新生儿诊疗常规 .doc
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参见附件(280KB)。
新生儿分类与简易胎龄评估法
[概要]
新生儿是指出生到满28天的婴儿。胎儿的成熟不仅取决于胎龄，也与体重密切相关，因此对初生的新生儿应根据胎龄、出生体重和胎龄与体重的关系进行分类，然后根据分类予以不同侧重点的监护和处理。
[诊断要点]
1.据胎龄分类
(1)足月儿指胎龄满37周至未满42周的新生儿。
(2)早产儿指胎龄满28周至未满37周的新生儿。
(3)过期产儿 指胎龄满42周以上的新生儿。其中有些由于胎盘老化引起胎儿瘦小者，又称过熟儿。
胎龄可根据母亲末次月经计算，也可根据新生儿出生后48h内的外表特征和神经系统检查估计。简易胎龄评估法见表-1。28周以下早产儿胎龄评估仍应采用Dubowitz法。
2.根据体重分类
(1)低出生体重儿(LBW)指出生体重不足2500g者。其中体重不足1500g者称极低出生体重儿(VLBW)，不足1000g者又称超低出生体重儿(ELBW)。
(2)正常出生体重儿指出生体重在2500～3999g之间者。
(3)巨大儿指出生体重≥4000g者
表-1简易胎龄评估法
甲估价评分K＝204天乳头发育乳头隐约可见,无乳晕0 乳头清晰,乳晕<0.75cm 5乳晕边缘不高起，>0.75cm 10乳晕高起>0.75cm 15 乙
体格和神经发育估价评分
K＝200天 皮肤结构薄，发粘
0薄、光滑
5光滑，中等厚度，表面皲裂 10轻度厚，手足表面皮肤皲裂15厚，羊皮纸样20耳壳扁平、无固定形状0部分边缘卷曲
8上半耳壳卷曲
16耳壳发育良好
24 乳房大小扪不到乳腺组织0乳腺组织直径<0.5cm 5直径0.5-1cm
10直径>1cm
15 足皱折无皱折
0足掌前半部可见浅红皱折5足掌前半部见浅红色皱折，前1/3更明显10足掌前1/2明显皱折
15足掌1/2以上明显的皱折 20围巾征肘在前腋线外0肘在前腋线之中 5肘在中线上
10肘不超过中线
15 头部后倒头软后倒0
头呈水平线
4头和身体在一条线上 8 头稍向前
12 甲胎龄(天)＝204+总的体格估价评分(适于神经系统受抑制的婴儿)
乙胎龄(天)＝200+体格和神经发育估价总评分(适于健康婴儿)
3.根据体重与胎龄关系分类
(1)小于胎龄儿(SGA)指出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下的新生儿。胎龄已足月而体重在2500g以下的新生儿又称足月小样儿。
(2)适于胎龄儿(AGA)指出生体重在同胎龄平均体重的第10～90百分位者。
(3)大于胎龄儿(LGA)指出生体重在同胎龄平均体重的第90百分位以上的新生儿。
我国不同胎龄新生儿出生体重标准见表-2。正常新生儿是指胎龄在37～42周之间、体重在2500～4000g之间的健康适于胎龄儿。其他各类新生儿和患病新生儿均为高危新生儿。
表-2中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值(1986～1987年)
胎龄平均值标准差百分位数第3第5第10第50第90第95第9728
29
30
31
32
33
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1715
1943
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2133
2363
2560
2708
2922
3086
3197
3277
3347
3382
3359
3303302
331
400
512
438
434
449
414
401
368
376
371
392
396
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448
418923
963
1044
1158
1299
1461
1635
1815
1995
2166
2322
2457
2562
2632
2659
2636
2557931
989
1086
1215
1369
1541
1724
1911
2095
2269
2427
