女性心律失常 .doc
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女性心律失常
河北医科大学附属第二医院郝玉明
arrhythmia是指心脏激动起源部位、频率、节律、传导速度和传导顺序等发生的异常。多数情况下，心律失常不是一种独立的疾病，而是作为心脏内外疾患或生理情况下心肌细胞电生理异常的表现。少数情况下，心律失常以综合征的形式出现，如预激综合征、病态窦房结综合征、长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征等。近年越来越多的基础与临床证据表明，女性与男性具有不同的心脏电生理特点，产生不同类型的心律失常，并且在月经周期、妊娠和绝经等时期，具有各自不同于男性的心律失常特点。
一、女性心脏电生理特点及心电图特征
1.心率
早在本世纪初国外学者就已发现，女性心率高于男性。以后研究证实了这一特点，女性静息心室率平均高于男性3~5次/分，其原因认为可能是男女之间在体表面积、运动耐力、窦房结大小以及自主神经调节等方面均存在差别。以后研究发现，男女心率差别与年龄因素无关。女性不同生理时期心率也存在变化，妊娠期心率较快；月经周期中，黄体期心率最快，月经期心率最慢。从而推测女性激素与男女心率差别有关。国外作者对46例21-39岁健康志愿者进行了自主神经等多因素对心率影响的研究，结果发现，男性不论在基础状态下，还是使用心得安、阿托品阻断自主神经后，窦性心律均低于女性。在对年龄、体重、体重指数、体表面积、最大运动耐量等多因素进行回归分析后发现，所有指标中仅最大运动耐量男性显著高于女性，并且与窦性周期显著相关，运动调节心率变化并未显示出性别差异。作者认为，男性心率慢是由于运动耐量大于女性，而不是由于窦房结内在特性或体积差别所致。研究中阻断自主神经对心率的影响后，心率的性别差异依然存在，否认了自主神经是导致女性心率更快的推测。国内人群普查结果显示，年轻女性心率的中位数上限值和下限值比同龄组男性增高5~6次/分，心率的性别差异随年龄增长而降低。提示女性激素可能参与了心率的调节，但不是造成男女心率差异的唯一原因。目前观点认为，心率性别差异的原因，除性激素以外，窦房结活性不同，自主神经张力调节和(或)离子通道的数目、分布及行为不同共同造成心率的性别差异。但是，心率性别差异的确切机制目前仍不清楚，临床意义尚不能确定。
2.心率变异性
近年研究发现，心率变异性存在男女性别差异。国外报道，在健康人群中，心率变异性表现为随年龄增加降低趋势，与年龄、性别呈负相关关系。在女性中，这种负相关关系更明显，表现为心率变异性低频成分(LF)更低，高频与低频的比例(HF/LF)更高，提示女性较男性在心率调节方面，更易受到副交感神经系统的影响。有关心率变异性对年龄、性别影响的研究中，Kuo等发现40~49岁年龄组女性HF较高，而男性LF和LF/HF较高。绝经期后，两者之间的差别减少，提出心率变异性的性别差异与女性激素有关。在一项女性绝经期心率变异性的研究中发现，接受雌激素替代疗法的绝经期女性，HF、LF均较用药前有所增加。进一步支持雌激素对心率变异性的影响。
3.窦房结恢复时间
国外研究报道，女性窦房结恢复时间和校正的窦房结恢复时间均短于男性，这种差异在儿童期就存在，持续至成年。妊娠期，女性窦房结恢复时间和校正的窦房结恢复时间缩短最明显。
4.QT间期
QT间期存在明显的性别差异。1920年国外学者Bazett发现，女性校正的QT间期(QTc)较男性延长24ms。近年研究认为，女性QT间期较男性长2%～6%或10～20ms。这些差异在心率慢时更为显著，并且独立于自主神经张力和月经周期。
