柳百智头痛的针刀治疗探讨.ppt
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头痛的针刀治疗探讨
柳百智
* 头、颈部疼痛是临床上比较多见的一种症状，其病因比较复杂，既有局部软组织损伤引起的，又有皮神经卡压引起的，既有局部的病变引起的，又有远部疾病放射过来的。
解剖学基础与颈源性头痛的关系 1
* 高位颈神经包括第1～4颈神经，与头痛关系密切。原来一直认为第1颈神经为运动神经，不含有感觉纤维。近年来的研究发现第1颈神经在寰椎后弓上方发出第1颈神经后支，分布到头后直肌，头上下斜肌，该神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。
解剖学基础与颈源性头痛的关系 2
* 高位颈神经包括第1～4颈神经，与头痛关系密切。原来一直认为第1颈神经为运动神经，不含有感觉纤维。近年来的研究发现第1颈神经在寰椎后弓上方发出第1颈神经后支，分布到头后直肌，头上下斜肌，该神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。
解剖学基础与颈源性头痛的关系 3
* 第2颈神经从椎板间隙中出来，其后支分出内侧支、外侧支、上交通支、下交通支和头下斜肌支。内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。外侧支分布到头最长肌、头夹肌和头半棘肌。
解剖学基础与颈源性头痛的关系 4
* 在横突的结节间沟第2颈神经后支的上交通支与第1颈神经后支连接，其下交通支与向下进入第2、3颈椎关节突关节与第3颈神经后支相连接。第1、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环(或称为颈上神经丛，或Cruveihier后颈神经丛)。
解剖学基础与颈源性头痛的关系 5
* 来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维与第1～3颈神经后根传入纤维在颈髓1～2后角内联系。这些颈神经的感觉范围可向前延伸到前额部、眶下部，受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变，类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。
解剖学基础与颈源性头痛的关系 6
* 第1、2、3颈神经离开椎管后大部分路径在柔软的肌肉组织内，软组织的炎症、缺血、损伤、压迫甚至不适当的按摩都会影响神经的功能，引发颈源性头痛。
* 头颈部触诊的主要目的是寻找压痛点
1.头部触诊
* 一手固定头部，另一手的指腹由前向后，由左至右依次触摸头皮各层的活动度，局部有无虚肿、有无压痛。头皮各层软组织粘连时，其活动度减小。皮下组织、帽状腱膜等软组织肿胀时，检查者手下有松软(虚肿)感。颅外软组织对疼痛均较敏感，局部病变时，压痛明显。
* 例如，各种原因致使颅外血管内腔扩张、管壁牵拉、扭转等，在血管受损部位可有压痛，其中以颞浅动脉、耳后动脉及枕动脉最为敏感；颅外肌肉，如额肌、枕肌、颞肌等受损时，局部亦有明显压痛。
* 颅外神经穿行部位的病变对神经的卡压，局部可有压痛并向神经支配区域放射，如额部的滑车上神经、眶上神经，颞部的耳颞神经，顶枕部的枕大神经、枕小神经和耳大神经等。
* 例如，各种原因致使颅外血管内腔扩张、管壁牵拉、扭转等，在血管受损部位可有压痛，其中以颞浅动脉、耳后动脉及枕动脉最为敏感；颅外肌肉，如额肌、枕肌、颞肌等受损时，局部亦有明显压痛。
