谌贻璞--慢性肾脏病的高血压治疗.ppt
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参见附件(252KB)。
慢性肾脏病的高血压治疗
北京中日友好医院肾病中心
谌贻璞
MDRD试验概况:
? 美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机、双
盲、对照试验
? 840例慢性肾功能不全病人, 每4个月观察一次GFR变化
(125I-碘酞酸盐清除率),平均观察2.2年
? 研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展
? 1984~1985年设计，1985~1988年预试验,1988~1993年
正式试验，1994~ 1999年总结，公布结果(5+10篇论著)
MDRD试验高血压研究的总结文献：
? 试验设计文献：
1. Controlled Clin Trials 1991; 12:566
2. Am J Kidney Dis1992; 29:18
? 试验总结文献：
1.New Engl J Med1994; 330:877
2.Ann Intern Med1995; 123:754
3.J Am Soc Nephrol1995; 5:2037
4.Hypertension1997; 29:641
5.Hypertension1997; 30:428
肾实质高血压降压目标值
尿蛋白≥1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制达
92mmHg(125/75mmHg)以下； 尿蛋白<1克/日时，MAP应控制达97mmHg(130/80mmHg)以下。其中收
缩压(及脉压)降低更重要
对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全
对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？
肾实质高血压降压药物选择
要能有效降低血压!
常首选长效降压药
常需多种降压药配伍应用
?a?a如果不能将血压降达目标值，即不能
有效保护靶器官
肾实质高血压降压药物选择
要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢!
肾实质性高血压病人常需终身服药，当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖
代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些
代谢的影响
降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响
降压药种类血脂血糖 血尿酸
利尿药
血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 *
β受体阻滞剂
α受体阻滞剂
注钙通道阻滞剂对上述代谢无影响
肾实质高血压降压药物选择
要能最有效地保护肾脏!
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
钙通道阻滞剂(CCB)
其它降血压药物
血管紧张素转换酶抑制剂
治疗适应证：
降低系统高血压
减少尿蛋白排除
延缓肾功能损害进展
血管紧张素转换酶抑制剂
作用机理：能有效的降低肾小球内高压
降低系统高血压→降低球内高压(间
接作用)
扩张出球小动脉>扩张入球小动脉
→降低球内高压(直接作用)
血管紧张素转换酶抑制剂
作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性
AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增
加大孔物质通透性
ACEI 阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋
白、尤其大分子蛋白滤过
血管紧张素转换酶抑制剂
作用机理：减少肾小球内细胞外基质(ECM)蓄积
AⅡ刺激肾小球细胞增多ECM产生
AⅡ刺激纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)生成
→ 纤溶酶原激活剂tPA被抑制→ 纤溶酶及基质金
属蛋白酶(MMP)产生减少→ ECM降解减少
--ACEI阻断了AⅡ的上述致病作用，减少ECM蓄积
血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂
①减低肾小球内"三高"
②改善肾小球滤过膜选
择通透性
③减少细胞外基质蓄积
血管紧张素转换酶抑制剂
用药注意事项： SCr<3mg/dl时可用
ACEI治疗，但是需注意如下副作用：
①引起高钾血症
②血清肌酐(SCr)上升两种情况：
----前者为正常反应，后者提示肾脏缺血
血管紧张素转换酶抑制剂
肾缺血的常见病因：
? 过度利尿，腹泻呕吐→脱水
? 肾病综合征→有效血容量不足
? 严重左心衰竭→心搏出量减少
? 非甾类消炎药→入球小动脉收缩
? 肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少
血管紧张素转换酶抑制剂
肾缺血导致 SCr异常增高的处理：
暂停用ACEI，纠正肾缺血
肾缺血被纠正肾缺血不能纠正
再用ACEI禁用ACEI
血管紧张素Ⅱ(AT1)受体拮抗剂
ARB在治疗高血压上可能有 ACEI 疗效，还
可能比 ACEI有如下优点：
①不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用
②疗效不受AⅡ非ACE催化生成的影响