国外研究报道，在健康人群中，儿童时期QTc男女相近；到了青春期，男性QT间期明显缩短，以后逐渐增加，女性QTc延长，以后逐渐缩短，但高于男性，男女QTc差异在青春期后始终存在。作者认为，QT间期的男女差别是由于男性青春期后QT间期缩短造成的。此外，有研究发现，健康男性50岁以后QT间期逐渐增加并与女性一致。说明性激素是造成男女QT间期差异的主要原因。国外一项423例健康人心电图研究表明，女性心率更快而QTc更长，QTc延长表现为早期复极时间(Q/R波起点到T波顶点)延长，晚期复极时间不延长(T波顶点到T波终点)，总QT时间和早期复极时间呈频率依赖性，随心率减慢而增加。在绝经期女性激素替代治疗研究中发现，雌激素替代治疗1年后，QT、QTc指标有所增加，心律失常发生率与治疗前比较无统计学差异；孕激素-雌激素替代治疗1年后，QT、QTc指标无明显变化，但是室上性心动过速发生率较用药前明显增加。
二、女性特殊时期心律失常
1.妊娠与心律失常
妊娠期间心律失常的确切发生率至今尚不明确。妊娠是否导致心律失常至今仍有争论。但是，妊娠期间心律失常有较高的发生率。室上性心动过速(SVT)是妊娠期间最常见的快速性心律失常之一。一项关于妊娠是否影响SVT的发作、发作时症状以及心律失常机制的研究表明，妊娠期间首次发作SVT占研究对象的4%，SVT发作与妊娠月份无关，症状较非妊娠者严重，发病机制绝大多数为房室旁道引起的房室折返性心动过速(AVRT)。SVT还是心脏病患者妊娠期间最常见的快速性心律失常，SVT发生率为1.5%-3%。此外，妊娠期间常见的心动过速还有窦性心动过速，其原因认为与外周血管阻力降低有关。妊娠期间室性心动过速也有所增加，其中多数为首次发作，常见于无器质性心脏病女性，目前认为妊娠期间发生的室性心动过速与儿茶酚胺敏感性增高有关，β受体阻滞剂治疗效果好。妊娠期心律失常发作减少的是血管迷走性晕厥。该心律失常是育龄期女性最常见、有症状的心动过缓，但在妊娠期发作明显减少。
2.产后心律失常
产后心律失常是女性心律失常的又一特点。先天性长QT综合征(LQTS)女性患者，产后40周内发生心脏事件明显高于其他时期。一项422例LQTS家族女性患者妊娠前、妊娠期间、产后心脏事件发生率的回顾性研究发现，产后新发生的心脏事件明显高于其他两个时期。研究认为，此时期女性不仅体内雌激素、孕激素水平增高，而且可能女性激素水平提高了去甲肾上腺素的应激性。也有观点认为，女性产后心律失常主要与精神紧张、劳累导致的交感神经张力增加有关。
3.月经周期与心律失常
部分女性心律失常患者具有随月经周期规律性发作的特点。SVT是最具特点的心律失常之一，表现为月经前期发作次数增加。国外学者Rosano观察了26例确诊为SVT的女性患者月经周期、性激素水平与心动过速的关系，分别在月经周期7，14，21，28天测定血浆雌二醇、孕酮浓度，观察心动过速发作次数。结果：月经周期第7天，雌激素水平最高点，SVT发作次数最少；第28天黄体期，心动过速发作次数最多、持续时间最长，症状最重，与月经周期第7天比较，48小时纪录心动过速发作次数分别为77%与43%。推测原因可能与雌激素水平降低，孕激素水平增加，交感神经活性增加有关。在另一项阵发性SVT与女性心动过速的研究中，作者发现，阵发性SVT在月经期多发的患者表现为：高雌激素水平(月经周期的中期或使用雌激素替代疗法)时，电生理检查不易诱发心动过速；在低雌激素水平(月经期或停用激素替代治疗)时，易于诱发心动过速。42例女性患者中，6例患者在高雌激素状态下，电生理检查未诱发心动过速，在低激素状态下诱发心动过速。其中5例经射频消融术证实为AVNRT。
