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黄强民肌筋膜触发点的湿针疗法,广西民族医院学习班讲义
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项部和腰部局部解剖
脊柱区
一、概述
(一)境界与分区
上界：枕外隆凸和上项线
1、境界 下界：尾骨尖
两侧：上自斜方肌前缘，三角肌后缘上份，腋后襞与胸壁交界处、腋白线、髂嵴后份、髂后上棘至尾骨尖的连线。
项区
2、分区 胸背区
腰区
骶尾区
(二)表面解剖
1.棘突：在后正中线上可摸到大部分棘突，第7颈椎棘突较长，常作辨认椎骨序数的标志。
2.骶管裂孔：沿骶正中嵴向下，由第4、5骶椎背面的切迹与尾骨围成。
3.骶角：骶管裂孔两侧向下突起为骶角。
4.竖脊肌：在棘突两侧可触及。
二、软组织结构特点
(一)皮肤：较厚、移动性小有较丰富的毛囊和皮脂腺。
(二)浅筋膜：致密而厚，含有较多的脂肪，有许多结缔组织纤维束与深筋膜相连。项区上部浅筋膜特别坚韧，腰区浅筋膜含脂肪较多。
(三)皮神经：来自脊神经后支。
1.项区：来自颈神经后支，其中较大的皮支有枕大神经和第3枕神经。
2.胸背区和腰区：来自胸、腰神经后支。其中第1~3腰神经后支的外侧支组成臀上皮神经。
3.骶尾区：来自骶、尾神经后支的分支，其中第1~3骶神经后支的分支组成臀中皮神经。
(四)浅血管
项区来自枕动脉，颈浅动脉和肩胛背动脉等的分支。胸背区来自肋间后动脉，肩负胛背动脉和胸背动脉等的分支。腰区来自腰动脉的分支。骶尾区来自臀上、下动脉等的分支。各动脉均有伴行静脉。
(五)深筋膜
项部分浅、深两层，包裹斜方肌，属封套筋膜之一。浅层覆盖在斜方肌表面，深层在该肌的深面称项筋膜。胸背区和腰区的深筋膜也分浅、深两层，浅层薄弱，位于斜方肌和背阔肌表面，；深层较厚，称胸腰筋膜。骶尾区薄弱，与骶骨背面骨膜相愈着。
1.项筋膜：位于斜方肌深面，包裹夹肌和半棘肌，内侧附于项韧带，上方附于上项浅，向下移行为胸腰筋膜后层。
2.胸腰筋膜：在胸背区较为薄弱，覆于竖脊肌表面，向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附于肋角，向下至腰区。在腰区增厚，并分为前、中、后三层。后层覆于竖脊肌后面，与背阔肌腱愈着。又称腰方肌筋膜。
(六)肌层：由背肌和部分腹肌组成，由浅入深大致分为四层：
第一层：斜方肌、背阔肌、腹外斜肌后部。
第二层：夹肌、肩胛提肌、菱形肌，上后锯肌、下后锯肌、腹内斜肌后部。
第三层：竖脊肌(髂肋肌，最长肌，棘肌)、腹横肌后部。
第四层：枕下肌(头后大、小直肌，头上斜肌，头下斜肌)、横突棘肌(多裂肌)、横突间肌。
三、局部记载
▲ 枕下三角：位于枕下、项区上部深面，是枕下肌围成的三角。
内上界：为头后大直肌
分界： 外上界：为头上斜肌
外下界：为头下斜肌
底：为环椎后膜和环椎后弓
内容：枕下神经行于其间，三角内有枕下神经(C1后支)和椎动脉经过。
▲ 腰上三角：位于背阔肌深面，第12肋的下方。
内侧界：为竖脊肌外侧缘。
边界： 外下界：为腹内斜肌后缘。
上界：为第12肋
有时由于下后锯肌在12肋的附着处与腹内斜肌后缘相距较近，则下后锯肌亦参与构成一个边，共同围成不等边的间隙，称列氏四角。
内容：自上而下有肋下神经，髂腹下神经和髂腹股沟神经。
