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    奇难病临证指南

    杜雨茂

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    奇难病证诊治思路与方法

    奇疾，症状乖戾，纵业医毕生，亦难逢一二，遍览典籍，记载也鲜，乍遇斯证，常茫然

    失措。难病，或病势凶险，或顽固缠绵，每迭经更医，多方求治，疗效不彰，甚或愈治愈烈，抱病累月经年，以逮困顿不起，多症情繁杂，机因错综，初审此病，难得其要，猝不知从何

    入手，大有“医者所病，病道少”之憾!今不揣愚鲁，就其诊治思路与方法种种，略陈于次，冀获授人以渔之效，倘稍有助于临床，于心大慰矣。

    一、阅深识广，理达博约

    欲为良医，必先自修习，博览群书，遍采诸家，明脏腑阴阳，晓生理病理，知识渊博，基础雄厚，医术精湛，由博返约，临证方无望洋之苦。修习之道，首备根基，即《内经》 、《难

    经》、 《金匮》 、 《伤寒》 、 《神农本草》之类是也。根基既健，再阅诸子，如张子和之倡吐，刘

    河间主火，李东垣尚补，朱丹溪重阴虚，它如薛立斋之真阴真阳，吴又可之温疫，喻嘉言之

    秋燥，及近世贤达之医论诊验等等，由博返约。欲达此的，要注意以下数端：

    1、博采众长，参悟通达。古人之论，皆有其特定环境，或为其接触面所限，各有其长，同时亦皆有其偏，习读之时，应善于鉴别，去粗存精，不可兼收并蓄。又，书应活读，当从

    反面悟出其正，从正面悟出其反，知其常，通其变。如仲景治少阴病，因胃实而致心肾不交，处大承气汤攻下，严用和即从其反面悟之，认为脾虚亦可心肾不交，故创归脾汤以治等。可

    见，读书贵在变通，举一而反三，古云“医者，意也， ”学古人之法，妙在参悟玄机，饮略奥

    妙，运变化于一心。中国医学源远流长，文献汗牛充栋，名家学说异彩缤纷，苟能读万卷书，博采众长，含英咀华，灵活变通，则临证自能得心应手。

    2、学以致用，师古不泥。学古人之法，习古人之方，意在治今时之病，故尔，对古人经

    验，应注意灵活变通，明其理，化其意，师其法，而不泥其方，重在以中医理论指导临床，特别是前所未遇之奇病，应依理论分析其因机，而后立法处方，方不谬误。

    3、善于总结，酌古鉴今。医务活动中，不可否认，医疗经验占有重要位置。因此，作为

    良医，应时时总结经验，吸取教训，其中包括文献所载，即医籍之论，近时杂志报道，较多

    成熟经验，应理会其要妙，深入分析，找出规律，将他人经验，化为己有，熟练应用。再者，要注意向周围同道学，并注意收集流散于民间之验方。民间验方，多行之有效，尤其对专病

    之治，效专力宏，应据方分析其组方原理，探明其主治病证之特征，进而推知其主治范围，PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 2

    将其纳入辨证论治之轨道，以提高辨治的准确性、针对性，将会对疑难病证之治，有所推动。

    同时，更应总结自己临床之经验，其中不单指成功经验，而尤为重要者，为失败之教训，前

    所治疑难病证，此法不通，当深思之，以改进疗法，另劈蹊径，多可取满意疗效，为疑难病

    证疗法，开一新途。此概为医学发展之规律，苟能如斯，临床效果将大有提高。

    二、辨证准确，临证不误

    奇难病证，其治无他，但遵医道，妙在识证，倘能准确辨证，则病愈之率可过半矣。而

    辨证之法，最为讲究，不明所以，难达精当，余意其法，大致如次：

    1、审证入细，全面分析。审证，为医者疗疾之重要环节，亦是治疗成败之关键所在，岂

    容玩忽？笔者认为，其过程虽至为复杂，然要言之，即可以“参考以往，直取当前，综合分

    析”以蔽之。所谓参考以往，即尽可能详尽收集病材，为辨证打好基础，不可因某些材料之

    遗漏而致辨证不确，甚至误诊，其中，尤应注意以往之诊断治疗及用药情况，仔细分析前法

    何以不效，症结为何？若自己想法与前医相同，更应慎重仔细，检查各个环节，前医用药量

    小或未坚持治疗？抑或辨证有误？仔细分析之后，再作结论，此其一。其二，应围绕患者之

    主诉，及现病史，分析其属寒、属热、属虚、属实，属何脏何腑，或何经病变，以定性定位。

    二者结合，综合分抓推理判断，多能准确。

    2、去伪存真，临证不惑。奇难病证，往往症状乖戾、繁杂，常表现千差万别，扑朔迷离，或大实有羸状，或至虚有盛候，或阴竭有阳象，或阳亏有阴征，或寒极似火，或热极似寒等，但多难越“有诸内必形诸外” ，诚如孙悟空七十二变化，其尾巴难藏，万变不离其宗，其真正