4.绝经期心律失常
绝经期女性房颤发生增多。一项绝经期女性阵发性房颤的临床研究结果表明，女性患者阵发性房颤发病年龄明显大于男性(65±2岁与57±1岁)，60岁前，女性房颤发生率仅为男性的1/2。与男性比较，女性阵发性房颤无明确病因多见，发生房颤更无时间规律性(47.6%与26.5%)，房颤持续时间明显长于男性，但发作次数(每周大于2次)女性少于男性。男性最常见的房颤触发因素为饮酒，女性患者则无明确的诱因。作者认为有症状的阵发性房颤的性别差异原因不仅依赖于性激素，还与内在的、社会性别差异有关。
三、常见女性心律失常
1.特发性窦性心动过速
1939年Codvelle首次发现、报道了一种特殊类型的心动过速，称特发性窦性心动过速。近年来，特发性窦性心动过速越来越被临床所认识。特发性窦性心动过速又称为不适宜性窦性心动过速、非阵发性窦速、非阵发性慢性窦速等。现已明确特发性窦性心动过速绝大多数发生于年轻女性，有家族遗传倾向。主要表现为轻微活动时心率不适宜地增加，卧位与立位心率差别明显。心动过速可表现为间发性、持续性、无休止性。β受体阻滞剂、钙拮抗剂治疗效果差。目前，特发性窦性心动过速发病的确切机制尚不明确，认为可能与以下因素有关：窦房结自律性增加；自主神经介导作用；窦房结功能异常。实验室研究结果表明，特发性窦性心动过速患者表现为窦房结对自主神经的介导和调节有超敏反应。与男性比较，女性心率更多受副交感神经调节可能是男女性别差异的原因之一。
2.阵发性室上性心动过速
阵发性室上性心动过速是一组常见的、由折返机制造成的快速性心律失常，包括AVNRT和 AVRT。
AVNRT常发生于无器质性心脏病患者，由于房室交界区存在传导速度快慢不同的两条径路形成连续的折返激动所致。主要临床表现以突发突止的心悸为特点，心室率150~250次/分。心动过速多由室上性早搏诱发。心电生理检查：心动过速可被期前刺激诱发和终止，RP'间期<60~70ms，房室交界区存在双径路现象。多数患者心动过速可自行终止或经刺激迷走神经可终止。心动过速发作时间长、刺激迷走神经方法无效时，可选用维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、腺苷、或西地兰静脉注射。严重症状或出现血流动力学异常，上述方法不能终止心动过速时，应立即进行电复律等治疗。对于症状明显、反复发作患者，应首选射频消融术治疗。射频消融术手术成功率男女之间无差异。AVNRT存在明显的性别差异。女性患者是男性患者的2倍。一项623例室上性心动过速患者的研究结果表明，旁道参与的AVRT男性多于女性(67%与33%)，而AVNRT女性多于男性(68%与32%)。目前认为，AVNRT女性多见的原因是女性房室结慢径路的不应期显著短于男性，早期心房除极通过快径路引起右房折返的可能性增加，容易导致房室结折返性心动过速。
AVRT是由于房室结区(正路)和房室传导副束(旁路)组成的环路中发生连续的折返激动所致。AVRT与AVNRT的临床表现相似，具有突发突止、发作性心悸的特点，心室率150~250次/分。心动过速多由室上性早搏诱发。AVRT房室正路顺传型心电图表现为QRS波群形态和时限正常；AVRT房室正路逆传型心电图表现为QRS波群宽大畸形、有delta波。心电生理检查：心动过速可被期前刺激诱发和终止，RP'间期常>110~115ms。与AVNRT比较，AVRT男性多见，是女性的2倍，显性预激男性也多于女性。男性预激综合征患者预后较女性差，猝死发生率较高。房室正路顺传型AVRT治疗原则与AVNRT基本相同，但是，房室正路逆传型AVRT应避免使用刺激迷走神经的方法，禁用洋地黄、维拉帕米等缩短旁道不应期、延长房室结不应期药物。可选用普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮等静脉注射。症状严重者立即行电复律。对于症状明显、反复发作、旁道不应期短以及曾发生旁路前传快速房颤者，应首选射频消融术治疗。手术成功率男女无差异。AVRT男女性别差异的确切原因目前尚不清楚。
