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编号:8079
ERCP早期并发症危险因素、预防及处理.ppt
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    ERCP早期并发症

    危险因素、预防及处理

    ERCP

    ERCP导致的医疗纠纷逐年升高

    * 39例ERCP并发症中31例进行赔偿

    * 轻度并发症：3例

    * 中度并发症：3例

    * 严重并发症：24例

    * 死亡：9例

    消化内镜医生面临新的挑战

    * ERCP所致的医疗纠纷明显增多

    * ERCP问题导致医院赔偿幅度明显增加

    * ERCP技术开展及ERCP团队受到困惑

    * 我国ERCP质量控制及操作指南-极不完善

    ERCP早期并发症？

    * ERCP(内镜逆行胰胆管造影术)术后1月内出现的，与ERCP相关的各种临床不良事件，严重者可导致死亡。

    ERCP早期并发症种类

    * 胰腺炎：最常见、最受重视

    * 出血

    * 穿孔

    * 胆系感染：胆管炎、胆囊炎

    * 心肺并发症

    * 其他：网篮嵌顿、肝脓肿等

    国内ERCP并发症发生情况

    国内ERCP并发症发生情况

    * 死亡：7例(0.043%)

    * 重型胰腺炎2例

    * 感染 3例

    * 穿孔 1例

    * 其他 1例

    * 文献复习(1995~2002)

    * ERCP并发症文献：35篇

    * 总发生率：1%～15%

    * 死亡率：0～0.05%

    国外ERCP并发症发生情况

    意大利多中心研究

    * 诊断性ERCP

    * 严重并发症：1.38%(13/942)

    * 死亡：2例(0.2%)

    * 治疗性ERCP

    * 严重并发症：5.4%(98/1827)

    * 胰腺炎：1.3%

    * 死亡：9例(0.59%)

    德国ERCP常见并发症分析

    1.出血

    * 主要发生于EST

    * 10%-30%的EST可见

    镜下出血

    * 约1%-2%出血患者需要处理

    *EST术后出现呕血、黑便、便血，Hb至少降低2g/dL或需要输血。

    * 但约半数患者出血延迟1天或更长，甚至1-2周。

    出血分级

    * 轻度：有临床表现、Hb下降﹤3g/dl、不需要输血

    * 中度：输血量﹤4单位，无须手术及

    介入

    * 重度：输血量﹥5单位或需手术及介

    入止血

    危险因素

    * 凝血机制障碍

    (PT延长、血小板减少等)

    * EST 72h内使用抗凝剂

    * 有胆管炎或乳头炎

    * 操作者经验不足

    可能因素

    * 乳头周围憩室

    * 预切开

    (pre-cut)

    预防与处理

    * 正确选择适应症

    * 纠正凝血障碍

    * 停用抗凝剂

    * 诊断性ERCP，尽量避免EST

    止血的方法

    * 镜下喷洒

    * 镜下注射

    * 气囊压迫

    * 电凝止血

    * 金属夹

    * 血管介入、栓塞

    * 外科手术

    止血方法

    轻度渗血......

    * 停止操作、镜下观察，3分钟后自行止血，可继续操作。

    * 若继续出血，冰盐水或1：10000肾上腺素溶液镜下喷洒、冲洗

    止血方法

    中度出血......

    *先完成EST，大多出血可自行停止。必要时镜下注射1：10000肾上腺素溶液(切缘左侧或右侧上缘)，注意避开胰管开口。

    * 也可电凝、气囊压迫止血。

    止血方法

    大出血......

    * 切开刀或导丝保留在胆管内

    * 首选球囊压迫止血

    * 电凝、注射

    * 金属夹

    * 建立静脉通路，扩容，输血等

    2. 穿孔

    * 发生率：0.3-0.6%

    * 腹膜后穿孔：切开过长

    * 腹腔内穿孔：内镜致肠壁破裂

    * 其他：导丝、内支架

    危险因素

    * 毕Ⅱ式胃大部切除

    * 针状刀预切开

    * SOD

    * 壁内注射造影剂

    * 胆管狭窄扩张

    * 操作时间过长

    分级

    * 轻度：微小穿孔经胃肠 减压等3天

    内痊愈

    * 中度：明确的穿孔，保守治疗4~10

    天痊愈

    * 重度：保守治疗10天以上痊愈或

    需手术、介入治疗

    预防

    * 动作轻柔、视野清晰

    * 避免"拉链"式切开

    * 慎用预切开

    * 导丝辅助、固定

    处理

    * 取决于穿孔的部位和严重程度

    * 切口周围穿孔：常较局限，约86%可保守 治疗，无须手术

    * 积极的胆管和十二指肠引流(鼻胆管、鼻胃管)

