肾脏病治疗新进展学习班教材.pdf
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参见附件(1200kb)。
内 容
膜性肾病的中西医结合治疗……………………………………………………… 01
慢性原发性肾脏病的风湿内扰证候……………………………………………… 10
益肾清利活血法则在延缓慢性肾脏疾病进展中的理论与临床研究…………… 17
肾脏疾病激素依赖或抵抗时的中医药应用……………………………………… 22
难治性肾病的免疫抑制治疗进展………………………………………………… 30
慢性肾脏病的心血管危险因子及其防治策略…………………………………… 37
淀粉样变性肾病的诊治…………………………………………………………… 42
急性肾衰竭的诊断与治疗………………………………………………………… 50
中西医结合治疗慢性肾功能衰竭的实验与临床研究进展……………………… 57
遗传性肾脏病的筛查和诊断……………………………………………………… 69
血液净化技术近期发展的新举措………………………………………………… 72
如何检索和评价中医药文献的最佳证据………………………………………… 77 1
膜性肾病的中西医结合治疗
上海中医药大学附属龙华医院 陈以平
膜性肾病(membranous nephropathy,MN)是一组织学诊断名称,是由
免疫复合物沉积在肾小球基膜和脏层上皮之间,导致基底膜弥漫性增厚,并
引起大量蛋白尿而造成的慢性原发性肾小球疾病。最常见于成人,约占成人
肾病综合征的33%,儿童患者少见。
临床表现为肾病综合征或大量蛋白尿, 75%~85%患者有肾病程度的蛋白
尿,5%~10%患者伴有肾功能不全,高血压及血尿发生率较少。大约 20%~
25%的 MN 患者可以找到病因,包括肿瘤、感染、药物及自身免疫性疾病。
其余 75%~80%未能找到原因的称为特发性膜性肾病(IMN)。IMN 的自然病
程较长,可达 10~20 年,其自然病程中存在自发缓解和复发现象。自然缓解
率为30%。
IMN 的治疗应根据其病程中存在自发缓解的特点来权衡利弊。对非大量
蛋白尿患者治疗的目的是阻止肾功能不全的发生;而在肾病综合征患者不仅
要阻止肾功能不全,而且要尽量减少蛋白尿及其相关并发症的发生;对进展
性肾功能不全患者治疗目的是延缓肾衰进展速度。故临床上治疗IMN 的方案
分为以下四种:①采用免疫抑制剂治疗延缓或阻止疾病中免疫因素介导的损
害;②采用非特异性、非免疫抑制剂治疗以减少蛋白尿,延缓肾衰进展;③
治疗肾病综合征的并发症,如高脂血症及血栓性并发症;④尽量减少治疗的
副作用。
膜性肾病属难治性肾病,国内外对它的治疗均感棘手。我们检索了 1990
年到 2004 年间国外报道的治疗特发性 MN 的文献,并对其中较具代表性的文
献进行了分析:
目前西医主要应用激素及免疫抑制剂治疗 IMN, 但其疗效并不令人满意,国外学者 Daniel 等[1]
对 51 例 MN 患者应用环孢霉素治疗,结果表明治疗 26
周后 75%患者的蛋白尿得到部分及完全缓解,但其远期效果较差,随访52 周
后 43%的患者复发。Ponticelli 等[2]
对环磷酰胺和苯丁酸氮芥对特发性 MN 的
疗效进行比较,经 6 个月治疗后,苯丁酸氮芥组(36 例)有效率为 30.5%,环磷酰胺组(40 例)则为 25%,而且在 6-30 个月后均出现了复发。Branten
等[3]
,选用肾功能已减退的 MN 患者,将环磷酰胺与苯丁酸氮芥进行了比较,采用激素分别联合环磷酰胺与苯丁酸氮芥的治疗方案。 研究发现治疗12 个月
时,血清肌酐水平有所下降,以环磷酰胺组为明显,但仍有 1 例患者进入到 2
ESRD 终末期肾衰,而苯丁酸氮芥组中有4 例进入 ESRD,5例需要进一步治
疗。在减轻蛋白尿方面环磷酰胺的作用明显优于苯丁酸氮芥,(有效率分别
为 88.24%和 33.33%)。此外,在 Daniel 的研究中出现了严重高血压及恶心
呕吐等难以控制的副作用。Ponticelli 的研究中两组中分别有 2 例及 6 例因严
重副作用而退出治疗。Branten的研究中分别有 6例及 11退出治疗。
2004年Annalisa Perna等学者[4]
将18个应用免疫抑制剂治疗膜性肾病的随
机对照临床研究进行了Meta分析,入选病例达1025例,随访时间均在6个月以
上,对激素(单独使用) 、烷化剂(单独使用或与激素联合) 、神经钙蛋白抑
制剂(单独使用或与激素联合)及抗增殖药物(单独使用)进行了较为全面
的比较。结果显示,单独口服激素未发现明确疗效,烷化剂对蛋白尿具有一
定的缓解率,环磷酰胺的副作用少于苯丁酸氮芥,而神经钙蛋白抑制剂及抗
