循证医学与临床用药 .doc
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参见附件(292KB)。
循证医学与临床用药
董碧蓉
为什么临床实践需要循证医学？
UsingEvidencein
Clinical Practice
Why we use it
1.疾病谱发生变化
* 恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾
病成为危害人民健康的主要疾病
* 多因素疾病不可能获得象急性传染病或营
养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得
一定程度(moderate)的疗效。
-需要大样本RCT(Mega trial)证实
2.不同地区临床实践差异大
问题：
临床实践的差异已经超过了临床、人口学以及地域的特点差异所能解释的范围，令人们对这些差异的合理性及使用这些措施的科学性产生了怀疑。
什么样的临床实践可以缩小这些差异，从而规范医疗行为，使患者得到合理的医疗服务？
3. 传统医学解决临床问题的局限性
某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用
4. 医学信息爆炸与医生的繁忙
大约25000种医学杂志出版
生物医学信息每隔19年翻一番
临床医生一生中接触到的信息要翻4番
MEDLINE已收录有来自4000种杂志的6百万
条信息，且每年新增加约40万条信息
有研究显示：
* 当用最佳主题词，筛查6种与此最相关且
最重要的医学杂志时，每本杂志找出立即
对临床有价值的文献不到一篇
* 对MEDLINE的检索研究发现，找到一条有用
信息的时间在20分钟以上
* MEDLINE摘录的文献中与新的临床决策有关者<1%
必须借助
* 新的检索工具:计算机、互联网
* 新的策略：二次加工资料
(predigested data)
* 否则短时间内不可能查出有用信息
据统计：1个医生平均每天读19篇新文献，需要1年 才能将本领域的进展看完。
5 临床医生所面临的问题
教科书知识陈旧
随毕业后时间延长，知识老化加速；
继续教育项目对临床实践帮助不大，需要学的东西不在其中。
手边杂志种类数量有限，不知如何查到急需的信息。
Our textbooks are out-of-date
* Fail to recommend Rx up to ten years after it's been shown to be efficacious (Trombolytics in MI).
* Continue to recommend therapy up to ten years after it's been shown to be useless (Lidocaine in MI).
不可避免的现象:
一般而言，在完成医学院校训练后，医生所具备的临床重要知识，随着时间在迅速变为陈旧。
医生自身的需求：
层出不穷的新证据对临床治疗所产生的影响
繁忙的临床医生通常不易找到相关的最佳证据
医学知识和临床实践随时间不断更新
医生继续教育不足以影响临床实践
EBM可使临床医生保持知识和证据的随时更新
6.医疗费用成为国家、病人、医院和医生
面临的头痛问题
中国近16年医疗费用平均年增长率约21%，大大超过国民生产总值的增长率。
全球面临：有限的卫生资源不能满足无限增长的对医疗保健的需求。
管理医疗形成出现：即对一组病人，采用一套规范化的治疗措施。应用循证医学方法对医疗措施进行评价和规范。合理及高效使用有限的卫生资源。
7. 病人期望值增高：
病人及家属知识水平提高，更大的需求和对费用的过细考虑：要求既有效又经济的医疗服务，医生的责任和压力是前所未有的
8. 重新定义治疗效果
? 长期以来，人们判断治疗是否有效是根据实验室或仪器检查结果(中间指标〕忽略了临床最终结局(终点指标)，误认为中间指标的改善代表着一种治疗是否有效
? 60年代临床研究迅速发展以来，RCT和Meta分析 应用日益增多，费用和终点指标受到重视
什么是重要的治疗决策？
心律失常抑制试验
CARDIAC ARRHYTHMIA SUPPRESSION STUDY
(CAST)
临 床 医 学 发 展 趋 势
由经验型向科学型变革，临床医学的科学化
*传统医学模式： 以经验医学为主
*现代医学模式： 经验医学+循证医学
医学模式
专家为基础
自己经验和生物学知识
阅读教科书
请教专家
阅读杂志引言、结论
专家治疗指南
证据为基础
临床研究
获得的最佳证据
循证指南
循证医学(Evidence Based Medicine, EBM)
""遵循证据的临床医学""
核心思想：" 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据、同是结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施"
最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。
EBM强调：
临床医生应在仔细采集病史和查体基础上，根据临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严谨判断，将最需要的诊断方法，最精确的预后估计，最安全有效的治疗手段用于每个具体的病人。
随机对照试验-重要科学进展之一
? 动物试验不能取代人体试验
? 临床研究证据日益受到重视
? 第一个RCT距今已49年
? 近45年RCT数量，范围出现倍增
? 促进了循证医学的兴起
为什么随机对照试验如此重要?