肾手术腹膜外入路必须经此三角，当切开此腱膜时应注意保护上述三条神经。此三角是腹后壁薄弱区之一，易形成腰疝。
下界：髂嵴
▲ 腰下三角外侧界：腹外斜肌后缘
内上：背阔肌前下缘
底：为腹内斜肌
此三角又是腹后壁薄弱区之一，亦形成腰疝。
四、脊柱
(一)概述：位于躯干后部中央，构成人体的中轴，按部位分为颈段、胸段、腰段和骶尾段。由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、1个骶骨、1个尾骨以及椎间盘、椎间关节及韧带等连结装置所构成。
(二)结构特点
1.颈椎2.胸椎3.腰椎4.骶骨5.尾骨
(三)椎管及其内容物
1.椎管：由椎骨的椎孔和骶管连接而成。椎管是一骨纤维性管道，前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成，后壁为椎弓板，黄韧带和关节突关节，两侧壁为椎弓根和椎间孔。
2.内容物：脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等。
上肢、下肢局部解剖
上肢
一、概述
(一)境界和分部
上为锁骨上缘外侧1/3、肩峰
1.境界下为通过腋前、后襞在胸壁上的连线
前为三角胸大肌间沟
后为三角肌后缘
肩
臂
2.分部肘
前臂
手
(二)体表标志
1.肩部皮下可摸到锁骨、肩峰、肩胛岗。
2.臂部：肱二头肌隆起，其两侧到浅沟称肱二头肌内、外侧沟。内侧沟内侧可摸到肱动脉的搏动。
3.肘部：可摸到肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴。
4.腕部：可摸到尺骨茎突和桡骨茎突，桡侧腕屈肌腱的桡侧可摸到桡动脉的搏动。
(三)体表投影
1.腋动脉及肱动脉：将上肢外展90度，手掌向上，从锁骨中点至肘窝中点连线的上1/3为腋动脉的投影，下2/3为肱动脉的投影。
2.桡动脉：相当于肘窝中点下一横指处，至桡骨茎突尺侧的连线。
3.尺动脉：相当于肘窝中点下一横指处，至腕豆骨桡侧的连线。
二、肩部肩部分为腋区、三角区和肩胛区
(一)腋区
1.腋窝：当上肢外展时，臂上部与胸外侧壁之间向上穹隆状的凹陷，称腋窝，可分一尖、一底、四壁。
2)尖(顶)：由锁骨中1/3，第1肋外缘和肩胛骨上缘围成，与颈根部相。
3)底：由腋窝皮肤，浅筋膜及腋筋膜构成。皮下有皮脂腺和大汗腺，成人生有腋毛，大汗腺少数人变态，分泌具有臭味汗液，称腋臭。
前壁：由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌及其筋膜构成。
4)四壁：后壁：为肩胛下肌、大圆肌和背阔肌构成。
内侧壁：为上位5个肋，肋间肌和前锯甩构成。
外侧壁：由肱骨近段、肱二头肌和喙肱肌构成。
▲ 腋窝的内容：
胸肩峰动脉
1.腋动脉及其分支 胸外侧动脉
肩胛下动脉
2.腋静脉及其属支
3.臂丛及其分支：除5大分支外，在腋窝内的分支：
胸长神经：支配前锯肌
胸背神经：支配背阔肌
▲ 腋淋巴结：收纳上肢、部分胸壁和乳房的淋巴。可分为五群：
胸肌淋巴结--沿胸外侧血管排列；
肩胛下淋巴结--沿肩胛下血管排列；
分群外侧淋巴结--沿腋静脉远段排列；
中央淋巴结--沿胸外侧动脉，肩胛下动脉之间排列；
尖淋巴结--沿腋静脉近段排列。