③疗效不受ACE基因多态性影响
④促进AⅡ与AT2受体结合发挥效应
血管紧张素Ⅱ(AT1)受体拮抗剂
肾脏局部作用上，ARB与ACEI可能有如下不同：
①扩张出、入球小动脉强度的差异，ARB不如
ACEI明显(AT1受体密度学说，缓激肽学说)
②肾脏贮钾作用 ARB 比 ACEI轻(前列腺素作
用)
血管紧张素Ⅱ(AT1)受体拮抗剂
在对抗细胞外基质(ECM)蓄积上，ARB与ACEI
可能有如下不同：
ACEIARB
AⅡ刺激ECM生成 阻断阻断
AⅡ抑制ECM降解 阻断无效
(AⅡ在氨肽酶作用下转变为A Ⅳ,然后与血管内皮细胞上
A Ⅳ受体结合刺激PAI-1合成)
血管紧张素Ⅱ(AT1)受体拮抗剂
药物作用 ACEIARB
高血压 ↓↓ ↓↓
入球小动脉阻力 ↓ ↓
出球小动脉阻力 ↓↓↓ ↓↓
肾小球滤过率 ↓↓ ↓
尿蛋白↓↓ ↓↓
血管紧张素Ⅱ(AT1)受体拮抗剂
药物作用 ACEIARB
血尿酸 -↓↓*
血清钾↑↑ ↑
RI时调节剂量多数是 否
HD时调节剂量多数是 否
注 * 仅氯沙坦有此作用
ACEI/ARB治疗的循证医学试验
ACEI疗效：ACEI试验(1993，Lewis等，DN1)
AIPRI试验(1996，Maschio等)
REIN试验(1997-99，3篇)
ACEI比CCB：AASK试验(2001，Wright等，高血压肾病)
ESPIRAL试验(2001,Marin等)
J-MIND试验(2001, Baba等，DN2)
AT1RA疗效：RENAAL试验(2001年, Brenner等，DN2)
IDNT试验(2001，Lewis等，DN2)
钙通道阻滞剂
有关双氢吡啶类CCB保护肾脏作用的争论：
降低系统高血压→降低肾小球内高压
扩张入球小动脉 > 扩张出球小动脉
→增加肾小球内高压
钙通道阻滞剂--- 有无保护作用关键是能否
将血压降达目标值
如能将血压控制达目标值
即能有效保护肾脏
钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂
? 肾小球损伤与毛细血管压力和血管壁
张力有关
? 血管壁张力由肾小球内压力(PGC)
和血管半径(RGC)决定
? 肾脏肥大 肾小球毛细血管半径
血管壁张力
钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂
当应用ACEI/ARB后血压仍不能控制达标时，方才配伍应用双氢吡啶CCB
? 增强降血压治疗效果
? 更有效延缓肾损害进展
若非ACEI/ARB禁忌，不首选及单独应用双氢吡啶CCB
钙通道阻滞剂
其它降血压药物
都具有血压依赖性肾脏保护效应，只要
把系统高血压降达目标值，均能延缓肾功
能损害进展
当用ACEI(或ARB)、利尿剂及双氢吡
啶CCB降压效果不佳时，可配合应用这些
降压药治疗
慢性肾脏病的高血压治疗
北京中日友好医院肾病中心
谌贻璞
MDRD试验概况:
? 美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机、双
盲、对照试验
? 840例慢性肾功能不全病人, 每4个月观察一次GFR变化
(125I-碘酞酸盐清除率),平均观察2.2年
? 研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展
? 1984~1985年设计，1985~1988年预试验,1988~1993年
正式试验，1994~ 1999年总结，公布结果(5+10篇论著)
MDRD试验高血压研究的总结文献：
? 试验设计文献：
1. Controlled Clin Trials 1991; 12:566
2. Am J Kidney Dis1992; 29:18
? 试验总结文献：
1.New Engl J Med1994; 330:877
2.Ann Intern Med1995; 123:754
3.J Am Soc Nephrol1995; 5:2037
4.Hypertension1997; 29:641
5.Hypertension1997; 30:428
肾实质高血压降压目标值
尿蛋白≥1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制达
92mmHg(125/75mmHg)以下； 尿蛋白<1克/日时，MAP应控制达97mmHg(130/80mmHg)以下。其中收
缩压(及脉压)降低更重要
对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全
对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？
肾实质高血压降压药物选择
要能有效降低血压!
常首选长效降压药
常需多种降压药配伍应用
?a?a如果不能将血压降达目标值，即不能
有效保护靶器官
肾实质高血压降压药物选择
要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢!
肾实质性高血压病人常需终身服药，当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖
代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些
代谢的影响
降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响
降压药种类血脂血糖 血尿酸
利尿药
血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 *
β受体阻滞剂
α受体阻滞剂
注钙通道阻滞剂对上述代谢无影响
肾实质高血压降压药物选择
要能最有效地保护肾脏!