? 是寻求效果的主动积极干预试验(Trial)
? 总是有对照组 (Controlled)
? 分配受试者的随机方法，在于消除偏倚 (Randomised)
用于医学研究的设计方法
4S研究
Scandinavian
Simvastatin
Survival
Study
研究目的
长期服用降胆固醇药物(辛伐他汀)能否降低心肌梗塞后和心绞痛病人的总死亡率。
设 计
双盲、随机、安慰剂对照
多中心(94个北欧中心)
疗程5年(最长达8年)
样本：4444位患者
入选时总胆固醇：5.5-8.0mmol/L
所有病人在研究期间要遵从饮食疗法
剂量：舒降脂：20mg - 40 mg Qn
观察指标
* 总死亡率(主要目标)
* 主要冠心病事件发生率
* 心肌血管再通术(PTCA/CABG)
* 任何冠心病事件：
* 无疾病事件发作存活(无以下任何一种事件的生存)
任何冠心病事件发作
非致死性动脉粥样硬化事件发作
非致死性脑血管病事件发作
任何原因引致死亡
* 非心肌梗塞性急性冠心病事件发作
结果
* 辛伐他汀降低总死亡率危险性达30%
* 降低冠心病死亡率达42%
* 降低主要冠心病事件发作达34%
* 减低病人经历任何动脉粥样硬化事件发作的危险性达26%。
* 可减少PTCA/CABG手术的需求达37%
* LDL ：-41%；总胆固醇：-28%， HDL：+8%
* 94%患者达到欧洲的目标水平(LDL?3 .0 MM0L/L)
* 87%患者达到美国的目标水平(LDL?2.6 MM0L/L)
* 大多数高危患者(糖尿病、高血压、老年人)达到LDL-C 目标治疗水平。
结论
* 辛伐他汀长期服用对冠心病患者是安全的
* 没有产生癌症的危险性
* 可持续提高生存率
* 保证病人的生存质量
* 90%患者完成了研究(依从性、副作用)
LISTRAMI (RCT)
Lipid Intervention Strategy in Myocardial Infarction
在入选前4天确诊AMI或不稳定性心绞痛
Effects of low doses of simvastatin and atorvastatin on high-density lipoprotein cholesterol levels in patients with hypercholesterolemia.
OBJECTIVE: To investigate the effects of simvastatin 20 mg/d and atorvastatin 10 mg/d on HDL-C levels in patients with hypercholesterolemia.
Of the 240 patients enrolled. 2 months of therapy, TC, LDL-C, and serum TG levels decreased significantly. The HDL-C-increasing effect of simvastatin 20 mg is significantly greater than that of atorvastatin 10 mg. Since increasing HDL-C levels is thought to lower the risk for atherosclerosis and coronary heart disease, these results warrant further investigation.
A comparison of simvastatin and atorvastatin up to maximal recommended doses in a large multicenter randomized clinical trial.
OBJECTIVE: At higher doses, simvastatin has been shown to produce significantly greater increases in high-density lipoprotein (HDL) cholesterol and apolipoprotein (apo) A-I than atorvastatin. To extend and confirm these findings, a 36-week, randomized, double-blind, dose-titration study was performed in 826 hypercholesterolemic patients to compare the effects of simvastatin and atorvastatin on HDL cholesterol, apo A-I, and clinical and laboratory safety.
A total of 826 hypercholesterolemic patients were enrolled in this double-blind, randomized, parallel, 36-week, dose-escalation study.
During the first 12 weeks of the study, simvastatin increased HDL cholesterol and apo A-I more than the comparative doses of atorvastatin, while producing slightly lower reductions in low-density lipoprotein (LDL) cholesterol and triglycerides. At the maximal dose comparison, simvastatin 80 mg and atorvastatin 80 mg, the HDL cholesterol and apo A-I differences favoring simvastatin were larger than at the lower doses. In addition, at the maximal dose comparison, the incidence of drug-related clinical adverse experiences was approximately two-fold higher with atorvastatin 80 mg than with simvastatin 80 mg (23 versus 12%), due predominantly to a greater incidence of gastrointestinal symptoms with atorvastatin. The incidence of clinically significant alanine aminotransferase elevations was also higher with atorvastatin 80 mg than with simvastatin 80 mg (3.8 versus 0.5%), especially in women (6.0 versus 0.6%).......（后略) ......
