硬膜外麻醉平面的相关问题.ppt
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参见附件(1315KB)。
硬膜外麻醉平面的相关问题
昆明医学院第二附属医院麻醉科
思永玉
病例-1
? XXX，50岁，一般情况好，拟行"胆囊切除术"。行硬膜外麻醉
? 选T8-9穿刺成功后，置管。
需要试验量吗？
2%lidocaine 3-5ml+肾上腺素15ug
2%lidocaine 3-5ml
2%lidocaine 15-20ml
导管的位置
? 硬膜外腔
? 硬膜下腔
? 蛛网膜下腔
? 血管
? 椎管外
注入lidocaine+15ug肾上腺素
? 硬膜外腔-- 较窄的平面，或无平面
? 硬膜下腔--较宽的平面，阻滞完善
? 蛛网膜下腔--较宽的平面，阻滞完善
? 血管 -- HR增加15次以上
? 椎管外 --无平面
? 给与2%lidocaine20ml后，针刺法测平面
T2-L1
患者BP下降，为什么？
BP下降的原因
? 硬膜外麻醉阻滞交感神经血管扩张
? 心交感神经被阻滞，HR和CO下降。
? 术前禁食，禁饮，容量不足
为什么血压下降
? 交感神经阻滞，血管扩张1500-2000ml
? 术前禁食，禁饮，少1000-1500ml
? 总量2500-3500ml
? 成人血管内容量4000~5000ml
处理
? 快速输液
? 收缩血管
? 处理后血压回升稳定，患者诉呼吸困难，吸不上气。
? 此时RR23bpm，SpO298%,呼吸动度好。
? 为什么？
给与镇静药物后
? 患者大声呼叫无反应RR12bpm, 面罩吸氧下SpO286%
? 腹部有呼吸动作，胸廓无起伏？
? 怎么处理？
处 理
? 托下颌，面罩辅助通气，很快 SpO2100%
? 发生舌后坠
? 手术进行了40分钟，需要往硬膜外追加利多卡因吗？利多卡因半衰期为80分钟
紧急情况
? 患者HR由87bpm 降至30bpm,BP由110/60mmHg降至70/40mmHg。
? 询问外科医师，回答正牵拉胆囊。
? 怎么处理？
处 理
? 立即停止牵拉胆囊
? 阿托品0.5-1mg iv
? 处理后，HR继续降至20bpm.
? 怎么办？？
CPR
? 要求外科医师立即胸外心脏按压
? 托起下颌，面罩控制通气
? 肾上腺素1mg iv
? 阿托品1mg iv
? 患者HR升至160bpm，BP200/120mmHg,后HR慢慢下降，稳定于90-110bpm，BP稳定于95-120/45-65mmHg。
? 为什么发生这么惊险的一幕？
手术顺利，生命征平稳，外科医师抱怨腹肌紧，无法关腹。
观察腹膜可以提起，肠管和网膜往外膨出。
为什么外科医师会抱怨腹肌紧？
? 开腹后，切口压力最低。
? 膈肌下移，把腹内脏器往下推移，肠管和网膜冒出切口。
? 迷走神经亢进，肠蠕动增加
? 外科医师无法把腹膜与肠管拉开距离，抱怨腹肌紧
? 怎么解决？
处 理
? 静推propofol
? 托起下颌，面罩辅助通气
? 如不行，司可林50mg.
病例-2
? Xx，行下肢手术，选L2-3行硬膜外麻醉，1.6%lidocaine 20ml，平面T6-S4,切皮不痛，继续手术患者叫痛。
? 为什么？
? 腰段脊神经粗大，特别是L5-S1,最粗。
? 局麻药浓度不够，穿透性差，将无法穿透中央的神经纤维，导致疼痛。
? 腰段用药浓度大于胸段。
谢谢!
硬膜外麻醉平面的相关问题
昆明医学院第二附属医院麻醉科
思永玉
病例-1
? XXX，50岁，一般情况好，拟行"胆囊切除术"。行硬膜外麻醉
? 选T8-9穿刺成功后，置管。
需要试验量吗？
2%lidocaine 3-5ml+肾上腺素15ug
2%lidocaine 3-5ml
2%lidocaine 15-20ml
导管的位置
? 硬膜外腔
? 硬膜下腔
? 蛛网膜下腔
? 血管
? 椎管外
注入lidocaine+15ug肾上腺素
? 硬膜外腔-- 较窄的平面，或无平面
? 硬膜下腔--较宽的平面，阻滞完善
? 蛛网膜下腔--较宽的平面，阻滞完善
? 血管 -- HR增加15次以上
? 椎管外 --无平面
? 给与2%lidocaine20ml后，针刺法测平面
T2-L1
患者BP下降，为什么？
BP下降的原因
? 硬膜外麻醉阻滞交感神经血管扩张
? 心交感神经被阻滞，HR和CO下降。
? 术前禁食，禁饮，容量不足
为什么血压下降
? 交感神经阻滞，血管扩张1500-2000ml
? 术前禁食，禁饮，少1000-1500ml
? 总量2500-3500ml
? 成人血管内容量4000~5000ml
处理
? 快速输液
? 收缩血管
? 处理后血压回升稳定，患者诉呼吸困难，吸不上气。
? 此时RR23bpm，SpO298%,呼吸动度好。
? 为什么？
给与镇静药物后
? 患者大声呼叫无反应RR12bpm, 面罩吸氧下SpO286%
? 腹部有呼吸动作，胸廓无起伏？
? 怎么处理？
处 理
? 托下颌，面罩辅助通气，很快 SpO2100%
? 发生舌后坠
? 手术进行了40分钟，需要往硬膜外追加利多卡因吗？利多卡因半衰期为80分钟
紧急情况
? 患者HR由87bpm 降至30bpm,BP由110/60mmHg降至70/40mmHg。
? 询问外科医师，回答正牵拉胆囊。
? 怎么处理？
处 理
? 立即停止牵拉胆囊
? 阿托品0.5-1mg iv
? 处理后，HR继续降至20bpm.
? 怎么办？？
CPR
? 要求外科医师立即胸外心脏按压
? 托起下颌，面罩控制通气
? 肾上腺素1mg iv
? 阿托品1mg iv
? 患者HR升至160bpm，BP200/120mmHg,后HR慢慢下降，稳定于90-110bpm，BP稳定于95-120/45-65mmHg。
? 为什么发生这么惊险的一幕？
手术顺利，生命征平稳，外科医师抱怨腹肌紧，无法关腹。
观察腹膜可以提起，肠管和网膜往外膨出。
为什么外科医师会抱怨腹肌紧？
? 开腹后，切口压力最低。
? 膈肌下移，把腹内脏器往下推移，肠管和网膜冒出切口。
? 迷走神经亢进，肠蠕动增加
? 外科医师无法把腹膜与肠管拉开距离，抱怨腹肌紧
? 怎么解决？
处 理
? 静推propofol
? 托起下颌，面罩辅助通气
? 如不行，司可林50mg.
病例-2
? Xx，行下肢手术，选L2-3行硬膜外麻醉，1.6%lidocaine 20ml，平面T6-S4,切皮不痛，继续手术患者叫痛。
? 为什么？
? 腰段脊神经粗大，特别是L5-S1,最粗。
? 局麻药浓度不够，穿透性差，将无法穿透中央的神经纤维，导致疼痛。
? 腰段用药浓度大于胸段。
谢谢!
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