(二)三角肌区：是指三角肌所在的区域。
1.浅层结构皮肤较厚，浅筋膜较致密，腋神经的皮支即臂外侧上皮神经，从三角肌后缘浅出，分布三角肌表面的皮肤。
2.深层结构三角肌表面的深筋膜不发达。腋神经经穿四边孔后，在三角肌深面分前、后两支进入该肌。旋肱前、后动脉经肱骨外科颈前后方至其外侧，相互吻合，与腋神经一起分布三角肌、肱骨和肩关节。
3.腋神经与旋肱后血管一起穿四边孔，在三角肌深面分上、下二支。上支的肌支支配三角肌的前中部，下支的肌支支配三角肌和小圆肌。此支分布三角肌的表面皮肤。
(三)肩胛区：是指肩胛骨后面的区域。
1.浅层结构皮肤较厚，浅筋膜致密，内有颈丛的锁骨上神经分布。
2.深层结构冈下部深筋膜发达，成为腱质性。浅层肌为斜方肌，深层为冈上肌、冈下肌、小圆肌和大圆肌。肩胛骨上缘有肩胛切迹，切迹上方的两端有肩胛上横韧带相连，肩胛上血管和肩胛上神经分别经该韧带的浅、深面进入肩胛区，分布于冈上、下肌。
肌腱袖：冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱连成腱板，围绕肩关节的上、后和前方，并与肩关节囊愈着，对肩关节起稳定作用。
下肢
一、概述
(一)境界的分部
前：以腹股沟韧带
1.境界 后：以髂嵴
臀部
股部
2.分部 膝部
小腿部
踝部
足部
(二)表面解剖
1.在膝部可摸到肌骨和胫骨的内、外侧髁、髌骨、髌韧带、胫骨粗隆和腓骨头。
2. 股动脉：将大腿微屈、外展并外旋，自腹股沟韧带中点至股骨内上髁的连线上2/3段即为股动脉的投影。
二、膝部膝部是从髌骨上缘上方2横指到胫骨粗隆高度的范围，分为膝前区和膝后区。
(一)膝前区主要结构包括：皮肤、筋膜、滑液囊和肌腱等。
1.浅层结构皮肤薄而松驰，皮肤与髌韧带之间，有髌前皮下囊。在膝内侧，有隐神经自深筋膜穿出并发髌下支；在外上和内上方有股外侧皮神经、股神经前皮支和内侧皮支的终末分布，外下方有腓肠外侧皮神经分布。
2.深层结构深筋膜是阔筋膜的延续，并与肌腱融合。膝外侧部有髂胫束，内侧部有缝匠肌和股薄肌腱共同形成的"大鹅足"。中间部为股四头肌腱，附着于髌骨底及两侧缘，继而延续为髌韧带，止于胫骨粗隆。在股四头肌腱与股骨之间有髌上囊。
(二)膝后区主要为腘窝。
1.浅层结构皮肤松驰薄弱，移动性较大。此区的皮神经为股后皮神经末支、隐神经及腓肠外侧皮神经的分支。
2.深层结构
腘窝：
上外界：为股二头肌
上内界：为半腱肌、半膜肌
1)境界下行界：为腓肠肌外侧头
下内界：为腓肠肌内侧头
底：膝关节囊的后壁和腘肌
2)内容：由浅入深依次排列有胫神经、腘静脉和腘动脉。其外上界有腓总神经，血管周围还有腘淋巴结。
疼痛的病理生理基础
广西民族医院庄小强
第一节疼痛的解剖
皮肤接受外界刺激产生不同的感觉，历来认为有不同的感觉器分别传导，即所谓特异感觉器学说。皮肤的感觉可归纳为触、温、冷、痛四种单纯感觉，每1平方毫米皮肤内约有100多个来自各种神经纤维的神经末梢。也有人发现空腔内脏肌层内有扩张感受器，皮肤和内脏中还有对化学刺激敏感的化学感受器等。
有关皮肤疼痛现在一般认为，痛觉感觉器的传入纤维区分为①髓鞘的细纤维，即Aδ纤维或Ⅲ类纤维，传导速度为20～40米/秒；②无髓鞘纤维，即C纤维或Ⅳ类纤维，传导速度甚慢，平均约1米/秒，此种纤维既来自无髓鞘的神经，也来自有髓鞘的神经。但也有人认为这两种纤维并不仅仅传导痛觉，而且痛觉也很可能并非仅由这两种纤维传导。
