用
* 增加缺血区域血流
* 扩张心外膜血管
* 扩张动脉粥样硬化狭窄处血管
* 扩张内皮受损的血管
* 降低左室舒张末压
* 间接增加血流
* 防止冠脉痉挛
硝酸酯用于心绞痛的治疗
硝酸酯治疗心绞痛的机理
扩张静脉 扩张动脉 扩张冠脉 扩张冠脉分支
降 低 前 负 荷 降 低 后 负 荷
降低阻力冠脉血流 增加冠脉血流
降 低 室 壁 张 力
改 善 心 肌 局 部 血 流
尤 其 是 心 内 膜 下 血 流
降低氧耗 缓 解 心 绞 痛 增加氧供
硝酸酯剂量-血管效应关系
影响对硝酸酯血流动力学反应的因素
* 用药剂量的大小
* 交感神经反射的有无
* 前期有硝酸酯治疗: 可能产生硝酸酯耐药性
* 左室功能状态
硝酸甘油的药代学特点
* 清 除半 衰 期 很 短 仅 1-3 分 钟
* 口 服具 有 很 高 的 首 过 代 谢， 它 能 代 谢 为 二硝 酸 甘 油、单 硝 酸 甘 油， 最 终 变 为 甘 油。口 服 后 的 生 物 利 用 度 仅 1%(≌0)
n 个体差异大，血药浓度不稳定
n 静 脉 给 药 生 物 利 用 度 是100%
n 经 皮 给 药 的 生 物 利 用 度 约 是55%
n 制 剂： 颊 粘膜 片、舌 下含 片、口 腔 气 雾 剂、油 膏、贴 膜 或 静 脉 针 剂
二硝酸异山梨酯的药代学特点
? 清除半衰期比较长是30-40分钟
? 口服也具有较高的首过代谢，它能完全地代谢为二个具有生物活性的代谢产物 2-ISMN 和 5-ISMN
? 个体差异大，血药浓度不稳定
? 口服后生物利用度较低仅 20-30%(消心痛口服每次<10mg相当于安慰剂，)
? 舌含服的生物利用度是 40-60%
? 静脉给药具有100%的生物利用度
? 制剂：片剂、缓释片、舌下含片、气雾剂、油膏、针剂
5-单硝酸异山梨醇酯
的药代学特点
? 清 除 半 衰 期 很 长， 有 4-5 小 时
? 没 有 首 过 代 谢 效 应
? 口 服 后 的 生 物 利 用 度 几 乎 是 100%，由 于 其 具 有 内 在 的 长 效 作 用,故 可 以 预 防 和 治 疗 心 绞 痛。
? 口服吸收快速并完全； ......
抗心绞痛药物的合理应用
季加明
冠心病综合治疗
* 抗栓治疗(抗血小板、抗凝)
* 抗心肌缺血药物治疗
* 再灌注治疗(PCI、CABG、AMI溶栓)
* 病因治疗：控制血压、血糖、血脂达标
* 其它治疗：生活方式调整、干细胞移植、中医中药
影响冠脉血运因素
* 冠脉血流
* 冠脉内径
* 冠脉灌注压
* 血红蛋白含量
* 舒张期长短
心绞痛分型
* 稳定性
* 不稳定性(急性冠脉综合征之一)
* 变异性
习用分型
(1) 稳定型心绞痛
(2) 不稳定型心绞痛
慢性稳定型心绞痛
静息心 不稳定型心绞痛 急性透壁心肌
肌缺血 非透壁心肌梗死 梗死
不稳定型心绞痛位于上述谱中间位置, 以前曾称为梗死前心绞痛、急性冠脉功能不全、冠状动脉中间综合症。除无心肌梗死心电图及心肌酶改变，定义中据以下三种临床病史特征：
中华医学会UAP临床危险度分层
中华医学会UAP定义
* 介于稳定型心绞痛和AMI之间的一组临床心绞痛综合征，包括如下亚型：
(1)初发劳力型心绞痛(2月内新发生)
(2)恶化劳力型心绞痛(2月内)
(3)静息心绞痛(1月内，时间长NTG含化效差)
(4)梗死后心绞痛( AMI 发病24h后至1月内的)
(5)变异型心绞痛(休息或一般活动时发作 ST )
药物治疗的目的
硝酸酯的剂型分类-速效类
* 舌下含化：
硝酸甘油含化1～2分钟起效，4～5分钟达峰浓度，30分钟作用消失。硝酸异山梨醇酯(消心痛)含化1～2分钟起效，6分钟达峰浓度，作用持续1～2小时。
* 口腔喷雾：
喷雾剂型起效快，更适于口腔干燥者。硝酸甘油喷雾一般30秒起效，3～4分钟达峰浓度，作用可持续30分钟。
硝酸酯的剂型分类-速效类
静脉制剂
* 硝酸甘油
* 二硝酸异山梨酯(异舒吉、爱倍)
* 5-单硝酸异山梨酯 (欣康)
5-ISMN针剂存在的问题
* 起效缓慢(达到100ng/ml的时间)