* 颅外神经穿行部位的病变对神经的卡压，局部可有压痛并向神经支配区域放射，如额部的滑车上神经、眶上神经，颞部的耳颞神经，顶枕部的枕大神经、枕小神经和耳大神经等。
* 2.颈项部触诊注意从以下几个部位进行
* (1)棘突：嘱患者取坐位，使颈部略前屈，检查者用左手掌托住患者的前额部，用右手拇指先触到C2棘突作定位。因为C2棘突较大，容易触得清楚，且定位准确。然后按顺序向下触摸，C3-5棘突比较小，不易触摸清楚。C6-7棘突和T1棘突比较大，则容易触清。C2-4棘突常呈分叉状，
* 当患有棘上韧带炎或棘突滑囊炎时，则棘突上有明显的浅压痛。如患椎体结核、骨折及脱位时则有深压痛。对于颈椎后凸畸形的病例，触诊时不宜用力过重。触摸时注意检查棘突是否偏斜，压痛点是在棘突的中央区还是在两侧，并由轻而重测定压痛点是位于浅层还是位于深部，一般浅压痛多为棘上韧带、棘间韧带或皮下筋膜的疾患。
* (2)棘突间 见于棘间韧带损伤，可能为扭伤或"落枕"。颈、胸椎棘间有压痛性硬结或索状物见于项韧带钙化，或为吻性棘突存在。
* (3)棘突旁 与腰椎不同，此处受压者是肌肉而不是神经根，故定位意义远不如腰椎，但有时可发现阳性反应物及软组织痉挛，见于肌肉筋膜损伤、慢性炎症等；局部压痛同时向同侧上肢有放射痛，可见于颈椎病。
* (4)横突及横突间 两者均有重要意义。患者取坐位或卧位，由锁骨上窝沿胸锁乳突肌外缘触压横突尖前侧及后侧，同时触压横突间，由横突前结节到横突后结节之间有很多肌肉附着，又为脊神经后支的支配区，两者结合定位意义更大。
* 如为关节突移位(棘突必伴随移位)，则压痛点多在横突尖及横突间后侧，临床表现为脊神经后支支配区-颈项疼痛；如为椎体后外缘增生，椎间盘侧后突出，则以前侧压痛明显，多发生于C6、C7，并多向肩臂腋部乃至手部放射。
* (5)颈椎间盘 医者以示指沿胸锁乳突肌前缘与气管间隙的深处压迫颈椎管前侧，使颈椎间盘的纤维环前部受压。如出现弥散性疼痛，并向肩部、肩胛、耳后及颞部放射，对颈椎病、颈椎间盘突出有诊断价值。
* (6)颈椎椎体前方 用示指和中指在胸锁乳突肌和颈动脉鞘内侧将甲状腺、气管及食管推过中线，即可触及颈椎椎体和椎间盘的前部，如有明显压痛，提示该部可能有损伤或病变。
* (7)前斜角肌 患者头向健侧并稍侧屈，深吸气后闭气，医者以示指中指在其锁骨上沿胸锁乳突肌外缘向内上方压迫，可扪及前斜角肌下端，轻轻触压以了解该肌硬度及是否有压痛，由颈肋及颈椎病等引起的前斜角肌综合征，可出现放射性压痛，颈心综合征者左前斜角肌多有明显压痛，并向腋部及胸前放射。
* 该肌起于C3-6横突前结节，斜行向下止于第1肋骨上缘的斜角肌结节，臂丛神经与锁骨下动脉在其后方，该肌虽然不大，但受C3-8六个神经支配，临床上C2-7任何一节颈椎有病，均可能使前斜角肌受累，故颈椎病出现前斜角肌综合征十分多见。
* 8)锁骨上窝 位于锁骨上方及肩关节内侧凹陷处，其下臂丛神经受压可出现疼痛，临床如有前斜角肌压痛，此处几乎都有压痛，但此处压痛不一定有前斜角肌压痛。
* (9)枕神经压痛点(相当于风池穴) 枕大神经位于乳突与枢椎棘突之联线中点凹陷处，枕小神经则在乳突后下方的胸锁乳突肌后缘处。高位颈椎病特别是寰枢病变最易出现枕神经压痛。
* 枕大及枕小神经均来自C2、C3神经根，寰枢椎移位易造成该神经挤压。枕大神经来自C2、C3后支，支配头最长肌、夹肌、棘肌等颈枕部肌群，是3l对脊神经中最大最长者，通过颈枕部皮下，粗大而明显，受压迫机会最多。有人研究证明，枕神经受挤压是颈椎病引起头痛的主要病理学基础，其主要原发病是寰枢椎移位。
* (10)椎动脉点 位于乳突尖和枢椎棘突联线中外1/3处的下方及胸锁乳突肌后缘的后方 ......
