咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状, 有利于清除呼吸道分

    泌物和有害因子, 但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、 生活和

    社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面

    广, 特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者, 此

    类患者最易被临床医师所疏忽, 很多患者长期被误诊为 “慢

    性支气管炎” 或 “支气管炎” , 大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛

    苦, 也加重了患者的经济负担。

    随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近 20 年对咳嗽原因

    及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见

    病因, 近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也

    开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究, 并取得了初步结果。

    为了进一步规范我国急、 慢性咳嗽的诊断和治疗, 加强咳嗽

    的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组

    织相关专家, 参考国内、 外有关咳嗽的临床研究结果, 共同

    制定了 《咳嗽的诊断和治疗指南》 ( 草案) , 以期对不同类型的

    咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。

    咳嗽的分类和原因

    咳嗽通常按时间分为 3类: 急性咳嗽、 亚急性咳嗽和慢

    性咳嗽。急性咳嗽时间<3 周,亚急性咳嗽 3 ～ 8周,慢性咳

    嗽≥8周。

    一、 急性咳嗽

    普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急

    性支气管炎、 急性鼻窦炎、 过敏性鼻炎、 慢性支气管炎急性

    发作、 支气管哮喘( 简称哮喘) 等。

    二、 亚急性咳嗽

    最常见原因是感冒后咳嗽( 又称感染后咳嗽) 、 细菌性鼻

    窦炎、 哮喘等。

    三、 慢性咳嗽

    慢性咳嗽原因较多, 通常可分为两类: 一类为初查 X线

    胸片有明确病变者, 如肺炎、 肺结核、 肺癌等; 另一类为 X线

    胸片无明显异常, 以咳嗽为主或惟一症状者, 即通常所说的

    不明原因慢性咳嗽 ( 简称慢性咳嗽) 。慢性咳嗽的常见原因

    为: 咳嗽变异型哮喘(CVA) 、 鼻后滴流综合征(PNDs) 、 嗜酸粒

    细胞性支气管炎(EB) 和胃- 食管反流性咳嗽(GERC) , 这些原

    因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的 70% ～ 95% 。其他病因

    较少见, 但涉及面广, 如慢性支气管炎( ChB ) 、 支气管扩张、支气管内膜结核、 变应性咳嗽(AC) 、 心理性咳嗽等。

    病史与辅助检查

    一、 询问病史和体格检查

    仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性

    咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提

    供的线索选择有关检查。

    注意咳嗽性质、 音色、 节律和咳嗽时间、 诱发或加重因

    素、 体位影响, 伴随症状等。了解咳痰的数量、 颜色、 气味及

    性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、 咳脓性痰者应首先

    考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮

    喘的诊断, 如闻及吸气性哮鸣音, 要警惕中心性肺癌或支气

    管内膜结核。

    二、 相关辅助检查

    1. 诱导痰检查: 最早用于支气管肺癌的诊断, 通过诱导

    痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一

    些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高

    是诊断 EB 的主要指标。常采用超声雾化吸入高渗盐水的方

    法进行痰液的诱导( 方法见附件 1) 。

    2. 影像学检查: X线胸片能确定肺部病变的部位、 范围

    与形态, 甚至可确定其性质, 得出初步诊断, 指导经验性治

    疗和相关性检查。建议将 X线胸片作为慢性咳嗽的常规检

    查, 如发现器质性病变, 根据病变特征选择相关检查。 X线胸

    片若无明显病变, 则按慢性咳嗽诊断程序进行检查( 见慢性咳

    嗽诊断程序) 。胸部 CT 检查有助于发现纵隔前、 后肺部病变、肺内小结节、 纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分

    辨率 CT 有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。

    3. 肺功能检查: 通气功能和支气管舒张试验可帮助诊

    断和鉴别气道阻塞性疾病, 如哮喘、 慢性支气管炎和大气道

    肿瘤等。常规肺功能正常, 可通过激发试验诊断 CVA 。

    4. 纤维支气管镜( 简称纤支镜) 检查: 可有效诊断气管腔

    内的病变, 如支气管肺癌、 异物、 内膜结核等。

    5. 食管 24 h pH 值监测: 能确定有无胃- 食管反流(GER) ,是目前诊断 GERC 最为有效的方法。通过动态监测食管 pH

    值的变化, 获得 24 h 食管 pH 值<4 的次数、 最长反流时间、食管 pH 值<4 占监测时间的百分比等 6项参数,最后以

    Demeester 积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症

    状, 以获得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP) , 明确反流时相

    与咳嗽的关系( 方法参见附件 2) 。

    6. 咳嗽敏感性检查: 通过雾化方式使受试者吸入一定

    量的刺激物气雾溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发

    咳嗽, 并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸

    ·诊断和治疗指南 ·

    咳嗽的诊断与治疗指南(草案)

    中华医学会呼吸病学分会哮喘学组

    通讯作者: 钟南山、 赖克方, 广州医学院第一附属医院广州呼

    吸疾病研究所, 510120入进行咳嗽激发试验( 方法参见附件 3 ) 。咳嗽敏感性增高常

    见于 A C 、 E B 、 G E R C 。

    7 . 其他检查: 外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫

    感染、 变应性疾病。变应原皮试( S P T ) 和血清特异性 I g E测定

    有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。

    急性咳嗽的诊断与治疗

    急性咳嗽的病因相对简单,最常见的病因为普通感冒。

    普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。当健康成人具备以下 4

    条标准时, 可以诊断为普通感冒: ①鼻部相关症状( 如流涕、打喷嚏、 鼻塞和鼻后滴流) , 伴或不伴发热; ②流泪; ③咽喉部

    有刺激感或不适; ④胸部体格检查正常。

    普通感冒的治疗: 以对症治疗为主, 一般无需用抗菌

    药物。①减充血剂: 伪麻黄碱等; ②退热药物: 解热镇痛药

    类; ③抗过敏药: 第一代抗组胺药; ④止咳药物: 中枢性镇

    咳药、 中成药等。 临床上通常采用上述药物的复方制剂, 首

    选第一代抗组胺药加伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬

    ( d e x t r o m e t h o r p h a n ) 或可待因( c o d e i n e ) 等。

    常见慢性咳嗽的病因及诊治

    慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关

    键。多数慢性咳嗽与感染无关, 无需使用抗菌药物治疗。咳

    嗽原因不明或不能除外感染时, 慎用糖皮质激素。

    一、 C V A

    1 . 定义: C V A是一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其惟一或

    主要临床表现, 无明显喘息、 气促等症状或体征, 但有气道

    高反应性。

    2 . 临床表现: 主要表现为刺激性干咳, 通常咳嗽比较剧

    烈, 夜间咳嗽为其重要特征。感冒、 冷空气、 灰尘、 油烟等容

    易诱发或加重咳嗽。

    3 . 诊断: 常规抗感冒、 抗感染治疗无效, 支气管扩张剂

    治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为诊断和鉴别诊断

    的依据。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断 C V A的关

    键方法。

    诊断标准:①慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;

    ②支气管激发试验阳性或最大呼气流量( P E F ) 昼夜变异率>

    2 0 %; ③支气管扩张剂、 糖皮质激素治疗有效; ④排除其他原

    因引起的慢性咳嗽 ......