3.心房颤动(房颤)
房颤是最常见的心律失常之一，西方人群房颤患病率约为2%，国内房颤患病率约为0.77%。国外报道，房颤的绝对数量男女相近，但在各年龄段房颤的发生存在年龄与性别差异。不论男性女性，40岁以后房颤发生率增加，65岁以后房颤发生率明显增加，在各年龄段男性房颤发生率均高于女性。Framinham研究表明，在调整了年龄和各种心脏病的因素后，男性房颤发病率是女性的1.5倍。房颤发生的危险因素在男女之间也存在差别，虽然年龄、糖尿病、高血压、冠心病和瓣膜病均是房颤的重要预测因子。但急性心肌梗死(AMI)发生房颤仅与男性显著相关，睡眠呼吸暂停综合征、高血压伴发的房颤男性多于女性，瓣膜病发生房颤与女性显著相关。冠状动脉旁路手术后女性不易发生房颤。
女性房颤的临床过程更为复杂，房颤发作时心率比男性更快，持续时间更长，更难维持窦性心律。国外学者研究了年龄和性别对阵发性房颤的影响，结果发现，在房颤发生时和持续时女性患者心室率均比男性患者快10次/分左右，房颤持续时间较男性长，并且与年龄无关，说明自主神经反应存在性别差异。在522例持续性房颤患者频率控制与节律控制研究(RACE)中，192例女性患者基础状态下，年龄、原发心脏病、糖尿病、左心功能均与男性不同。女性患者主诉症状较男性重，生活质量低。在随访2.3±0.6年期间，心血管病发病率和死亡率无性别差异。女性节律控制组发生终点事件、血栓栓塞事件、抗心律失常药物副作用多于频率控制组。Framingham研究的最新资料表明，房颤对女性生存率的影响大于男性。虽然男性房颤患者多存在心肌梗死、心衰，但女性房颤患者死亡率高于男性。一项276例房颤患者的追踪研究显示，35例中风患者中，女性22例，男性13例，中风危险女性是男性的4.6倍。房颤对心血管死亡率的独立影响女性患者是男性的2.5倍，说明在女性患者中，房颤是中风和心血管死亡的一个非常重要的危险因子。栓塞是房颤致残的主要原因。女性发生栓塞并发症是否高于男性，不同的临床实验得出了不同的结论。
研究表明，女性绝经期前极少发生房颤，65岁之后房颤发生率明显增高，推测雌二醇可能有抗房性心律失常作用。一些基础研究发现，雌激素介导的抗凋亡过程可增强阻断血管紧张素受体的作用，可预防房颤。但房颤确切的病理生理机制还不十分清楚，雌激素是否具有抗房性心律失常作用尚需进一步研究。
4.室性早搏
室性早搏是最常见的心律失常。24小时动态心电图检查可见30%-50%健康人存在室性早搏，同时，室性早搏也见于各种心脏疾病和心脏外疾病，如冠心病、瓣膜病、高血压、心肌病、甲状腺功能亢进、药物中毒、电解质紊乱等。偶发室性早搏常无明显症状，频发室性早搏可有心悸、头晕等症状，但个体差异较大。室性早搏的治疗包括去除病因或诱因及抗心律失常两方面。常用药物有镇静剂、β受体阻滞剂、美西律、胺碘酮等。室性早搏的病因和预后存在明显的性别差异，男性室性早搏多伴有心脏疾病；男性冠心病患者频发室性早搏(>30次/分)与所有原因死亡率、冠心病死亡率独立相关，而女性冠心病患者，室性早搏与上述死亡率不相关。以往研究认为，频发性室性早搏和非持续性室速可以预测心肌梗死后死亡率，目前发现，室性心律失常预测心肌梗死后死亡率仅存在于男性。 [23Albert C......（后略) ......