循证医学与临床用药
董碧蓉
为什么临床实践需要循证医学？
UsingEvidencein
Clinical Practice
Why we use it
1.疾病谱发生变化
* 恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾
病成为危害人民健康的主要疾病
* 多因素疾病不可能获得象急性传染病或营
养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得
一定程度(moderate)的疗效。
-需要大样本RCT(Mega trial)证实
2.不同地区临床实践差异大
问题：
临床实践的差异已经超过了临床、人口学以及地域的特点差异所能解释的范围，令人们对这些差异的合理性及使用这些措施的科学性产生了怀疑。
什么样的临床实践可以缩小这些差异，从而规范医疗行为，使患者得到合理的医疗服务？
3. 传统医学解决临床问题的局限性
某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用
4. 医学信息爆炸与医生的繁忙
大约25000种医学杂志出版
生物医学信息每隔19年翻一番
临床医生一生中接触到的信息要翻4番
MEDLINE已收录有来自4000种杂志的6百万
条信息，且每年新增加约40万条信息
有研究显示：
* 当用最佳主题词，筛查6种与此最相关且
最重要的医学杂志时，每本杂志找出立即
对临床有价值的文献不到一篇
* 对MEDLINE的检索研究发现，找到一条有用
信息的时间在20分钟以上
* MEDLINE摘录的文献中与新的临床决策有关者<1%
必须借助
* 新的检索工具:计算机、互联网
* 新的策略：二次加工资料
(predigested data)
* 否则短时间内不可能查出有用信息
据统计：1个医生平均每天读19篇新文献，需要1年 才能将本领域的进展看完。
5 临床医生所面临的问题
教科书知识陈旧
随毕业后时间延长，知识老化加速；
继续教育项目对临床实践帮助不大，需要学的东西不在其中。
手边杂志种类数量有限，不知如何查到急需的信息。
Our textbooks are out-of-date
* Fail to recommend Rx up to ten years after it's been shown to be efficacious (Trombolytics in MI).
* Continue to recommend therapy up to ten years after it's been shown to be useless (Lidocaine in MI).
不可避免的现象:
一般而言，在完成医学院校训练后，医生所具备的临床重要知识，随着时间在迅速变为陈旧。
医生自身的需求：
层出不穷的新证据对临床治疗所产生的影响
繁忙的临床医生通常不易找到相关的最佳证据
医学知识和临床实践随时间不断更新
医生继续教育不足以影响临床实践
EBM可使临床医生保持知识和证据的随时更新
6.医疗费用成为国家、病人、医院和医生
面临的头痛问题
中国近16年医疗费用平均年增长率约21%，大大超过国民生产总值的增长率。
全球面临：有限的卫生资源不能满足无限增长的对医疗保健的需求。
管理医疗形成出现：即对一组病人，采用一套规范化的治疗措施。应用循证医学方法对医疗措施进行评价和规范。合理及高效使用有限的卫生资源。
7. 病人期望值增高：
病人及家属知识水平提高，更大的需求和对费用的过细考虑：要求既有效又经济的医疗服务，医生的责任和压力是前所未有的
8. 重新定义治疗效果
? 长期以来，人们判断治疗是否有效是根据实验室或仪器检查结果(中间指标〕忽略了临床最终结局(终点指标)，误认为中间指标的改善代表着一种治疗是否有效
? 60年代临床研究迅速发展以来，RCT和Meta分析 应用日益增多，费用和终点指标受到重视
什么是重要的治疗决策？
心律失常抑制试验
CARDIAC ARRHYTHMIA SUPPRESSION STUDY
(CAST)
临 床 医 学 发 展 趋 势
由经验型向科学型变革，临床医学的科学化
*传统医学模式： 以经验医学为主
*现代医学模式： 经验医学+循证医学
医学模式
专家为基础
自己经验和生物学知识
阅读教科书
请教专家
阅读杂志引言、结论
专家治疗指南
证据为基础
临床研究
获得的最佳证据
循证指南
循证医学(Evidence Based Medicine, EBM)
""遵循证据的临床医学""
核心思想：" 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据、同是结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施"
最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。
EBM强调：
临床医生应在仔细采集病史和查体基础上，根据临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严谨判断，将最需要的诊断方法，最精确的预后估计，最安全有效的治疗手段用于每个具体的病人。
随机对照试验-重要科学进展之一
? 动物试验不能取代人体试验
? 临床研究证据日益受到重视
? 第一个RCT距今已49年
? 近45年RCT数量，范围出现倍增
? 促进了循证医学的兴起
为什么随机对照试验如此重要?