    * 广谱抗生素

    处理

    * 肠壁破裂一般需要手术

    * 距乳头较远的穿孔易延误诊断，亦需要手术

    3.胆系感染

    * 胆管炎：发生率﹤1%

    * 胆囊炎：发生率约 0.2 -0.5%

    * 临床上有时两者难以区分

    危险因素

    * 胆管炎

    胆管引流不通畅或失败

    联合操作：经皮经肝-内镜

    ( PTCD-ERCP)

    恶性狭窄内支架引流

    伴随黄疸

    术者经验不足

    危险因素

    * 胆囊炎：

    胆囊结石

    检查时造影剂胆囊充盈过度

    感染程度

    * 轻度：发热>38℃，时间>24h

    * 中度：因发热、化脓性感染需住院治

    疗> 3天，或需经皮穿刺引流

    * 重度：感染性休克，或需要手术治疗

    临床表现

    * 起病急骤

    剑突下、右上腹持续性胀痛→顶胀痛、绞痛，阵发加剧，腰背放射→寒战、弛张热

    * 黄疸：轻重与病情可不一致

    * 败血症和感染性休克：出现烦躁不安、昏睡、意识障碍等中枢抑制，可伴血压下降

    体征

    * 剑突右下方明显压痛、叩痛和反跳痛

    * 上腹部肌紧张

    * 肝区叩击痛

    * 可触及肿大的胆囊，Murphy征(+)

    辅助检查

    * WBC升高，达2～4万/mm

    * 血清胆红素和AKP升高

    * 血培养常有细菌生长

    * B超：总胆管扩张、絮状物，胆管壁增厚，胆囊肿大、囊壁毛糙增厚，胆囊积液

    预防和处理：充分引流!!

    * 残留结石或取石失败：ENBD

    * 若无必要，避免肝内胆管显影

    * 若肝内胆管充满造影剂：ENBD

    * 胆囊炎：胆囊切除

    3.ERCP后胰腺炎

    * 发生率:5%左右，其中10-15%为重症

    * 一过性胰酶升高≠胰腺炎

    PEP定义

    * ERCP术后出现腹痛或原有腹痛加重，24h血淀粉酶升高达正常上限的3倍或更高，至少需要留观(住院)2天。

    * ERCP术后血淀粉酶升高或较术前升高而无腹痛，则称为高淀粉酶血症

    与ERCP相关三种临床情况：

    * 多数为高淀粉酶血症

    * 部分出现腹痛而淀粉酶不高

    * 胰腺炎

    发生机制

    * 机械性

    * 化学性

    * 酶学

    * 微生物

    * 电热

    * 造影压力

    分级

    * 轻度：术后24h血淀粉酶升高>3倍，需住院治疗或住院天数比预期延长2~3天

    * 中度：住院天数比预期延长4~10天

    * 重度：住院天数比预期延长>10天，或需采用经皮穿刺引流或手术等治疗

    注意! 淀粉酶升高与病情可不一致

    三类危险因素

    * 与患者相关(patient-related)的危险因素

    * 与技术相关(technique-related)的危险因素

    * 与内镜医师(operator-related)相关的危险因素

    胰管显影次数、程度 与PEP

    胰管显影分三级

    A主胰管显影： 胰腺炎发生率 1.6%

    B主胰管分支显影 ： 胰腺炎发生率9.3%

    C胰管三级分支或胰腺腺泡显影 ：胰腺炎发生率33.3%

    高危人群!

    * Oddi括约肌功能紊乱

    * 年轻患者

    * 胆红素异常患者

    * 行EST或EPS

    * 胰管显影以及有PEP史

    * 同时存在多种危险因素时，发生PEP的危险性极高，预防与处理

    * 病例选择(严格掌握适应症)

    避免不必要的ERCP是减少

    胰腺炎发生的最有效的方法

    * "最不能从ERCP中获益者，最容易发生胰腺炎"

    "一句ERCP名言"

    避免不必要的诊断性ERCP

    操作预防

    1.选择性插管:遵循胆管、 胰管走行轨道

    2.避免乳头及组织显影、肿胀--不用金属、尖端造影导管，尽量深插管，少行胆、胰管共同管造影

    3.遇到插管困难时，避免粗暴、机械、反复刺激损伤乳头及开口--有经验的内镜医生完成

    操作预防

    * 避免及减少胰管显影次数(<3次)

    -用带有标志的导管、乳头切开刀插管

    * 避免高压注射及过量注射造影剂

    腺泡显影

    药物预防

    * 生长抑素及其类似物：

    * 胰酶抑制剂：甲贝酯(Gabexate)

    * 钙拮抗剂:Nifedipine

    * 硝酸甘油(Transdermal glyceryl trinitrate)

    * 抗凝剂：肝素(Harpin)

    * 抗生素: Cephtazidime

    * 生物制剂：IL-10

    * 皮质激素(Hydrocortisone,Prednisone)等