女性心律失常
河北医科大学附属第二医院郝玉明
arrhythmia是指心脏激动起源部位、频率、节律、传导速度和传导顺序等发生的异常。多数情况下，心律失常不是一种独立的疾病，而是作为心脏内外疾患或生理情况下心肌细胞电生理异常的表现。少数情况下，心律失常以综合征的形式出现，如预激综合征、病态窦房结综合征、长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征等。近年越来越多的基础与临床证据表明，女性与男性具有不同的心脏电生理特点，产生不同类型的心律失常，并且在月经周期、妊娠和绝经等时期，具有各自不同于男性的心律失常特点。
一、女性心脏电生理特点及心电图特征
1.心率
早在本世纪初国外学者就已发现，女性心率高于男性。以后研究证实了这一特点，女性静息心室率平均高于男性3~5次/分，其原因认为可能是男女之间在体表面积、运动耐力、窦房结大小以及自主神经调节等方面均存在差别。以后研究发现，男女心率差别与年龄因素无关。女性不同生理时期心率也存在变化，妊娠期心率较快；月经周期中，黄体期心率最快，月经期心率最慢。从而推测女性激素与男女心率差别有关。国外作者对46例21-39岁健康志愿者进行了自主神经等多因素对心率影响的研究，结果发现，男性不论在基础状态下，还是使用心得安、阿托品阻断自主神经后，窦性心律均低于女性。在对年龄、体重、体重指数、体表面积、最大运动耐量等多因素进行回归分析后发现，所有指标中仅最大运动耐量男性显著高于女性，并且与窦性周期显著相关，运动调节心率变化并未显示出性别差异。作者认为，男性心率慢是由于运动耐量大于女性，而不是由于窦房结内在特性或体积差别所致。研究中阻断自主神经对心率的影响后，心率的性别差异依然存在，否认了自主神经是导致女性心率更快的推测。国内人群普查结果显示，年轻女性心率的中位数上限值和下限值比同龄组男性增高5~6次/分，心率的性别差异随年龄增长而降低。提示女性激素可能参与了心率的调节，但不是造成男女心率差异的唯一原因。目前观点认为，心率性别差异的原因，除性激素以外，窦房结活性不同，自主神经张力调节和(或)离子通道的数目、分布及行为不同共同造成心率的性别差异。但是，心率性别差异的确切机制目前仍不清楚，临床意义尚不能确定。
2.心率变异性
近年研究发现，心率变异性存在男女性别差异。国外报道，在健康人群中，心率变异性表现为随年龄增加降低趋势，与年龄、性别呈负相关关系。在女性中，这种负相关关系更明显，表现为心率变异性低频成分(LF)更低，高频与低频的比例(HF/LF)更高，提示女性较男性在心率调节方面，更易受到副交感神经系统的影响。有关心率变异性对年龄、性别影响的研究中，Kuo等发现40~49岁年龄组女性HF较高，而男性LF和LF/HF较高。绝经期后，两者之间的差别减少，提出心率变异性的性别差异与女性激素有关。在一项女性绝经期心率变异性的研究中发现，接受雌激素替代疗法的绝经期女性，HF、LF均较用药前有所增加。进一步支持雌激素对心率变异性的影响。
3.窦房结恢复时间
国外研究报道，女性窦房结恢复时间和校正的窦房结恢复时间均短于男性，这种差异在儿童期就存在，持续至成年。妊娠期，女性窦房结恢复时间和校正的窦房结恢复时间缩短最明显。
4.QT间期
QT间期存在明显的性别差异。1920年国外学者Bazett发现，女性校正的QT间期(QTc)较男性延长24ms。近年研究认为，女性QT间期较男性长2%～6%或10～20ms。这些差异在心率慢时更为显著，并且独立于自主神经张力和月经周期。