内脏的传入神经纤维有Aβ、Aδ和C三种，Aβ纤维由肠系膜的触觉引起兴奋，Aδ和C纤维是传导内脏痛觉的。内脏传入中枢的路径多由交感神经干内传入纤维经后根进入脊髓；食管、气管痛觉沿迷走神经干内的传入纤维进入中枢；骨盆器官的传入纤维是经盆神经进入脊髓的。
皮肤感觉经后根外侧纤维进入脊髓构成Lissaue氏束分支升降。升支较长，上行1、2节，降支较短，升降支沿路发出侧支。升降支的侧支及终支最后进入后角灰质，有的直接终于板层Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ有的在胶状质的小细胞转接后止于板层Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ自此发出之二级纤维经白质前连合，在本节内到达对侧侧索的前外侧上升，构成脊髓丘脑侧束。在这里，体壁传入纤维和经由交感神经系进入中枢的内脏传入纤维相联合(可能内脏纤维由两侧传导)。脊髓丘脑侧束兼有传导温觉的纤维，多集中于后部，传导痛觉的纤维多集中于前部。二级纤维到达丘脑腹后外侧核和后核。此外，有人认为许多纤维甚至不能到达丘脑，也有人认为脊髓丘脑侧束还有不少纤维在脑干网状结构中经几次中继后，再上行止于丘脑板内核和中线核。
自丘脑发出之三级纤维经内囊至中央后回(第一、第二体感区)和中央前回(运动区)，然而许多纤维的精确路线及终止所光在尚无所知。很可能有些纤维到达额叶，因为额叶白质切断术的病人虽然还能觉察出疼痛来，但改变了对疼痛感觉的解释。
丘脑网状核也与疼痛有关，它与网状结构有密切联系。我们知道，即使丘脑肿瘤通常无痛，但在丘脑有损害时可以引起最重的疼痛。大脑皮层与痛觉也有密切关系，皮肤疼痛能够在皮层上极为准确地定位；而内脏疼痛常为弥散的，这可能由于内脏神经分布比皮肤神经分布重叠较少，因此供给脑部信息较少之故。
第二节 疼痛的生理
关于痛觉的生理基础意见分歧很大。特异感受器学说认为游离神经末梢和一些特殊的小体就是皮肤多种感觉的特异感受器，接受不同的各种感觉。但也有人提出空间一时间型式学说，认为感受器接受刺激后产生一组组在空间和时间序列上构型复杂的冲动，不同类型的冲动传到中枢引起不同的皮肤感觉。综合起来，现在一般认为感受器具有相对的特异性，但同时还必须承认神经纤维所传递的信息内容与冲动在时间和空间序列上的构型是有关的。过冷、过热、多种过强的物理、化学因素作用于机体都可引起痛觉。一些体液因素，例如人体组织中存在的许多化学物质，如腺甙、三磷酸盐，组织胺、盐酸、钾、乳酸、五羟色胺、血管舒张素等，都能增进感受器的敏感性，加强与延长其冲动之发放。因此，在体内的这些物质称为致痛物质。所以疼痛的发生。因此，在体内的这些物质称为致痛物质。所以疼痛的产生，是由于致痛物质的形成；致痛物质的消除，疼痛也随之改变、消失。在炎症过程中，许多可能生痛的物质由于组织的破坏而释放出来，抗炎药物也可能由于防止了痛原的产生而抑制了疼痛。
无论外周的刺激对疼痛产生的性质如何，神经传导必须将冲动传到第一突触乃至第二神经元。在这里，外周刺激可以叠积；从脑部下传的冲动，也可以在这里引起抑制。人体接受痛刺激后有两种感受成分：先是产生刺痛(快速痛，第一痛觉)。一般认为前者由Aδ纤维传导，后者是由C纤维传导的。......（后略) ......