2560
2663
2728
2748
2717
2627972
1057
1175
1321
1488
1670
1860
2051
2238
2413
2569
2701
2802
2865
2884
2852
27621325
1453
1605
1775
1957
2147
2340
2530
2712
2882
3034
3162
3263
3330
3359
3345
32821799
2034
2255
2464
2660
2843
3013
3169
3312
3442
3558
3660
3749
3824
3885
3932
39651957
2198
2423
2632
2825
3004
3168
3319
3458
3584
3699
3803
3897
3981
4057
4124
41842071
2329
2563
2775
2968
3142
3299
3442
3572
3690
3798
3899
3993
4083
4170
4256
4342[护理]
1.足月新生儿的常规护理
(1)足月正常新生儿应与母亲同室，每8h观察和记录生命体征和大、小便一次。每天称体重。肌注维生素K10.5-1mg。
(2)生后半小时内即可开始母乳喂养。无法母乳喂养者可喂以母乳化的配方乳。
(3)皮肤护理刚出生时可用毛巾或纱布擦去血迹、胎脂和胎粪，24h后可每天洗澡。勤换尿布，脐部保持干燥。
(4)预防接种生后24h接种乙肝疫苗。3d内接种卡介苗。
(5)新生儿筛查苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下和半乳糖血症生后可作筛查，采血最好在开奶24h之后。
2.小于胎龄儿的护理特点
(1)SGA儿可有宫内发育不全和营养不良二种类型，前者为非匀称型，后者为匀称型，可通过计算重量指数来区别，[重量指数＝出生体重(g)×100/身长(cm) 3，若>2.00(胎龄≤37周)或≥2.2(胎龄>37周)为匀称型，反之为非匀称型]。非匀称型SGA儿系指问题发生在妊娠晚期，如任何原因的胎盘功能不全；而匀称型SGA则为妊娠早期问题所致，如染色体畸形、药物、酒精中毒或宫内病毒感染。
(2)SGA儿比AGA儿有较高的发病率和死亡率，如出生时窒息、先天性畸形、宫内感染、低血糖症、红细胞增多症和喂养困难等。
3.大于胎龄儿的护理特点
(1)LGA比较容易发生产伤和低血糖症。
(2)糖尿病母亲婴儿(IDMS)是巨大儿最常见的原因，易发生肺透明膜病、红细胞增多症、低钙血症、高胆红素血症、肥厚性心肌病和先天性畸形。
4.早产儿的护理特点。由于各器官解剖和功能不成熟，早产儿比足月儿需要更多的护理支持，如呼吸支持、保暖、胃管喂养、补液和肠外营养等(详见极低出生体重儿)。
新生儿窒息与缺氧缺血性损伤
[概要]
新生儿窒息是指出生时无呼吸或仅有不规则、间隙而表浅的呼吸，不仅可引起缺氧缺血性脑损害，还可引起其他多器官的损害，是造成新生儿死亡和伤残的重要原因。
[诊断要点]
1.新生儿窒息
(1)出生后1min内Apgar评分为国际上对新生儿窒息的一种通用的评判方法(表-3)。8-10分者基本正常，4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息。若出生后1min评分≥8分，而数分钟降至7分以下亦属窒息。
表-3新生儿Apgar评分表
体征0分1分2分皮肤颜色
心率(次/min)
弹足底或插管反应
肌张力
呼吸青紫或苍白
无
无反应
松弛
无 身体红、四肢青紫
<100
有些动作如皱眉
四肢略屈曲
慢、不规则全身红
>100
哭、喷嚏
四肢活动
正常、哭声响(2)脐动脉血或胎儿头皮血PH值<7.00也可作为新生儿窒息的诊断依据。
2.缺氧缺血性器官损害
(1) 缺氧缺血性脑病(HIE)患儿有严重的宫内窘迫或出生时重度窒息史，出生后12-24h内出现神经系统症状，即可诊断为HIE。根据病情可分为轻、中、重三度(表-4)。
表-4 HIE的临床分度
项目轻度中度 重度意识
肌张力
原始反射
惊厥
中枢性呼吸衰竭
瞳孔改变
前囟张力
病程及预后过度兴奋
正常
稍活跃
无
无
无
正常
兴奋症状在24h内最明显3d逐渐消失，预后好嗜睡、迟钝
减低
减弱
通常伴有
