综 述

    致低血糖症的原因综述

    屈春梅 ,杨刚毅(重庆医科大学第二附属医院 ,重庆 ,400000)

    关键词:低血糖症;文献综述

    中图分类号:R587. 3 文献标识码:A

    文章编号:100223429 (2004) 0320163204

    低血糖症不是一种独立的疾病 ,而是多种原因引起

    的血葡萄糖浓度过低综合征。肝、肾、内分泌疾病和恶

    性肿瘤等疾病均可致此征。但低血糖症的临床表现往

    往因原发疾病而被忽视 ,致误诊误治。严重的低血糖症

    可导致大脑不可逆的损伤 ,甚至死亡 ,故应引起临床医

    师的重视。本文就低血糖症常见原因的发病机制及诊

    治要点进行综述 ,以期引起临床医师对本病的警惕 ,减

    少误诊误治。

    1 肝源性低血糖症

    111 发病机制 空腹状态下人体主要依赖肝脏的糖原

    分解和糖异生作用来维持血糖的恒定。肝源性低血糖

    症的发病机制可能与下列因素有关。①肝细胞大量死

    亡和功能衰竭:最常见于中毒性肝炎、暴发性病毒性肝

    炎、脂肪肝、胆管炎等所造成的肝脏结构大量迅速破坏 ,肝组织破坏在 80 %以上 ,肝糖原的合成、储存、分解及

    糖异生作用减弱 ,胰岛素代谢清除率下降 ,门静脉与周

    围循环出现分流 ,产生相对的高胰岛素血症等致低血

    糖; ②先天性的糖代谢障碍:常见于与糖代谢有关的酶

    缺陷所致的遗传代谢性肝病 ,肝糖元分解或糖异生障碍

    而发生低血糖 ,常见于糖原累积病、果糖 1 ,62二磷酸酶

    缺乏症、半乳糖血症等; ③肝肿瘤性低血糖:原发性肝癌

    伴发低血糖症可达 27 %[1 ]。发生机制可能为肝细胞异

    位分泌胰岛素样物质 ,如胰岛素样生长因子( IGF)22 相

    关性低血糖症;肿瘤抑制胰岛素酶或分泌胰岛β细胞刺

    激因子使胰岛素分泌过多或糖原储存过多;肝组织被大

    量破坏 ,肝糖原生成不足;肝癌组织生长对葡萄糖需要

    增加 ,可能与肝癌组织的糖原酵解增加、消耗过多、从丙

    氨酸异生的糖原减少有关。

    112 诊断 ① 有严重广泛的肝脏疾病; ②空腹低血糖、血胰岛素水平及胰岛素释放指数不高; ③可有餐后高血

    糖症 ,血胰岛素及血糖峰值升高且后移 ,可有反应性低

    血糖; ④神经精神症状较交感神经兴奋症状明显; ⑤肝

    病进展 ,低血糖发作程度和频率增加 ,肝病好转时减轻

    或消失; ⑥对年龄 > 50 岁 ,有慢性肝病史伴肝脾大及不

    明原因低血糖昏迷者 ,应警惕原发性肝癌 ,进一步行甲

    胎球蛋白及B 超、 CT 等相关检查 ,结合临床综合分析;