头痛的针刀治疗探讨
柳百智
* 头、颈部疼痛是临床上比较多见的一种症状，其病因比较复杂，既有局部软组织损伤引起的，又有皮神经卡压引起的，既有局部的病变引起的，又有远部疾病放射过来的。
解剖学基础与颈源性头痛的关系 1
* 高位颈神经包括第1～4颈神经，与头痛关系密切。原来一直认为第1颈神经为运动神经，不含有感觉纤维。近年来的研究发现第1颈神经在寰椎后弓上方发出第1颈神经后支，分布到头后直肌，头上下斜肌，该神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。
解剖学基础与颈源性头痛的关系 2
* 高位颈神经包括第1～4颈神经，与头痛关系密切。原来一直认为第1颈神经为运动神经，不含有感觉纤维。近年来的研究发现第1颈神经在寰椎后弓上方发出第1颈神经后支，分布到头后直肌，头上下斜肌，该神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。
解剖学基础与颈源性头痛的关系 3
* 第2颈神经从椎板间隙中出来，其后支分出内侧支、外侧支、上交通支、下交通支和头下斜肌支。内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。外侧支分布到头最长肌、头夹肌和头半棘肌。
解剖学基础与颈源性头痛的关系 4
* 在横突的结节间沟第2颈神经后支的上交通支与第1颈神经后支连接，其下交通支与向下进入第2、3颈椎关节突关节与第3颈神经后支相连接。第1、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环(或称为颈上神经丛，或Cruveihier后颈神经丛)。
解剖学基础与颈源性头痛的关系 5
* 来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维与第1～3颈神经后根传入纤维在颈髓1～2后角内联系。这些颈神经的感觉范围可向前延伸到前额部、眶下部，受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变，类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。
解剖学基础与颈源性头痛的关系 6
* 第1、2、3颈神经离开椎管后大部分路径在柔软的肌肉组织内，软组织的炎症、缺血、损伤、压迫甚至不适当的按摩都会影响神经的功能，引发颈源性头痛。
* 头颈部触诊的主要目的是寻找压痛点
1.头部触诊
* 一手固定头部，另一手的指腹由前向后，由左至右依次触摸头皮各层的活动度，局部有无虚肿、有无压痛。头皮各层软组织粘连时，其活动度减小。皮下组织、帽状腱膜等软组织肿胀时，检查者手下有松软(虚肿)感。颅外软组织对疼痛均较敏感，局部病变时，压痛明显。
* 例如，各种原因致使颅外血管内腔扩张、管壁牵拉、扭转等，在血管受损部位可有压痛，其中以颞浅动脉、耳后动脉及枕动脉最为敏感；颅外肌肉，如额肌、枕肌、颞肌等受损时，局部亦有明显压痛。
* 颅外神经穿行部位的病变对神经的卡压，局部可有压痛并向神经支配区域放射，如额部的滑车上神经、眶上神经，颞部的耳颞神经，顶枕部的枕大神经、枕小神经和耳大神经等。
* 例如，各种原因致使颅外血管内腔扩张、管壁牵拉、扭转等，在血管受损部位可有压痛，其中以颞浅动脉、耳后动脉及枕动脉最为敏感；颅外肌肉，如额肌、枕肌、颞肌等受损时，局部亦有明显压痛。
* 颅外神经穿行部位的病变对神经的卡压，局部可有压痛并向神经支配区域放射，如额部的滑车上神经、眶上神经，颞部的耳颞神经，顶枕部的枕大神经、枕小神经和耳大神经等。