无或轻度
无或缩小
正常或稍饱满
大多在一周末症状消失，10d后仍不消失者可能有后遗症昏迷
松软或肌张力增高
消失
多见或持续
常有
不对称、扩大或光反应消失
饱满、紧张
病死率高、多在1周内死亡，存活者症状可持续数周，多有后遗症 (2)缺氧性颅内出血(脑室管膜下-脑室内出血、脑实质出血)：详见新生儿窒息与缺氧缺血性损伤
(3)缺氧缺血性心肌损害临床特征为呼吸急促、紫绀、心力衰竭、心音低钝、心率减慢、胸骨左下缘闻及三尖瓣返流性收缩期杂音。
(4)缺氧缺血性肾脏损害可表现为少尿、肾小管功能障碍和急性肾功能衰竭。
(5)围产期缺氧缺血对其他器官系统的损害见表-5。
表-5 围产期窒息对各系统可能的损害
中枢神经系统
肺
肾
心血管
代谢
消化道
血液HIE、颅内出血、脑水肿
肺动脉高压、胎粪吸入、肺出血、肺表面活性物质↓
肾小球滤过率和/或肾小管吸收功能↓、肾小管坏死、肾功能衰竭
三尖瓣闭锁不全、心肌坏死、心力衰竭、心源性休克
酸中毒、低血糖、低血钙、抗利尿激素分泌↑
NEC、肝功能损害
血小板减少、DIC(6)缺氧缺血性损害的辅助检查
(一) HIE
① 颅脑超声：可见普遍回声增强，脑室变窄或消失，提示脑水肿；脑室高回声区，多见于侧脑
室外角后方，提示可能有脑室周围白质软化；散在的或局限性高回声区，提示散在的或局部脑实质缺血性损害。②CT检查表现为散在、局灶或弥漫性低密度影，白质与灰质界限消失，侧脑室变窄。③脑电图: 表现为节律紊乱、低波幅背景波上的棘慢波爆发或持续性弥漫性慢活动；出现"爆发抑制"、"低电压"甚至"电静息"则为重度HIE。④听觉或视觉诱发电位亦能一定程度反映缺氧缺血后脑损伤。
(二)缺氧缺血后颅内出血(详见新生儿窒息与缺氧缺血性性损伤)
(三)缺氧缺血后心肌损害
①心电图示广泛的T波异常和ST段压低。②胸部X线示"心影增大和肺充血，或类似"湿肺"样改变。③超声心动图示心脏结构正常，左右心室收缩或舒张功能不全，三尖瓣返流和心房水平的右向左分流。
(三)缺氧缺血性肾脏损害
①血、尿β微球蛋白升高。②急性肾功能衰竭诊断标准：尿量<0.5-1ml/kg.h，血肌酐>88μmol/L或血尿素氮>15mmol/L。
[治疗]
1.窒息时复苏应遵循A、B、C、D、E原则。Airway：清除气道黏液；Breathing：建立呼吸；Circulation：维持正常循环；Drug：酌情选用药物；Evaluation：评估和监护。......（后略) ......
新生儿分类与简易胎龄评估法
[概要]
新生儿是指出生到满28天的婴儿。胎儿的成熟不仅取决于胎龄，也与体重密切相关，因此对初生的新生儿应根据胎龄、出生体重和胎龄与体重的关系进行分类，然后根据分类予以不同侧重点的监护和处理。
[诊断要点]
1.据胎龄分类
(1)足月儿指胎龄满37周至未满42周的新生儿。
(2)早产儿指胎龄满28周至未满37周的新生儿。
(3)过期产儿 指胎龄满42周以上的新生儿。其中有些由于胎盘老化引起胎儿瘦小者，又称过熟儿。
胎龄可根据母亲末次月经计算，也可根据新生儿出生后48h内的外表特征和神经系统检查估计。简易胎龄评估法见表-1。28周以下早产儿胎龄评估仍应采用Dubowitz法。
2.根据体重分类
(1)低出生体重儿(LBW)指出生体重不足2500g者。其中体重不足1500g者称极低出生体重儿(VLBW)，不足1000g者又称超低出生体重儿(ELBW)。
(2)正常出生体重儿指出生体重在2500～3999g之间者。
(3)巨大儿指出生体重≥4000g者
表-1简易胎龄评估法
甲估价评分K＝204天乳头发育乳头隐约可见,无乳晕0 乳头清晰,乳晕<0.75cm 5乳晕边缘不高起，>0.75cm 10乳晕高起>0.75cm 15 乙
体格和神经发育估价评分
K＝200天 皮肤结构薄，发粘
0薄、光滑
5光滑，中等厚度，表面皲裂 10轻度厚，手足表面皮肤皲裂15厚，羊皮纸样20耳壳扁平、无固定形状0部分边缘卷曲
8上半耳壳卷曲
16耳壳发育良好
24 乳房大小扪不到乳腺组织0乳腺组织直径<0.5cm 5直径0.5-1cm
10直径>1cm
15 足皱折无皱折
0足掌前半部可见浅红皱折5足掌前半部见浅红色皱折，前1/3更明显10足掌前1/2明显皱折
