脑外伤的作业治疗 .doc
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参见附件(92kb)。
脑外伤的作业治疗
一、概述
脑外伤(traumatic brain injury)又称颅脑损伤(head injury)。是一组因外因、火器造成的脑组织损伤，其在创伤中的发病率仅次于四肢的损伤。脑外伤是康复医学临床上较常见的患者类型之一，在我国脑外伤的发病率为55.4/万人口/年，男女比例为2：1。脑外伤常可导致患者的运动、感觉、感知、认知和情绪行为等方面的功能障碍。
二、脑外伤的分类
(一)按损伤方式
1开放性：直接和间接的暴力作用于头部而引起头皮、颅骨、硬脑膜破裂，脑组织均有损伤，而且脑组织与外界相通(open head injury,OHI)。
2闭合性：头皮、颅骨和硬脑膜至少一层保持完整，没有脑组织与外界相通(closed head injury,CHI)。
(二)按损伤机制和病理
1原发性：外力作用于头部后立即产生的脑组织损害，主要包括脑震荡、脑挫伤、脑撕裂伤。
2继发性：为在原发性损伤的基础上渐次出现的病变，常见的有脑水肿、脑出血和颅脑内血肿。
三、脑外伤的预后评估
一般情形下，很难对脑外伤患者做出精确的预后评估。通常采用格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale,GCS)作为评估依据。该量表包括三大方面，最高得分15分，得分越高，说明患者的情形越好，反之则越差。
1睁眼 分自发性睁眼、言语刺激后睁眼、疼痛刺激后睁眼和不能睁眼，依次给予4-1分。
2言语反应 分正确应答、混乱应答、不恰当词句、不可理解的发音和无反应，依次给予5-1分。
3运动反应 分服从命令作相应的活动、定位活动、肢体回缩、不正常屈肌反应、不正常伸肌反应和无反应，依次给予6-1分。
格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)提供了五种不同的预后：
1恢复良好(good recovery,GR) 可以恢复到原来的社会活动和职业活动，尽管有些患者可能还遗留有轻微的异常神经症状或体征。
2中度残疾(moderate disability,MD) 患者不能恢复到原来的活动水平，但仍能独立生活和生活自理。
3重度残疾(severe disability,SD) 尽管患者神志清楚，但不能独立生活。
4持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS) 患者对周围环境不能做出应答反应。过一段时间后，可能有自发性睁眼和闭眼，并能随物转动眼睛，但对任何检查均不能产生反应。
5死亡(death,D)
格拉斯哥昏迷量表评分与预后的相关表
昏迷积分 严重程度 GR或MD SD或PVS D
3-8 严重 50%-60% 19% 21%-31%
9-12 中度 87% 10% 3%
13-15 轻 100% -- --
四、脑外伤后常见的功能障碍
(一)运动障碍
脑外伤患者的运动功能障碍表现可以是多方面的，如肌肉力量的减弱、关节活动度受限、耐力降低、共济失调、姿势不良、异常运动模式、运动整合能力丧失等。一些障碍的形成原因和特点与脑卒中的障碍相类似，而另一些具有特殊性。这些特殊性往往是由于其认知、行为、情绪障碍所致。
1瘫痪 由于负责肌张力和肌肉反射的大脑高级中枢受损所致。可累及所有肢体，初期多为软瘫，后期多出现痉挛。
2运动失调 肌肉收缩和张力失调导致运动失调。多由小脑损伤引起肌肉收缩的不协调和速度、时间和方向上的不准确。
3震颤 由于锥体外系损伤所致。
4平衡和直立反应的紊乱 大脑中枢受损使保持平衡的姿势调整反应产生紊乱。
(二)感觉障碍
由于大脑皮层的感觉区域受损而引起的感觉异常或缺失。
(三)感知觉障碍
感知是大脑将感觉信息综合为有含义认识的能力。
左右大脑半球对感知和认知功能的表现各不相同，充分理解这些差异，有助于正确解释和判断。
感知障碍多发生右侧大脑半球受损。常见感知障碍类型有：体像障碍、空间关系紊乱、失认和失用。患者常表现出以下特征：不能独立完成简单的任务；主动和全部完成某项任务困难；从一项任务转向另一项任务困难；对于完成任务的必要目标不能很好地加以辨认。
左右大脑半球正常功能和功能障碍比较
左大脑 右大脑
正常功能 主管语言 主管视觉和时间-空间性工作
信息分析，将总体分解为细节 信息合成，将细节综合为总体
将资料按概念组织分类 将资料按结构组织分类
根据推理得出细节 根据直觉得出想象
言语记忆 图像记忆
功能障碍 失语症 语调缺失
反应夸张 反应淡漠
处理听觉信息困难 处理视觉信息困难
多使用非语言性提示 多使用语言性提示
感知障碍的类型与病变部位的关系
类型 病变部位
1 体像障碍
躯体失认 主侧顶叶
单侧忽略 次侧顶叶
左右分辨困难 主、次侧顶叶
手指失认及Gerstmann综合症 主侧顶叶
疾病失认 次侧顶叶
2 空间关系紊乱
对象与背景分辨困难 次侧顶叶
形状细节分辨困难 次侧顶叶
空间关系 次侧顶叶
空间位置紊乱 次侧顶叶
地理定向障碍 次侧顶叶、枕叶
深度和距离感障碍 次侧顶叶、枕叶、颞叶 ......