国外研究报道，在健康人群中，儿童时期QTc男女相近；到了青春期，男性QT间期明显缩短，以后逐渐增加，女性QTc延长，以后逐渐缩短，但高于男性，男女QTc差异在青春期后始终存在。作者认为，QT间期的男女差别是由于男性青春期后QT间期缩短造成的。此外，有研究发现，健康男性50岁以后QT间期逐渐增加并与女性一致。说明性激素是造成男女QT间期差异的主要原因。国外一项423例健康人心电图研究表明，女性心率更快而QTc更长，QTc延长表现为早期复极时间(Q/R波起点到T波顶点)延长，晚期复极时间不延长(T波顶点到T波终点)，总QT时间和早期复极时间呈频率依赖性，随心率减慢而增加。在绝经期女性激素替代治疗研究中发现，雌激素替代治疗1年后，QT、QTc指标有所增加，心律失常发生率与治疗前比较无统计学差异；孕激素-雌激素替代治疗1年后，QT、QTc指标无明显变化，但是室上性心动过速发生率较用药前明显增加。
二、女性特殊时期心律失常
1.妊娠与心律失常
妊娠期间心律失常的确切发生率至今尚不明确。妊娠是否导致心律失常至今仍有争论。但是，妊娠期间心律失常有较高的发生率。室上性心动过速(SVT)是妊娠期间最常见的快速性心律失常之一。一项关于妊娠是否影响SVT的发作、发作时症状以及心律失常机制的研究表明，妊娠期间首次发作SVT占研究对象的4%，SVT发作与妊娠月份无关，症状较非妊娠者严重，发病机制绝大多数为房室旁道引起的房室折返性心动过速(AVRT)。SVT还是心脏病患者妊娠期间最常见的快速性心律失常，SVT发生率为1.5%-3%。此外，妊娠期间常见的心动过速还有窦性心动过速，其原因认为与外周血管阻力降低有关。妊娠期间室性心动过速也有所增加，其中多数为首次发作，常见于无器质性心脏病女性，目前认为妊娠期间发生的室性心动过速与儿茶酚胺敏感性增高有关，β受体阻滞剂治疗效果好。妊娠期心律失常发作减少的是血管迷走性晕厥。该心律失常是育龄期女性最常见、有症状的心动过缓，但在妊娠期发作明显减少。
2.产后心律失常
产后心律失常是女性心律失常的又一特点。先天性长QT综合征(LQTS)女性患者，产后40周内发生心脏事件明显高于其他时期。一项422例LQTS家族女性患者妊娠前、妊娠期间、产后心脏事件发生率的回顾性研究发现，产后新发生的心脏事件明显高于其他两个时期。研究认为，此时期女性不仅体内雌激素、孕激素水平增高，而且可能女性激素水平提高了去甲肾上腺素的应激性。也有观点认为，女性产后心律失常主要与精神紧张、劳累导致的交感神经张力增加有关。
3.月经周期与心律失常
部分女性心律失常患者具有随月经周期规律性发作的特点。SVT是最具特点的心律失常之一，表现为月经前期发作次数增加。国外学者Rosano观察了26例确诊为SVT的女性患者月经周期、性激素水平与心动过速的关系，分别在月经周期7，14，21，28天测定血浆雌二醇、孕酮浓度，观察心动过速发作次数。结果：月经周期第7天，雌激素水平最高点，SVT发作次数最少；第28天黄体期，心动过速发作次数最多、持续时间最长，症状最重，与月经周期第7天比较，48小时纪录心动过速发作次数分别为77%与43%。推测原因可能与雌激素水平降低，孕激素水平增加，交感神经活性增加有关。在另一项阵发性SVT与女性心动过速的研究中，作者发现，阵发性SVT在月经期多发的患者表现为：高雌激素水平(月经周期的中期或使用雌激素替代疗法)时，电生理检查不易诱发心动过速；在低雌激素水平(月经期或停用激素替代治疗)时，易于诱发心动过速。42例女性患者中，6例患者在高雌激素状态下，电生理检查未诱发心动过速，在低激素状态下诱发心动过速。其中5例经射频消融术证实为AVNRT。
4.绝经期心律失常