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
钙通道阻滞剂(CCB)
其它降血压药物
血管紧张素转换酶抑制剂
治疗适应证：
降低系统高血压
减少尿蛋白排除
延缓肾功能损害进展
血管紧张素转换酶抑制剂
作用机理：能有效的降低肾小球内高压
降低系统高血压→降低球内高压(间
接作用)
扩张出球小动脉>扩张入球小动脉
→降低球内高压(直接作用)
血管紧张素转换酶抑制剂
作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性
AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增
加大孔物质通透性
ACEI 阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋
白、尤其大分子蛋白滤过
血管紧张素转换酶抑制剂
作用机理：减少肾小球内细胞外基质(ECM)蓄积
AⅡ刺激肾小球细胞增多ECM产生
AⅡ刺激纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)生成
→ 纤溶酶原激活剂tPA被抑制→ 纤溶酶及基质金
属蛋白酶(MMP)产生减少→ ECM降解减少
--ACEI阻断了AⅡ的上述致病作用，减少ECM蓄积
血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂
①减低肾小球内"三高"
②改善肾小球滤过膜选
择通透性
③减少细胞外基质蓄积
血管紧张素转换酶抑制剂
用药注意事项： SCr<3mg/dl时可用
ACEI治疗，但是需注意如下副作用：
①引起高钾血症
②血清肌酐(SCr)上升两种情况：
----前者为正常反应，后者提示肾脏缺血
血管紧张素转换酶抑制剂
肾缺血的常见病因：
? 过度利尿，腹泻呕吐→脱水
? 肾病综合征→有效血容量不足
? 严重左心衰竭→心搏出量减少
? 非甾类消炎药→入球小动脉收缩
? 肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少
血管紧张素转换酶抑制剂
肾缺血导致 SCr异常增高的处理：
暂停用ACEI，纠正肾缺血
肾缺血被纠正肾缺血不能纠正
再用ACEI禁用ACEI
血管紧张素Ⅱ(AT1)受体拮抗剂
ARB在治疗高血压上可能有 ACEI 疗效，还
可能比 ACEI有如下优点：
①不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用
②疗效不受AⅡ非ACE催化生成的影响
③疗效不受ACE基因多态性影响
④促进AⅡ与AT2受体结合发挥效应
血管紧张素Ⅱ(AT1)受体拮抗剂
肾脏局部作用上，ARB与ACEI可能有如下不同：
①扩张出、入球小动脉强度的差异，ARB不如
ACEI明显(AT1受体密度学说，缓激肽学说)
②肾脏贮钾作用 ARB 比 ACEI轻(前列腺素作
用)
血管紧张素Ⅱ(AT1)受体拮抗剂
在对抗细胞外基质(ECM)蓄积上，ARB与ACEI
可能有如下不同：
ACEIARB
AⅡ刺激ECM生成 阻断阻断
AⅡ抑制ECM降解 阻断无效
(AⅡ在氨肽酶作用下转变为A Ⅳ,然后与血管内皮细胞上
A Ⅳ受体结合刺激PAI-1合成)
血管紧张素Ⅱ(AT1)受体拮抗剂
药物作用 ACEIARB
高血压 ↓↓ ↓↓
入球小动脉阻力 ↓ ↓
出球小动脉阻力 ↓↓↓ ↓↓
肾小球滤过率 ↓↓ ↓
尿蛋白↓↓ ↓↓
血管紧张素Ⅱ(AT1)受体拮抗剂
药物作用 ACEIARB
血尿酸 -↓↓*
血清钾↑↑ ↑
RI时调节剂量多数是 否
HD时调节剂量多数是 否
注 * 仅氯沙坦有此作用
ACEI/ARB治疗的循证医学试验
ACEI疗效：ACEI试验(1993，Lewis等，DN1)
AIPRI试验(1996，Maschio等)
REIN试验(1997-99，3篇)
ACEI比CCB：AASK试验(2001，Wright等，高血压肾病)
ESPIRAL试验(2001,Marin等)
J-MIND试验(2001, Baba等，DN2)
AT1RA疗效：RENAAL试验(2001年, Brenner等，DN2)
IDNT试验(2001，Lewis等，DN2)
钙通道阻滞剂
有关双氢吡啶类CCB保护肾脏作用的争论：
降低系统高血压→降低肾小球内高压
扩张入球小动脉 > 扩张出球小动脉
→增加肾小球内高压
钙通道阻滞剂--- 有无保护作用关键是能否
将血压降达目标值
如能将血压控制达目标值
即能有效保护肾脏
钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂
? 肾小球损伤与毛细血管压力和血管壁
张力有关
? 血管壁张力由肾小球内压力(PGC)
和血管半径(RGC)决定
? 肾脏肥大 肾小球毛细血管半径
血管壁张力
钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂
当应用ACEI/ARB后血压仍不能控制达标时，方才配伍应用双氢吡啶CCB
? 增强降血压治疗效果
? 更有效延缓肾损害进展
若非ACEI/ARB禁忌，不首选及单独应用双氢吡啶CCB
钙通道阻滞剂
其它降血压药物
都具有血压依赖性肾脏保护效应，只要
把系统高血压降达目标值，均能延缓肾功
能损害进展
当用ACEI(或ARB)、利尿剂及双氢吡
啶CCB降压效果不佳时，可配合应用这些
降压药治疗
相关资料1：
- 尼莫地平治疗高血压脑出血的临床观察.pdf
- 高血压脑出血的治疗进展.PDF
- 《高血压病千家妙方》家庭实用版-石健编著-2006-广东旅游出版.pdf
- 2004中国高血压防治指南的解读.pdf
- 中国高血压防治指南2005年修订版.pdf
- 高血压的预防与治疗.pdf
- 尼莫地平治疗老年高血压病60例疗效分析.pdf
- 全科医生手册 高血压 99-106_Chp 11.pdf
- 抗高血压药物市场研究报告(2010年) .pdf
- 《火柴棒医生手记》第一版
- 侯氏黑散治疗高血压之我见.pdf
- 尼莫地平对高血压脑出血血肿体积和周围水肿带的影响.pdf
- 《高血压食疗与养生》扫描版.pdf
- 高血压治疗药物临床选择.pdf
- 高血压治疗的处方分析.pdf