脑外伤的作业治疗
一、概述
脑外伤(traumatic brain injury)又称颅脑损伤(head injury)。是一组因外因、火器造成的脑组织损伤，其在创伤中的发病率仅次于四肢的损伤。脑外伤是康复医学临床上较常见的患者类型之一，在我国脑外伤的发病率为55.4/万人口/年，男女比例为2：1。脑外伤常可导致患者的运动、感觉、感知、认知和情绪行为等方面的功能障碍。
二、脑外伤的分类
(一)按损伤方式
1开放性：直接和间接的暴力作用于头部而引起头皮、颅骨、硬脑膜破裂，脑组织均有损伤，而且脑组织与外界相通(open head injury,OHI)。
2闭合性：头皮、颅骨和硬脑膜至少一层保持完整，没有脑组织与外界相通(closed head injury,CHI)。
(二)按损伤机制和病理
1原发性：外力作用于头部后立即产生的脑组织损害，主要包括脑震荡、脑挫伤、脑撕裂伤。
2继发性：为在原发性损伤的基础上渐次出现的病变，常见的有脑水肿、脑出血和颅脑内血肿。
三、脑外伤的预后评估
一般情形下，很难对脑外伤患者做出精确的预后评估。通常采用格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale,GCS)作为评估依据。该量表包括三大方面，最高得分15分，得分越高，说明患者的情形越好，反之则越差。
1睁眼 分自发性睁眼、言语刺激后睁眼、疼痛刺激后睁眼和不能睁眼，依次给予4-1分。
2言语反应 分正确应答、混乱应答、不恰当词句、不可理解的发音和无反应，依次给予5-1分。
3运动反应 分服从命令作相应的活动、定位活动、肢体回缩、不正常屈肌反应、不正常伸肌反应和无反应，依次给予6-1分。
格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)提供了五种不同的预后：
1恢复良好(good recovery,GR) 可以恢复到原来的社会活动和职业活动，尽管有些患者可能还遗留有轻微的异常神经症状或体征。
2中度残疾(moderate disability,MD) 患者不能恢复到原来的活动水平，但仍能独立生活和生活自理。
3重度残疾(severe disability,SD) 尽管患者神志清楚，但不能独立生活。
4持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS) 患者对周围环境不能做出应答反应。过一段时间后，可能有自发性睁眼和闭眼，并能随物转动眼睛，但对任何检查均不能产生反应。
5死亡(death,D)
格拉斯哥昏迷量表评分与预后的相关表
昏迷积分 严重程度 GR或MD SD或PVS D
3-8 严重 50%-60% 19% 21%-31%
9-12 中度 87% 10% 3%
13-15 轻 100% -- --
四、脑外伤后常见的功能障碍
(一)运动障碍
脑外伤患者的运动功能障碍表现可以是多方面的，如肌肉力量的减弱、关节活动度受限、耐力降低、共济失调、姿势不良、异常运动模式、运动整合能力丧失等。一些障碍的形成原因和特点与脑卒中的障碍相类似，而另一些具有特殊性。这些特殊性往往是由于其认知、行为、情绪障碍所致。
1瘫痪 由于负责肌张力和肌肉反射的大脑高级中枢受损所致。可累及所有肢体，初期多为软瘫，后期多出现痉挛。
2运动失调 肌肉收缩和张力失调导致运动失调。多由小脑损伤引起肌肉收缩的不协调和速度、时间和方向上的不准确。
3震颤 由于锥体外系损伤所致。
4平衡和直立反应的紊乱 大脑中枢受损使保持平衡的姿势调整反应产生紊乱。
(二)感觉障碍
由于大脑皮层的感觉区域受损而引起的感觉异常或缺失。
(三)感知觉障碍
感知是大脑将感觉信息综合为有含义认识的能力。
左右大脑半球对感知和认知功能的表现各不相同，充分理解这些差异，有助于正确解释和判断。
感知障碍多发生右侧大脑半球受损。常见感知障碍类型有：体像障碍、空间关系紊乱、失认和失用。患者常表现出以下特征：不能独立完成简单的任务；主动和全部完成某项任务困难；从一项任务转向另一项任务困难；对于完成任务的必要目标不能很好地加以辨认。
左右大脑半球正常功能和功能障碍比较
左大脑 右大脑
正常功能 主管语言 主管视觉和时间-空间性工作
信息分析，将总体分解为细节 信息合成，将细节综合为总体
将资料按概念组织分类 将资料按结构组织分类
根据推理得出细节 根据直觉得出想象
言语记忆 图像记忆
功能障碍 失语症 语调缺失
反应夸张 反应淡漠
处理听觉信息困难 处理视觉信息困难
多使用非语言性提示 多使用语言性提示
感知障碍的类型与病变部位的关系
类型 病变部位
1 体像障碍
躯体失认 主侧顶叶
单侧忽略 次侧顶叶
左右分辨困难 主、次侧顶叶
手指失认及Gerstmann综合症 主侧顶叶
疾病失认 次侧顶叶
2 空间关系紊乱
对象与背景分辨困难 次侧顶叶
形状细节分辨困难 次侧顶叶
空间关系 次侧顶叶
空间位置紊乱 次侧顶叶
地理定向障碍 次侧顶叶、枕叶
深度和距离感障碍 次侧顶叶、枕叶、颞叶 ......
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