项部和腰部局部解剖
脊柱区
一、概述
(一)境界与分区
上界：枕外隆凸和上项线
1、境界 下界：尾骨尖
两侧：上自斜方肌前缘，三角肌后缘上份，腋后襞与胸壁交界处、腋白线、髂嵴后份、髂后上棘至尾骨尖的连线。
项区
2、分区 胸背区
腰区
骶尾区
(二)表面解剖
1.棘突：在后正中线上可摸到大部分棘突，第7颈椎棘突较长，常作辨认椎骨序数的标志。
2.骶管裂孔：沿骶正中嵴向下，由第4、5骶椎背面的切迹与尾骨围成。
3.骶角：骶管裂孔两侧向下突起为骶角。
4.竖脊肌：在棘突两侧可触及。
二、软组织结构特点
(一)皮肤：较厚、移动性小有较丰富的毛囊和皮脂腺。
(二)浅筋膜：致密而厚，含有较多的脂肪，有许多结缔组织纤维束与深筋膜相连。项区上部浅筋膜特别坚韧，腰区浅筋膜含脂肪较多。
(三)皮神经：来自脊神经后支。
1.项区：来自颈神经后支，其中较大的皮支有枕大神经和第3枕神经。
2.胸背区和腰区：来自胸、腰神经后支。其中第1~3腰神经后支的外侧支组成臀上皮神经。
3.骶尾区：来自骶、尾神经后支的分支，其中第1~3骶神经后支的分支组成臀中皮神经。
(四)浅血管
项区来自枕动脉，颈浅动脉和肩胛背动脉等的分支。胸背区来自肋间后动脉，肩负胛背动脉和胸背动脉等的分支。腰区来自腰动脉的分支。骶尾区来自臀上、下动脉等的分支。各动脉均有伴行静脉。
(五)深筋膜
项部分浅、深两层，包裹斜方肌，属封套筋膜之一。浅层覆盖在斜方肌表面，深层在该肌的深面称项筋膜。胸背区和腰区的深筋膜也分浅、深两层，浅层薄弱，位于斜方肌和背阔肌表面，；深层较厚，称胸腰筋膜。骶尾区薄弱，与骶骨背面骨膜相愈着。
1.项筋膜：位于斜方肌深面，包裹夹肌和半棘肌，内侧附于项韧带，上方附于上项浅，向下移行为胸腰筋膜后层。
2.胸腰筋膜：在胸背区较为薄弱，覆于竖脊肌表面，向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附于肋角，向下至腰区。在腰区增厚，并分为前、中、后三层。后层覆于竖脊肌后面，与背阔肌腱愈着。又称腰方肌筋膜。
(六)肌层：由背肌和部分腹肌组成，由浅入深大致分为四层：
第一层：斜方肌、背阔肌、腹外斜肌后部。
第二层：夹肌、肩胛提肌、菱形肌，上后锯肌、下后锯肌、腹内斜肌后部。
第三层：竖脊肌(髂肋肌，最长肌，棘肌)、腹横肌后部。
第四层：枕下肌(头后大、小直肌，头上斜肌，头下斜肌)、横突棘肌(多裂肌)、横突间肌。
三、局部记载
▲ 枕下三角：位于枕下、项区上部深面，是枕下肌围成的三角。
内上界：为头后大直肌
分界： 外上界：为头上斜肌
外下界：为头下斜肌
底：为环椎后膜和环椎后弓
内容：枕下神经行于其间，三角内有枕下神经(C1后支)和椎动脉经过。
▲ 腰上三角：位于背阔肌深面，第12肋的下方。
内侧界：为竖脊肌外侧缘。
边界： 外下界：为腹内斜肌后缘。
上界：为第12肋
有时由于下后锯肌在12肋的附着处与腹内斜肌后缘相距较近，则下后锯肌亦参与构成一个边，共同围成不等边的间隙，称列氏四角。
内容：自上而下有肋下神经，髂腹下神经和髂腹股沟神经。
肾手术腹膜外入路必须经此三角，当切开此腱膜时应注意保护上述三条神经。此三角是腹后壁薄弱区之一，易形成腰疝。
下界：髂嵴
▲ 腰下三角外侧界：腹外斜肌后缘
内上：背阔肌前下缘
底：为腹内斜肌
此三角又是腹后壁薄弱区之一，亦形成腰疝。
四、脊柱