? 是寻求效果的主动积极干预试验(Trial)
? 总是有对照组 (Controlled)
? 分配受试者的随机方法，在于消除偏倚 (Randomised)
用于医学研究的设计方法
4S研究
Scandinavian
Simvastatin
Survival
Study
研究目的
长期服用降胆固醇药物(辛伐他汀)能否降低心肌梗塞后和心绞痛病人的总死亡率。
设 计
双盲、随机、安慰剂对照
多中心(94个北欧中心)
疗程5年(最长达8年)
样本：4444位患者
入选时总胆固醇：5.5-8.0mmol/L
所有病人在研究期间要遵从饮食疗法
剂量：舒降脂：20mg - 40 mg Qn
观察指标
* 总死亡率(主要目标)
* 主要冠心病事件发生率
* 心肌血管再通术(PTCA/CABG)
* 任何冠心病事件：
* 无疾病事件发作存活(无以下任何一种事件的生存)
任何冠心病事件发作
非致死性动脉粥样硬化事件发作
非致死性脑血管病事件发作
任何原因引致死亡
* 非心肌梗塞性急性冠心病事件发作
结果
* 辛伐他汀降低总死亡率危险性达30%
* 降低冠心病死亡率达42%
* 降低主要冠心病事件发作达34%
* 减低病人经历任何动脉粥样硬化事件发作的危险性达26%。
* 可减少PTCA/CABG手术的需求达37%
* LDL ：-41%；总胆固醇：-28%， HDL：+8%
* 94%患者达到欧洲的目标水平(LDL?3 .0 MM0L/L)
* 87%患者达到美国的目标水平(LDL?2.6 MM0L/L)
* 大多数高危患者(糖尿病、高血压、老年人)达到LDL-C 目标治疗水平。
结论
* 辛伐他汀长期服用对冠心病患者是安全的
* 没有产生癌症的危险性
* 可持续提高生存率
* 保证病人的生存质量
* 90%患者完成了研究(依从性、副作用)
LISTRAMI (RCT)
Lipid Intervention Strategy in Myocardial Infarction
在入选前4天确诊AMI或不稳定性心绞痛
Effects of low doses of simvastatin and atorvastatin on high-density lipoprotein cholesterol levels in patients with hypercholesterolemia.
OBJECTIVE: To investigate the effects of simvastatin 20 mg/d and atorvastatin 10 mg/d on HDL-C levels in patients with hypercholesterolemia.
Of the 240 patients enrolled. 2 months of therapy, TC, LDL-C, and serum TG levels decreased significantly. The HDL-C-increasing effect of simvastatin 20 mg is significantly greater than that of atorvastatin 10 mg. Since increasing HDL-C levels is thought to lower the risk for atherosclerosis and coronary heart disease, these results warrant further investigation.
A comparison of simvastatin and atorvastatin up to maximal recommended doses in a large multicenter randomized clinical trial.
OBJECTIVE: At higher doses, simvastatin has been shown to produce significantly greater increases in high-density lipoprotein (HDL) cholesterol and apolipoprotein (apo) A-I than atorvastatin. To extend and confirm these findings, a 36-week, randomized, double-blind, dose-titration study was performed in 826 hypercholesterolemic patients to compare the effects of simvastatin and atorvastatin on HDL cholesterol, apo A-I, and clinical and laboratory safety.
A total of 826 hypercholesterolemic patients were enrolled in this double-blind, randomized, parallel, 36-week, dose-escalation study.
During the first 12 weeks of the study, simvastatin increased HDL cholesterol and apo A-I more than the comparative doses of atorvastatin, while producing slightly lower reductions in low-density lipoprotein (LDL) cholesterol and triglycerides. At the maximal dose comparison, simvastatin 80 mg and atorvastatin 80 mg, the HDL cholesterol and apo A-I differences favoring simvastatin were larger than at the lower doses. In addition, at the maximal dose comparison, the incidence of drug-related clinical adverse experiences was approximately two-fold higher with atorvastatin 80 mg than with simvastatin 80 mg (23 versus 12%), due predominantly to a greater incidence of gastrointestinal symptoms with atorvastatin. The incidence of clinically significant alanine aminotransferase elevations was also higher with atorvastatin 80 mg than with simvastatin 80 mg (3.8 versus 0.5%), especially in women (6.0 versus 0.6%).......（后略) ......
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