* 4mg/h iv >=I.5小时
* 8mg/h iv >=0.5小时
* 20mg/h iv = 20mg po
* 达稳态时间长近20小时左右才能达到稳态浓度
* 停止输液后作用缓慢消失
硝酸酯的剂型分类-中效类
* 口服：
* 硝酸异山梨醇酯(消心痛)：生物利用度低(30%～40%)，口服后30分钟起效，作用可持续4～6h。每次<10mg相当于安慰剂，有效剂量10～40mg/次，最佳剂量15~30mg/次。
* 5-单硝酸异山梨醇酯：生物利用度100%，口服10-20分钟起效，作用持续8～10h,使用剂量为每次20～40mg。
硝酸酯的剂型分类-长效类
* 口服：
5-单硝酸异山梨醇酯缓释剂型(异乐定缓释胶囊、依姆多缓释片)，作用持续时间长，甚至可达24h。
* 外用剂型：
硝酸甘油软膏、硝酸甘油皮肤喷雾剂、硝酸甘油贴片
硝酸酯类药物的药理作用
* 小剂量扩张静脉系统减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量。
* 中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支循环。
* 大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷。
* 抗血小板作用(促进合成EDRF、PGI2,抑制TXA2)。
* 当冠状动脉狭窄>90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。
* 抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。
硝酸酯对冠脉血流的作用
* 增加缺血区域血流
* 扩张心外膜血管
* 扩张动脉粥样硬化狭窄处血管
* 扩张内皮受损的血管
* 降低左室舒张末压
* 间接增加血流
* 防止冠脉痉挛
硝酸酯用于心绞痛的治疗
硝酸酯治疗心绞痛的机理
扩张静脉 扩张动脉 扩张冠脉 扩张冠脉分支
降 低 前 负 荷 降 低 后 负 荷
降低阻力冠脉血流 增加冠脉血流
降 低 室 壁 张 力
改 善 心 肌 局 部 血 流
尤 其 是 心 内 膜 下 血 流
降低氧耗 缓 解 心 绞 痛 增加氧供
硝酸酯剂量-血管效应关系
影响对硝酸酯血流动力学反应的因素
* 用药剂量的大小
* 交感神经反射的有无
* 前期有硝酸酯治疗: 可能产生硝酸酯耐药性
* 左室功能状态
硝酸甘油的药代学特点
* 清 除半 衰 期 很 短 仅 1-3 分 钟
* 口 服具 有 很 高 的 首 过 代 谢， 它 能 代 谢 为 二硝 酸 甘 油、单 硝 酸 甘 油， 最 终 变 为 甘 油。口 服 后 的 生 物 利 用 度 仅 1%(≌0)
n 个体差异大，血药浓度不稳定
n 静 脉 给 药 生 物 利 用 度 是100%
n 经 皮 给 药 的 生 物 利 用 度 约 是55%
n 制 剂： 颊 粘膜 片、舌 下含 片、口 腔 气 雾 剂、油 膏、贴 膜 或 静 脉 针 剂
二硝酸异山梨酯的药代学特点
? 清除半衰期比较长是30-40分钟
? 口服也具有较高的首过代谢，它能完全地代谢为二个具有生物活性的代谢产物 2-ISMN 和 5-ISMN
? 个体差异大，血药浓度不稳定
? 口服后生物利用度较低仅 20-30%(消心痛口服每次<10mg相当于安慰剂，)
? 舌含服的生物利用度是 40-60%
? 静脉给药具有100%的生物利用度
? 制剂：片剂、缓释片、舌下含片、气雾剂、油膏、针剂
5-单硝酸异山梨醇酯
的药代学特点
? 清 除 半 衰 期 很 长， 有 4-5 小 时
? 没 有 首 过 代 谢 效 应
? 口 服 后 的 生 物 利 用 度 几 乎 是 100%，由 于 其 具 有 内 在 的 长 效 作 用,故 可 以 预 防 和 治 疗 心 绞 痛。
? 口服吸收快速并完全； ......
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