    ⑦肝硬化患者早中期 60 %～80 %可发生糖耐量异常 ,10 %～20 %最终发展为糖尿病[2 ]。因为广泛肝组织纤

    维化阻力性充血造成肝脏不能正常利用葡萄糖 ,胰岛素

    灭活减少 ,当发生低血糖时 ,应考虑肝硬化加重或发生

    原发性肝癌的可能; ⑧低血糖昏迷需与肝性脑病进行鉴

    别:低血糖昏迷多突然起病 ,血糖明显低于正常 ,予葡萄

    糖治疗后意识迅速恢复正常 ,后者多有上消化道出血等

    诱因 ,表现为先有性格等行为异常的表现。

    113 治疗 ①原发性肝癌出现低血糖昏迷预后极差 ,巨块型肝癌合并低血糖行介入治疗可诱发低血糖昏迷 ,可能与介入治疗后进食差有关; ②分化较好、生长较慢

    的原发性肝癌早期往往由于葡萄糖磷酸化能力差 ,可发

    生频发、严重的难治性低血糖症 ,需大剂量葡萄糖治疗 ,可试用 1 ,62二磷酸果糖 ,该药是糖代谢激酶活性促动

    剂 ,应用胰高血糖素和皮质激素治疗无效; ③肝癌不能

    手术切除者可对症治疗 ,应少量多餐富含碳水化合物的

    饮食 ,预防低血糖症发生; ④肝功能损害的病人对胰岛

    素降解作用减弱 ,故进行静脉营养或保肝治疗时应适当

    提高胰岛素与葡萄糖比例(1∶ 8～1∶ 10) ,胰岛素为非溶

    性油剂 ,比重轻 ,表面吸附作用使其漂浮于液体表面 ,静

    脉滴注终末期由于液体的洗涤作用致使大量胰岛素入

    血 ,所以应定期摇晃静脉营养袋 ,使液体充分混合 ,防止

    胰岛素突然大量入血[3 ]。

    2 肾脏疾病所致低血糖症

    211 发病机制 近来用同位素及平衡技术研究发现在

    空腹状态下 ,肾脏的糖异生作用不亚于肝脏 ,是拮抗低

    血糖的主要器官之一[4 ]。肾功能衰竭时肾糖原分解和

    肾糖原异生减少 ,肾廓清胰岛素减少而易发生低血糖。

    慢性肾功能衰竭(CRF)时糖代谢紊乱机制是多方面的 ,主要包括: ①胰岛素抵抗; ②肝葡萄糖输出增加; ③胰岛

    素分泌异常; ④肾脏对胰岛素清除率下降。

    212 诊断 多有肾功能不全、尿毒症伴恶病质表现 ,空

    腹血糖降低 ,亦可有餐后高血糖。

    213 治疗 ①CRF病人血液透析期间抗低血糖激素反

    应迟钝 ,透析前血糖 < 415 mmol/ L ,透析期间未进食者

    极易发生低血糖。文献报道主张透析液中葡萄糖含量

    不能低于 515 mmol/ L ,以防发生透析性低血糖[5 ]; ②因

    肾功能不全时对胰岛素降解作用减弱 ,故糖尿病合并肾

    功能不全者胰岛素用量需减少 ,血糖控制不应过严; ③

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    临床误诊误治 2004年 3 月第 17 卷第 3 期 Clinical Misdiagnosis & Mistherapy ,March 2004 ,Vol . 17 ,No. 3尿毒症病人有蔗糖不耐受现象[6 ]

    ,食用大量蔗糖后可使

    磷酸化酶活性增强 ,并伴肝源性胰岛素抵抗 ,故不宜大

    量食用含蔗糖类食品。

    3 营养不良致低血糖症

    311 发病机制 ①当机体消耗脂肪时 ,葡萄糖成为惟

    一的能源物质 ,易致低血糖症; ②严重肌萎缩的病人 ,可

    能由于肌肉不能为肝脏进行糖异生提供足够的原料 ,较

    难维持正常血糖浓度; ③神经性厌食症病人病情发展出

    现严重肝功能损害时 ,可出现自发性低血糖[7 ]。

    312 诊断 病人常有空腹低血糖 ,表现为出汗、心慌、饥饿感 ,亦可有血丙氨酸水平降低。

    313 治疗 ① 对营养不良患者进行静脉营养支持治疗

    时 ,要注意监测血糖 ,警惕营养不良性反应性低血糖的

    发生; ②营养不良伴感染时慎用甲氧苄啶、磺胺甲基异

    恶唑等药物 ,因其可诱发严重低血糖; ③这类病人存在

    葡萄糖利用过多 ,即使静脉输注了葡萄糖 ,也可发生低

    血糖 ,应引起高度警惕。

    4 非胰岛β细胞瘤致低血糖症

    411 发病机制 ①肿瘤组织代谢旺盛 ,利用葡萄糖增

    多 ,且患者进食不足 ,肝糖原耗竭 ,从而造成低血糖; ②

    肿瘤释放 IGF22 等具有胰岛素活性的物质 ,抑制机体胰

    高糖素和生长激素的分泌[8 ]; ③肝脏占位性病变使肝糖

    原生成受抑制 ,某些肿瘤分泌可降低血中游离脂肪酸的

    活性物质 ,使糖异生原料缺乏。

    412 诊断 有空腹低血糖和原发肿瘤的临床表现 ,部

    分病人在肿瘤被切除后 ,还可有长期的轻度低血糖。肿

    瘤的细胞组成和发生部位多种多样 ,多来源于间皮组

    织 ,1/ 3 位于腹膜后 ,即使是恶性 ,一般也生长较慢;其

    次可见来源于上皮组织的肝细胞瘤、肾上腺皮质癌等 ,一般体积较大;表现为空腹低血糖 ,低血糖发作时 ,大多

    血浆胰岛素水平不高 , IGF21 正常 , IGF22 升高;胸腹腔

    巨大肿瘤伴低血糖 ,血浆 IGF22 升高而胰岛素水平不

    高 ,且对胰岛素分泌刺激不敏感者 ,提示胰腺外肿瘤而

    非胰岛素瘤所致低血糖 ......