病史采集技巧 .doc
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病史采集技巧：
一、发热：
1、病因诱因：有无受凉、创伤？
2、主要症状特点：热度？病程？性质(持续性还是间断性)？发热规律(稽留热还是驰张热)？持续时间？加重或缓解因素？
3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？
4、全身状态：发病以来饮食睡眠大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：
7、药物过敏史、手术史
二、头痛：
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)？
3、伴随症状：是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
4、全身状态：发病以来饮食睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关关病史：
7、药物过敏史、手术史
三、胸痛：
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？(有无放射痛？)程度？持续时间？影响疼痛的因素(体力活动？精神紧张？)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？
3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？
4、全身状态：发病以来饮食睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和和治疗？口服硝酸甘油能否缓解？
6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？
7、药物过敏史、手术史
四、腹痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间(餐前？餐后？)？和进食关系？和体位关系？
3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？；皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化及月经情况
5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史
7、药物过敏史、手术史
四、关节痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓？病程(演变)？性质(是否游走性？有无红肿痛热、关节畸形？)程度？和天气、活动关系？
3、伴随症状：是否有发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩淋巴肿大、肝脾肿大
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇疼药、激素、抗生素治疗情况治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？关节外伤史、关节病史、结核史、风湿史？疑有传染病的应了解流行病史？
7、药物过敏史、有无关节手术史？
五、水肿：
1、病因诱因：
2、主要症状特点：水肿部位？发生快慢？进展速度？程度？性质(凹陷性、非凹陷性)？有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期关系？
3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？
7、药物过敏史、手术史：
六、呼吸困难：
1、病因诱因：
2、主要症状特征：起病急缓(是突发性还是渐进性？)程度？性质(是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难)？缓解因素？和体位、时间的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰液性状)、咯血(咯血量及血的性状)？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史(粉尘或刺激性气体接触史)？
7、药敏史及其它过敏史：
七、咳嗽与咳痰
1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？
2、主要症状特征：咳嗽性质(干性？湿性)？程度？时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧？)咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量咳痰与体位的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史
7、药物过敏史
八、咯血
1 、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病
2、主要症状特征：咯血的性质(咳出还是呕出？)？咯血的量？血液的颜色和性状？
3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史:既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？
7、有无药物过敏史？
九、恶心与呕吐
1、病因诱因：
2、主要症状特征：恶心和呕吐的病程？发病急缓(持续性？间歇性？)？呕吐程度？呕吐的频率？呕吐物的量？呕吐与进餐的关系？呕吐的前驱症状(吐前恶心？不伴恶心，突发喷射状呕吐？)？呕吐物的性状、颜色、气味？
3、伴随症状：有无腹泻、腹涨、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？未次月经是否正常(注意早孕)？ ......
病史采集技巧：
一、发热：
1、病因诱因：有无受凉、创伤？
2、主要症状特点：热度？病程？性质(持续性还是间断性)？发热规律(稽留热还是驰张热)？持续时间？加重或缓解因素？
3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？
4、全身状态：发病以来饮食睡眠大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：
7、药物过敏史、手术史
二、头痛：
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)？
3、伴随症状：是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
4、全身状态：发病以来饮食睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关关病史：
7、药物过敏史、手术史
三、胸痛：
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？(有无放射痛？)程度？持续时间？影响疼痛的因素(体力活动？精神紧张？)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？
3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？
4、全身状态：发病以来饮食睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和和治疗？口服硝酸甘油能否缓解？
6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？
7、药物过敏史、手术史
四、腹痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间(餐前？餐后？)？和进食关系？和体位关系？
3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？；皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化及月经情况
5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史
7、药物过敏史、手术史
四、关节痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓？病程(演变)？性质(是否游走性？有无红肿痛热、关节畸形？)程度？和天气、活动关系？
3、伴随症状：是否有发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩淋巴肿大、肝脾肿大
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇疼药、激素、抗生素治疗情况治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？关节外伤史、关节病史、结核史、风湿史？疑有传染病的应了解流行病史？
7、药物过敏史、有无关节手术史？
五、水肿：
1、病因诱因：
2、主要症状特点：水肿部位？发生快慢？进展速度？程度？性质(凹陷性、非凹陷性)？有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期关系？
3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？
7、药物过敏史、手术史：
六、呼吸困难：
1、病因诱因：
2、主要症状特征：起病急缓(是突发性还是渐进性？)程度？性质(是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难)？缓解因素？和体位、时间的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰液性状)、咯血(咯血量及血的性状)？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史(粉尘或刺激性气体接触史)？
7、药敏史及其它过敏史：
七、咳嗽与咳痰
1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？
2、主要症状特征：咳嗽性质(干性？湿性)？程度？时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧？)咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量咳痰与体位的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史
7、药物过敏史
八、咯血
1 、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病
2、主要症状特征：咯血的性质(咳出还是呕出？)？咯血的量？血液的颜色和性状？
3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史:既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？
7、有无药物过敏史？
九、恶心与呕吐
1、病因诱因：
2、主要症状特征：恶心和呕吐的病程？发病急缓(持续性？间歇性？)？呕吐程度？呕吐的频率？呕吐物的量？呕吐与进餐的关系？呕吐的前驱症状(吐前恶心？不伴恶心，突发喷射状呕吐？)？呕吐物的性状、颜色、气味？
3、伴随症状：有无腹泻、腹涨、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？未次月经是否正常(注意早孕)？ ......
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