增殖药物均未发现明确疗效。经过分析认为,免疫抑制治疗没有改善膜性肾
病患者远期生存率和肾脏存活率,对于其能够提高远期缓解率的说法缺乏强
有力的证据。
对 1990 年到 2004 年间国外报道治疗 MN 的文献进行检索,并对其中较具
代表性的文献进行了分析: (详见下表)
治疗方案 文
献
例数 随访时间
(月)
蛋白尿缓解
有效率%
复发率%
(月)
毒副作用
退出治疗
ES
RD
环孢霉素
5 15 44(平均) 80 50(<24) 0
+小剂量激 6 51 19.5(平均) 75 43(<13) 0
7 51 13 43 未分析 0
骁悉(无统计学差异)
7 16 8(平均) 37.5 未分析 0
环磷酰胺
+激素 3 17 26(中位) 88.25 6 1
2 43 18(平均) 93 25(6-30) 2
苯丁酸氮芥
+激素 3 15 38(中位) 82 11 4
+激素 2 44 18(平均) 33.33 30.5(6-30) 6
硫唑嘌呤
8 13 73(中位) 76.92 未分析 0 1
本研究 170 25.92(平均)
18(中位数)
91.43 2.35 0 0
1984 年来我科系统地开展了中医药治疗 MN 的临床及实验研究,在实践 3
中逐渐形成“肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着当属中医理论中
湿热胶着成瘀”的创新思维,并结合"诸水肿满皆属于脾"、"土为水之制"、"
湿易困脾"等中医经典理论, 提出了以益气活血化湿为主立法治疗MN 的创新
性理论,并在临床应用中,形成固定处方。研究表明,以益气活血化湿立法
之方药显著缓解 MN 患者尿蛋白流失、升高血浆血浆白蛋白、改善肾功能,临床可重复性强,疗效巩固持久。现就研究情况作以详尽分析。
1. 病例来源
收集从 1990 年 1 月至 2005 年 3 月于我院肾科门诊及病房就诊的膜性肾
病患者共 170例(均经肾活检病理诊断证实,并排除继发性膜性肾病),其中
男 113 例,女 57 例,平均年龄为 45.73± 15.52 岁,疗程中位数为 18 个月
(3mo-156mo,平均为 25.92 个月),其中 76 例小于等于 1 年,36 例为 1-2
年,55 例为 2 年以上,3 例大于 10 年。
2. 治疗方法
2.1 中医辨证分型
脾虚湿热 症见下肢浮肿 ......
膜性肾病的中西医结合治疗……………………………………………………… 01
慢性原发性肾脏病的风湿内扰证候……………………………………………… 10
益肾清利活血法则在延缓慢性肾脏疾病进展中的理论与临床研究…………… 17
肾脏疾病激素依赖或抵抗时的中医药应用……………………………………… 22
难治性肾病的免疫抑制治疗进展………………………………………………… 30
慢性肾脏病的心血管危险因子及其防治策略…………………………………… 37
淀粉样变性肾病的诊治…………………………………………………………… 42
急性肾衰竭的诊断与治疗………………………………………………………… 50
中西医结合治疗慢性肾功能衰竭的实验与临床研究进展……………………… 57
遗传性肾脏病的筛查和诊断……………………………………………………… 69
血液净化技术近期发展的新举措………………………………………………… 72
如何检索和评价中医药文献的最佳证据………………………………………… 77 1
膜性肾病的中西医结合治疗
上海中医药大学附属龙华医院 陈以平
膜性肾病(membranous nephropathy,MN)是一组织学诊断名称,是由
免疫复合物沉积在肾小球基膜和脏层上皮之间,导致基底膜弥漫性增厚,并
引起大量蛋白尿而造成的慢性原发性肾小球疾病。最常见于成人,约占成人
肾病综合征的33%,儿童患者少见。
临床表现为肾病综合征或大量蛋白尿, 75%~85%患者有肾病程度的蛋白
尿,5%~10%患者伴有肾功能不全,高血压及血尿发生率较少。大约 20%~
25%的 MN 患者可以找到病因,包括肿瘤、感染、药物及自身免疫性疾病。
其余 75%~80%未能找到原因的称为特发性膜性肾病(IMN)。IMN 的自然病
程较长,可达 10~20 年,其自然病程中存在自发缓解和复发现象。自然缓解
率为30%。
IMN 的治疗应根据其病程中存在自发缓解的特点来权衡利弊。对非大量
蛋白尿患者治疗的目的是阻止肾功能不全的发生;而在肾病综合征患者不仅
要阻止肾功能不全,而且要尽量减少蛋白尿及其相关并发症的发生;对进展
性肾功能不全患者治疗目的是延缓肾衰进展速度。故临床上治疗IMN 的方案
分为以下四种:①采用免疫抑制剂治疗延缓或阻止疾病中免疫因素介导的损