绝经期女性房颤发生增多。一项绝经期女性阵发性房颤的临床研究结果表明，女性患者阵发性房颤发病年龄明显大于男性(65±2岁与57±1岁)，60岁前，女性房颤发生率仅为男性的1/2。与男性比较，女性阵发性房颤无明确病因多见，发生房颤更无时间规律性(47.6%与26.5%)，房颤持续时间明显长于男性，但发作次数(每周大于2次)女性少于男性。男性最常见的房颤触发因素为饮酒，女性患者则无明确的诱因。作者认为有症状的阵发性房颤的性别差异原因不仅依赖于性激素，还与内在的、社会性别差异有关。
三、常见女性心律失常
1.特发性窦性心动过速
1939年Codvelle首次发现、报道了一种特殊类型的心动过速，称特发性窦性心动过速。近年来，特发性窦性心动过速越来越被临床所认识。特发性窦性心动过速又称为不适宜性窦性心动过速、非阵发性窦速、非阵发性慢性窦速等。现已明确特发性窦性心动过速绝大多数发生于年轻女性，有家族遗传倾向。主要表现为轻微活动时心率不适宜地增加，卧位与立位心率差别明显。心动过速可表现为间发性、持续性、无休止性。β受体阻滞剂、钙拮抗剂治疗效果差。目前，特发性窦性心动过速发病的确切机制尚不明确，认为可能与以下因素有关：窦房结自律性增加；自主神经介导作用；窦房结功能异常。实验室研究结果表明，特发性窦性心动过速患者表现为窦房结对自主神经的介导和调节有超敏反应。与男性比较，女性心率更多受副交感神经调节可能是男女性别差异的原因之一。
2.阵发性室上性心动过速
阵发性室上性心动过速是一组常见的、由折返机制造成的快速性心律失常，包括AVNRT和 AVRT。
AVNRT常发生于无器质性心脏病患者，由于房室交界区存在传导速度快慢不同的两条径路形成连续的折返激动所致。主要临床表现以突发突止的心悸为特点，心室率150~250次/分。心动过速多由室上性早搏诱发。心电生理检查：心动过速可被期前刺激诱发和终止，RP'间期<60~70ms，房室交界区存在双径路现象。多数患者心动过速可自行终止或经刺激迷走神经可终止。心动过速发作时间长、刺激迷走神经方法无效时，可选用维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、腺苷、或西地兰静脉注射。严重症状或出现血流动力学异常，上述方法不能终止心动过速时，应立即进行电复律等治疗。对于症状明显、反复发作患者，应首选射频消融术治疗。射频消融术手术成功率男女之间无差异。AVNRT存在明显的性别差异。女性患者是男性患者的2倍。一项623例室上性心动过速患者的研究结果表明，旁道参与的AVRT男性多于女性(67%与33%)，而AVNRT女性多于男性(68%与32%)。目前认为，AVNRT女性多见的原因是女性房室结慢径路的不应期显著短于男性，早期心房除极通过快径路引起右房折返的可能性增加，容易导致房室结折返性心动过速。
AVRT是由于房室结区(正路)和房室传导副束(旁路)组成的环路中发生连续的折返激动所致。AVRT与AVNRT的临床表现相似，具有突发突止、发作性心悸的特点，心室率150~250次/分。心动过速多由室上性早搏诱发。AVRT房室正路顺传型心电图表现为QRS波群形态和时限正常；AVRT房室正路逆传型心电图表现为QRS波群宽大畸形、有delta波。心电生理检查：心动过速可被期前刺激诱发和终止，RP'间期常>110~115ms。与AVNRT比较，AVRT男性多见，是女性的2倍，显性预激男性也多于女性。男性预激综合征患者预后较女性差，猝死发生率较高。房室正路顺传型AVRT治疗原则与AVNRT基本相同，但是，房室正路逆传型AVRT应避免使用刺激迷走神经的方法，禁用洋地黄、维拉帕米等缩短旁道不应期、延长房室结不应期药物。可选用普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮等静脉注射。症状严重者立即行电复律。对于症状明显、反复发作、旁道不应期短以及曾发生旁路前传快速房颤者，应首选射频消融术治疗。手术成功率男女无差异。AVRT男女性别差异的确切原因目前尚不清楚。