* 2.颈项部触诊注意从以下几个部位进行
* (1)棘突：嘱患者取坐位，使颈部略前屈，检查者用左手掌托住患者的前额部，用右手拇指先触到C2棘突作定位。因为C2棘突较大，容易触得清楚，且定位准确。然后按顺序向下触摸，C3-5棘突比较小，不易触摸清楚。C6-7棘突和T1棘突比较大，则容易触清。C2-4棘突常呈分叉状，
* 当患有棘上韧带炎或棘突滑囊炎时，则棘突上有明显的浅压痛。如患椎体结核、骨折及脱位时则有深压痛。对于颈椎后凸畸形的病例，触诊时不宜用力过重。触摸时注意检查棘突是否偏斜，压痛点是在棘突的中央区还是在两侧，并由轻而重测定压痛点是位于浅层还是位于深部，一般浅压痛多为棘上韧带、棘间韧带或皮下筋膜的疾患。
* (2)棘突间 见于棘间韧带损伤，可能为扭伤或"落枕"。颈、胸椎棘间有压痛性硬结或索状物见于项韧带钙化，或为吻性棘突存在。
* (3)棘突旁 与腰椎不同，此处受压者是肌肉而不是神经根，故定位意义远不如腰椎，但有时可发现阳性反应物及软组织痉挛，见于肌肉筋膜损伤、慢性炎症等；局部压痛同时向同侧上肢有放射痛，可见于颈椎病。
* (4)横突及横突间 两者均有重要意义。患者取坐位或卧位，由锁骨上窝沿胸锁乳突肌外缘触压横突尖前侧及后侧，同时触压横突间，由横突前结节到横突后结节之间有很多肌肉附着，又为脊神经后支的支配区，两者结合定位意义更大。
* 如为关节突移位(棘突必伴随移位)，则压痛点多在横突尖及横突间后侧，临床表现为脊神经后支支配区-颈项疼痛；如为椎体后外缘增生，椎间盘侧后突出，则以前侧压痛明显，多发生于C6、C7，并多向肩臂腋部乃至手部放射。
* (5)颈椎间盘 医者以示指沿胸锁乳突肌前缘与气管间隙的深处压迫颈椎管前侧，使颈椎间盘的纤维环前部受压。如出现弥散性疼痛，并向肩部、肩胛、耳后及颞部放射，对颈椎病、颈椎间盘突出有诊断价值。
* (6)颈椎椎体前方 用示指和中指在胸锁乳突肌和颈动脉鞘内侧将甲状腺、气管及食管推过中线，即可触及颈椎椎体和椎间盘的前部，如有明显压痛，提示该部可能有损伤或病变。
* (7)前斜角肌 患者头向健侧并稍侧屈，深吸气后闭气，医者以示指中指在其锁骨上沿胸锁乳突肌外缘向内上方压迫，可扪及前斜角肌下端，轻轻触压以了解该肌硬度及是否有压痛，由颈肋及颈椎病等引起的前斜角肌综合征，可出现放射性压痛，颈心综合征者左前斜角肌多有明显压痛，并向腋部及胸前放射。
* 该肌起于C3-6横突前结节，斜行向下止于第1肋骨上缘的斜角肌结节，臂丛神经与锁骨下动脉在其后方，该肌虽然不大，但受C3-8六个神经支配，临床上C2-7任何一节颈椎有病，均可能使前斜角肌受累，故颈椎病出现前斜角肌综合征十分多见。
* 8)锁骨上窝 位于锁骨上方及肩关节内侧凹陷处，其下臂丛神经受压可出现疼痛，临床如有前斜角肌压痛，此处几乎都有压痛，但此处压痛不一定有前斜角肌压痛。
* (9)枕神经压痛点(相当于风池穴) 枕大神经位于乳突与枢椎棘突之联线中点凹陷处，枕小神经则在乳突后下方的胸锁乳突肌后缘处。高位颈椎病特别是寰枢病变最易出现枕神经压痛。
* 枕大及枕小神经均来自C2、C3神经根，寰枢椎移位易造成该神经挤压。枕大神经来自C2、C3后支，支配头最长肌、夹肌、棘肌等颈枕部肌群，是3l对脊神经中最大最长者，通过颈枕部皮下，粗大而明显，受压迫机会最多。有人研究证明，枕神经受挤压是颈椎病引起头痛的主要病理学基础，其主要原发病是寰枢椎移位。
* (10)椎动脉点 位于乳突尖和枢椎棘突联线中外1/3处的下方及胸锁乳突肌后缘的后方 ......
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