15足掌1/2以上明显的皱折 20围巾征肘在前腋线外0肘在前腋线之中 5肘在中线上
10肘不超过中线
15 头部后倒头软后倒0
头呈水平线
4头和身体在一条线上 8 头稍向前
12 甲胎龄(天)＝204+总的体格估价评分(适于神经系统受抑制的婴儿)
乙胎龄(天)＝200+体格和神经发育估价总评分(适于健康婴儿)
3.根据体重与胎龄关系分类
(1)小于胎龄儿(SGA)指出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下的新生儿。胎龄已足月而体重在2500g以下的新生儿又称足月小样儿。
(2)适于胎龄儿(AGA)指出生体重在同胎龄平均体重的第10～90百分位者。
(3)大于胎龄儿(LGA)指出生体重在同胎龄平均体重的第90百分位以上的新生儿。
我国不同胎龄新生儿出生体重标准见表-2。正常新生儿是指胎龄在37～42周之间、体重在2500～4000g之间的健康适于胎龄儿。其他各类新生儿和患病新生儿均为高危新生儿。
表-2中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值(1986～1987年)
胎龄平均值标准差百分位数第3第5第10第50第90第95第9728
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2133
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3197
3277
3347
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3359
3303302
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3034
3162
3263
3330
3359
3345
32821799
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2255
2464
2660
2843
3013
3169
3312
3442
3558
3660
3749
3824
3885
3932
39651957
2198
2423
2632
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3004
3168
3319
3458
3584
3699
3803
3897
3981
4057
4124
41842071
2329
2563
2775
2968
3142
3299
3442
3572
3690
3798
3899
3993
4083
4170
4256
4342[护理]
1.足月新生儿的常规护理
(1)足月正常新生儿应与母亲同室，每8h观察和记录生命体征和大、小便一次。每天称体重。肌注维生素K10.5-1mg。
(2)生后半小时内即可开始母乳喂养。无法母乳喂养者可喂以母乳化的配方乳。
(3)皮肤护理刚出生时可用毛巾或纱布擦去血迹、胎脂和胎粪，24h后可每天洗澡。勤换尿布，脐部保持干燥。
(4)预防接种生后24h接种乙肝疫苗。3d内接种卡介苗。
(5)新生儿筛查苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下和半乳糖血症生后可作筛查，采血最好在开奶24h之后。
2.小于胎龄儿的护理特点
(1)SGA儿可有宫内发育不全和营养不良二种类型，前者为非匀称型，后者为匀称型，可通过计算重量指数来区别，[重量指数＝出生体重(g)×100/身长(cm) 3，若>2.00(胎龄≤37周)或≥2.2(胎龄>37周)为匀称型，反之为非匀称型]。非匀称型SGA儿系指问题发生在妊娠晚期，如任何原因的胎盘功能不全；而匀称型SGA则为妊娠早期问题所致，如染色体畸形、药物、酒精中毒或宫内病毒感染。
(2)SGA儿比AGA儿有较高的发病率和死亡率，如出生时窒息、先天性畸形、宫内感染、低血糖症、红细胞增多症和喂养困难等。
3.大于胎龄儿的护理特点
(1)LGA比较容易发生产伤和低血糖症。
(2)糖尿病母亲婴儿(IDMS)是巨大儿最常见的原因，易发生肺透明膜病、红细胞增多症、低钙血症、高胆红素血症、肥厚性心肌病和先天性畸形。