    病机，常有所反映，此类病人，或脉症不符，或舌症不合，或症状之间不相吻。故，临证应

    详尽分析，不可被表面现象所迷惑，应透过现象，直抓本质，判明引起病变的症结所在，从

    而治疗可切中病机。

    3、善抓主证，直中肯綮。主证，即是指能够反映和代表某证候病情病机的症状及脉舌，为疾病的主要矛盾所在，因此，在临证之时，只有抓住主证，并据此立法遣药，随着主要矛

    盾的解决，其它次要矛盾也就迎刃而解。主证在辨认中的位置广为医者所知，亦多见载，皆

    欲得而辨之，然而，主证辨证之法，却非人人均悉，应以明之。笔者认为，首先，主证多为

    主诉，而不等同于主诉。一般为患者现阶段最痛苦，最突出的症状，需要立即解决，以缓解

    病情。然而，亦非尽然，如患者突出的症状为头痛，整日不休，而患者有失眠在先，究其原

    因，其头痛为失眠引起，此时，头痛虽较失眠为痛苦，然而当以失眠为主证，围绕失眠论治，失眠一除，头痛自愈，从而头痛则降为兼证等，应据机因分析，即所谓治病必求于本也。其

    次，当两种症状同时存在。且皆较为突出时，应仔细分折，二者中对大局影响较大，如不及

    时消除，则可迅速导致病情恶化，或机体衰竭，甚至死亡者，即为主证。如患者既有胃热呕

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    吐，水米难进，同时又具有肾虚小便失禁，此时。若不解决呕吐，势必导致化源匾乏，机体

    正气将困顿难支，故又当以清胃热止呕吐为先等。再者，主证已备，如何辨证？此时应据主

    证的性质，参考脉舌而定，如头痛一症，可据其胀痛、沉痛、灼痛、凉痛及疼痛的部位，如

    前额痛、两侧痛、巅顶痛、后脑或整个头部等分析，再综合脉舌，定出主要病机，与此主要

    病机不相符者，应视具体情况，是从属于主证的次要症状(即副证) ；还是另有病机所发生的

    兼证，治疗时对前者勿须去治，后者可以予以兼顾，如此，方可中肯綮而获良效。

    4、病在局部，着眼整体。人体以五脏为中心，通过经络有机联系，构成统一整体，彼此

    气血相通，病变相关，故局部之病变，应放入到整体中去把握，从而得出较为全面的判断，往往取效迅速。

    5、参考辨病，立足辨证。辨证论治因其前提为四诊合参，即通过望闻问切所获得的材料，综合分析，辨为某病(中医病名)某证，立法，处方，使理法方药一线贯穿，此为中医之法

    宝。然而，奇难病证临床表现一般都较为复杂，有的通过不恰当的治疗，打乱了病机，使典

    型的症状体征隐伏或紊乱，或常因患者述说病情症状不清楚或不全面，给辨证带来分析、判

    断上的不足，以及现代化诊疗手段的发展，许多疾病患者本身毫无痛苦，如隐慝性肾炎、乙

    肝带毒者等，中医对此，除部分患者可从其气息、二便等方面进行分析辨识外，部分患者尚

    难辨证治疗，必须与现代化诊疗手段相结合，应参考西医诊断去处方用药。但总的来说，对

    任何病证皆应立足于辨证的基础上，即将西医之病，诊断指标异常纳入辨证的规范，从而辨

    证施治，值得注意的是，由于我国特有的中西医并存之状况，致使今日中医临证接诊的病员，大部分已经西医诊断及治疗，在这种情况下，有些中医易受西医病名之约束，重辨病而忽略

    辨证，重专方专药而放弃辨证指导下的立法处方，故致临证乏效者亦不鲜见。于斯，应以“辨

    证为主，辨病为辅” ......