3.心房颤动(房颤)
房颤是最常见的心律失常之一，西方人群房颤患病率约为2%，国内房颤患病率约为0.77%。国外报道，房颤的绝对数量男女相近，但在各年龄段房颤的发生存在年龄与性别差异。不论男性女性，40岁以后房颤发生率增加，65岁以后房颤发生率明显增加，在各年龄段男性房颤发生率均高于女性。Framinham研究表明，在调整了年龄和各种心脏病的因素后，男性房颤发病率是女性的1.5倍。房颤发生的危险因素在男女之间也存在差别，虽然年龄、糖尿病、高血压、冠心病和瓣膜病均是房颤的重要预测因子。但急性心肌梗死(AMI)发生房颤仅与男性显著相关，睡眠呼吸暂停综合征、高血压伴发的房颤男性多于女性，瓣膜病发生房颤与女性显著相关。冠状动脉旁路手术后女性不易发生房颤。
女性房颤的临床过程更为复杂，房颤发作时心率比男性更快，持续时间更长，更难维持窦性心律。国外学者研究了年龄和性别对阵发性房颤的影响，结果发现，在房颤发生时和持续时女性患者心室率均比男性患者快10次/分左右，房颤持续时间较男性长，并且与年龄无关，说明自主神经反应存在性别差异。在522例持续性房颤患者频率控制与节律控制研究(RACE)中，192例女性患者基础状态下，年龄、原发心脏病、糖尿病、左心功能均与男性不同。女性患者主诉症状较男性重，生活质量低。在随访2.3±0.6年期间，心血管病发病率和死亡率无性别差异。女性节律控制组发生终点事件、血栓栓塞事件、抗心律失常药物副作用多于频率控制组。Framingham研究的最新资料表明，房颤对女性生存率的影响大于男性。虽然男性房颤患者多存在心肌梗死、心衰，但女性房颤患者死亡率高于男性。一项276例房颤患者的追踪研究显示，35例中风患者中，女性22例，男性13例，中风危险女性是男性的4.6倍。房颤对心血管死亡率的独立影响女性患者是男性的2.5倍，说明在女性患者中，房颤是中风和心血管死亡的一个非常重要的危险因子。栓塞是房颤致残的主要原因。女性发生栓塞并发症是否高于男性，不同的临床实验得出了不同的结论。
研究表明，女性绝经期前极少发生房颤，65岁之后房颤发生率明显增高，推测雌二醇可能有抗房性心律失常作用。一些基础研究发现，雌激素介导的抗凋亡过程可增强阻断血管紧张素受体的作用，可预防房颤。但房颤确切的病理生理机制还不十分清楚，雌激素是否具有抗房性心律失常作用尚需进一步研究。
4.室性早搏
室性早搏是最常见的心律失常。24小时动态心电图检查可见30%-50%健康人存在室性早搏，同时，室性早搏也见于各种心脏疾病和心脏外疾病，如冠心病、瓣膜病、高血压、心肌病、甲状腺功能亢进、药物中毒、电解质紊乱等。偶发室性早搏常无明显症状，频发室性早搏可有心悸、头晕等症状，但个体差异较大。室性早搏的治疗包括去除病因或诱因及抗心律失常两方面。常用药物有镇静剂、β受体阻滞剂、美西律、胺碘酮等。室性早搏的病因和预后存在明显的性别差异，男性室性早搏多伴有心脏疾病；男性冠心病患者频发室性早搏(>30次/分)与所有原因死亡率、冠心病死亡率独立相关，而女性冠心病患者，室性早搏与上述死亡率不相关。以往研究认为，频发性室性早搏和非持续性室速可以预测心肌梗死后死亡率，目前发现，室性心律失常预测心肌梗死后死亡率仅存在于男性。 [23Albert C......（后略) ......
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