害;②采用非特异性、非免疫抑制剂治疗以减少蛋白尿,延缓肾衰进展;③
治疗肾病综合征的并发症,如高脂血症及血栓性并发症;④尽量减少治疗的
副作用。
膜性肾病属难治性肾病,国内外对它的治疗均感棘手。我们检索了 1990
年到 2004 年间国外报道的治疗特发性 MN 的文献,并对其中较具代表性的文
献进行了分析:
目前西医主要应用激素及免疫抑制剂治疗 IMN, 但其疗效并不令人满意,国外学者 Daniel 等[1]
对 51 例 MN 患者应用环孢霉素治疗,结果表明治疗 26
周后 75%患者的蛋白尿得到部分及完全缓解,但其远期效果较差,随访52 周
后 43%的患者复发。Ponticelli 等[2]
对环磷酰胺和苯丁酸氮芥对特发性 MN 的
疗效进行比较,经 6 个月治疗后,苯丁酸氮芥组(36 例)有效率为 30.5%,环磷酰胺组(40 例)则为 25%,而且在 6-30 个月后均出现了复发。Branten
等[3]
,选用肾功能已减退的 MN 患者,将环磷酰胺与苯丁酸氮芥进行了比较,采用激素分别联合环磷酰胺与苯丁酸氮芥的治疗方案。 研究发现治疗12 个月
时,血清肌酐水平有所下降,以环磷酰胺组为明显,但仍有 1 例患者进入到 2
ESRD 终末期肾衰,而苯丁酸氮芥组中有4 例进入 ESRD,5例需要进一步治
疗。在减轻蛋白尿方面环磷酰胺的作用明显优于苯丁酸氮芥,(有效率分别
为 88.24%和 33.33%)。此外,在 Daniel 的研究中出现了严重高血压及恶心
呕吐等难以控制的副作用。Ponticelli 的研究中两组中分别有 2 例及 6 例因严
重副作用而退出治疗。Branten的研究中分别有 6例及 11退出治疗。
2004年Annalisa Perna等学者[4]
将18个应用免疫抑制剂治疗膜性肾病的随
机对照临床研究进行了Meta分析,入选病例达1025例,随访时间均在6个月以
上,对激素(单独使用) 、烷化剂(单独使用或与激素联合) 、神经钙蛋白抑
制剂(单独使用或与激素联合)及抗增殖药物(单独使用)进行了较为全面
的比较。结果显示,单独口服激素未发现明确疗效,烷化剂对蛋白尿具有一
定的缓解率,环磷酰胺的副作用少于苯丁酸氮芥,而神经钙蛋白抑制剂及抗
增殖药物均未发现明确疗效。经过分析认为,免疫抑制治疗没有改善膜性肾
病患者远期生存率和肾脏存活率,对于其能够提高远期缓解率的说法缺乏强
有力的证据。
对 1990 年到 2004 年间国外报道治疗 MN 的文献进行检索,并对其中较具
代表性的文献进行了分析: (详见下表)
治疗方案 文
献
例数 随访时间
(月)
蛋白尿缓解
有效率%
复发率%
(月)
毒副作用
退出治疗
ES
RD
环孢霉素
5 15 44(平均) 80 50(<24) 0
+小剂量激 6 51 19.5(平均) 75 43(<13) 0
7 51 13 43 未分析 0
骁悉(无统计学差异)
7 16 8(平均) 37.5 未分析 0
环磷酰胺
+激素 3 17 26(中位) 88.25 6 1
2 43 18(平均) 93 25(6-30) 2
苯丁酸氮芥
+激素 3 15 38(中位) 82 11 4
+激素 2 44 18(平均) 33.33 30.5(6-30) 6
硫唑嘌呤
8 13 73(中位) 76.92 未分析 0 1
本研究 170 25.92(平均)
18(中位数)
91.43 2.35 0 0
1984 年来我科系统地开展了中医药治疗 MN 的临床及实验研究,在实践 3
中逐渐形成“肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着当属中医理论中
湿热胶着成瘀”的创新思维,并结合"诸水肿满皆属于脾"、"土为水之制"、"
湿易困脾"等中医经典理论, 提出了以益气活血化湿为主立法治疗MN 的创新
性理论,并在临床应用中,形成固定处方。研究表明,以益气活血化湿立法
之方药显著缓解 MN 患者尿蛋白流失、升高血浆血浆白蛋白、改善肾功能,临床可重复性强,疗效巩固持久。现就研究情况作以详尽分析。
1. 病例来源
收集从 1990 年 1 月至 2005 年 3 月于我院肾科门诊及病房就诊的膜性肾
病患者共 170例(均经肾活检病理诊断证实,并排除继发性膜性肾病),其中
男 113 例,女 57 例,平均年龄为 45.73± 15.52 岁,疗程中位数为 18 个月
(3mo-156mo,平均为 25.92 个月),其中 76 例小于等于 1 年,36 例为 1-2
年,55 例为 2 年以上,3 例大于 10 年。
2. 治疗方法
2.1 中医辨证分型
脾虚湿热 症见下肢浮肿 ......
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