4.早产儿的护理特点。由于各器官解剖和功能不成熟，早产儿比足月儿需要更多的护理支持，如呼吸支持、保暖、胃管喂养、补液和肠外营养等(详见极低出生体重儿)。
新生儿窒息与缺氧缺血性损伤
[概要]
新生儿窒息是指出生时无呼吸或仅有不规则、间隙而表浅的呼吸，不仅可引起缺氧缺血性脑损害，还可引起其他多器官的损害，是造成新生儿死亡和伤残的重要原因。
[诊断要点]
1.新生儿窒息
(1)出生后1min内Apgar评分为国际上对新生儿窒息的一种通用的评判方法(表-3)。8-10分者基本正常，4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息。若出生后1min评分≥8分，而数分钟降至7分以下亦属窒息。
表-3新生儿Apgar评分表
体征0分1分2分皮肤颜色
心率(次/min)
弹足底或插管反应
肌张力
呼吸青紫或苍白
无
无反应
松弛
无 身体红、四肢青紫
<100
有些动作如皱眉
四肢略屈曲
慢、不规则全身红
>100
哭、喷嚏
四肢活动
正常、哭声响(2)脐动脉血或胎儿头皮血PH值<7.00也可作为新生儿窒息的诊断依据。
2.缺氧缺血性器官损害
(1) 缺氧缺血性脑病(HIE)患儿有严重的宫内窘迫或出生时重度窒息史，出生后12-24h内出现神经系统症状，即可诊断为HIE。根据病情可分为轻、中、重三度(表-4)。
表-4 HIE的临床分度
项目轻度中度 重度意识
肌张力
原始反射
惊厥
中枢性呼吸衰竭
瞳孔改变
前囟张力
病程及预后过度兴奋
正常
稍活跃
无
无
无
正常
兴奋症状在24h内最明显3d逐渐消失，预后好嗜睡、迟钝
减低
减弱
通常伴有
无或轻度
无或缩小
正常或稍饱满
大多在一周末症状消失，10d后仍不消失者可能有后遗症昏迷
松软或肌张力增高
消失
多见或持续
常有
不对称、扩大或光反应消失
饱满、紧张
病死率高、多在1周内死亡，存活者症状可持续数周，多有后遗症 (2)缺氧性颅内出血(脑室管膜下-脑室内出血、脑实质出血)：详见新生儿窒息与缺氧缺血性损伤
(3)缺氧缺血性心肌损害临床特征为呼吸急促、紫绀、心力衰竭、心音低钝、心率减慢、胸骨左下缘闻及三尖瓣返流性收缩期杂音。
(4)缺氧缺血性肾脏损害可表现为少尿、肾小管功能障碍和急性肾功能衰竭。
(5)围产期缺氧缺血对其他器官系统的损害见表-5。
表-5 围产期窒息对各系统可能的损害
中枢神经系统
肺
肾
心血管
代谢
消化道
血液HIE、颅内出血、脑水肿
肺动脉高压、胎粪吸入、肺出血、肺表面活性物质↓
肾小球滤过率和/或肾小管吸收功能↓、肾小管坏死、肾功能衰竭
三尖瓣闭锁不全、心肌坏死、心力衰竭、心源性休克
酸中毒、低血糖、低血钙、抗利尿激素分泌↑
NEC、肝功能损害
血小板减少、DIC(6)缺氧缺血性损害的辅助检查
(一) HIE
① 颅脑超声：可见普遍回声增强，脑室变窄或消失，提示脑水肿；脑室高回声区，多见于侧脑
室外角后方，提示可能有脑室周围白质软化；散在的或局限性高回声区，提示散在的或局部脑实质缺血性损害。②CT检查表现为散在、局灶或弥漫性低密度影，白质与灰质界限消失，侧脑室变窄。③脑电图: 表现为节律紊乱、低波幅背景波上的棘慢波爆发或持续性弥漫性慢活动；出现"爆发抑制"、"低电压"甚至"电静息"则为重度HIE。④听觉或视觉诱发电位亦能一定程度反映缺氧缺血后脑损伤。
(二)缺氧缺血后颅内出血(详见新生儿窒息与缺氧缺血性性损伤)
(三)缺氧缺血后心肌损害
①心电图示广泛的T波异常和ST段压低。②胸部X线示"心影增大和肺充血，或类似"湿肺"样改变。③超声心动图示心脏结构正常，左右心室收缩或舒张功能不全，三尖瓣返流和心房水平的右向左分流。
(三)缺氧缺血性肾脏损害
①血、尿β微球蛋白升高。②急性肾功能衰竭诊断标准：尿量<0.5-1ml/kg.h，血肌酐>88μmol/L或血尿素氮>15mmol/L。
[治疗]
1.窒息时复苏应遵循A、B、C、D、E原则。Airway：清除气道黏液；Breathing：建立呼吸；Circulation：维持正常循环；Drug：酌情选用药物；Evaluation：评估和监护。......（后略) ......
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