(一)概述：位于躯干后部中央，构成人体的中轴，按部位分为颈段、胸段、腰段和骶尾段。由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、1个骶骨、1个尾骨以及椎间盘、椎间关节及韧带等连结装置所构成。
(二)结构特点
1.颈椎2.胸椎3.腰椎4.骶骨5.尾骨
(三)椎管及其内容物
1.椎管：由椎骨的椎孔和骶管连接而成。椎管是一骨纤维性管道，前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成，后壁为椎弓板，黄韧带和关节突关节，两侧壁为椎弓根和椎间孔。
2.内容物：脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等。
上肢、下肢局部解剖
上肢
一、概述
(一)境界和分部
上为锁骨上缘外侧1/3、肩峰
1.境界下为通过腋前、后襞在胸壁上的连线
前为三角胸大肌间沟
后为三角肌后缘
肩
臂
2.分部肘
前臂
手
(二)体表标志
1.肩部皮下可摸到锁骨、肩峰、肩胛岗。
2.臂部：肱二头肌隆起，其两侧到浅沟称肱二头肌内、外侧沟。内侧沟内侧可摸到肱动脉的搏动。
3.肘部：可摸到肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴。
4.腕部：可摸到尺骨茎突和桡骨茎突，桡侧腕屈肌腱的桡侧可摸到桡动脉的搏动。
(三)体表投影
1.腋动脉及肱动脉：将上肢外展90度，手掌向上，从锁骨中点至肘窝中点连线的上1/3为腋动脉的投影，下2/3为肱动脉的投影。
2.桡动脉：相当于肘窝中点下一横指处，至桡骨茎突尺侧的连线。
3.尺动脉：相当于肘窝中点下一横指处，至腕豆骨桡侧的连线。
二、肩部肩部分为腋区、三角区和肩胛区
(一)腋区
1.腋窝：当上肢外展时，臂上部与胸外侧壁之间向上穹隆状的凹陷，称腋窝，可分一尖、一底、四壁。
2)尖(顶)：由锁骨中1/3，第1肋外缘和肩胛骨上缘围成，与颈根部相。
3)底：由腋窝皮肤，浅筋膜及腋筋膜构成。皮下有皮脂腺和大汗腺，成人生有腋毛，大汗腺少数人变态，分泌具有臭味汗液，称腋臭。
前壁：由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌及其筋膜构成。
4)四壁：后壁：为肩胛下肌、大圆肌和背阔肌构成。
内侧壁：为上位5个肋，肋间肌和前锯甩构成。
外侧壁：由肱骨近段、肱二头肌和喙肱肌构成。
▲ 腋窝的内容：
胸肩峰动脉
1.腋动脉及其分支 胸外侧动脉
肩胛下动脉
2.腋静脉及其属支
3.臂丛及其分支：除5大分支外，在腋窝内的分支：
胸长神经：支配前锯肌
胸背神经：支配背阔肌
▲ 腋淋巴结：收纳上肢、部分胸壁和乳房的淋巴。可分为五群：
胸肌淋巴结--沿胸外侧血管排列；
肩胛下淋巴结--沿肩胛下血管排列；
分群外侧淋巴结--沿腋静脉远段排列；
中央淋巴结--沿胸外侧动脉，肩胛下动脉之间排列；
尖淋巴结--沿腋静脉近段排列。
(二)三角肌区：是指三角肌所在的区域。
1.浅层结构皮肤较厚，浅筋膜较致密，腋神经的皮支即臂外侧上皮神经，从三角肌后缘浅出，分布三角肌表面的皮肤。
2.深层结构三角肌表面的深筋膜不发达。腋神经经穿四边孔后，在三角肌深面分前、后两支进入该肌。旋肱前、后动脉经肱骨外科颈前后方至其外侧，相互吻合，与腋神经一起分布三角肌、肱骨和肩关节。
3.腋神经与旋肱后血管一起穿四边孔，在三角肌深面分上、下二支。上支的肌支支配三角肌的前中部，下支的肌支支配三角肌和小圆肌。此支分布三角肌的表面皮肤。
(三)肩胛区：是指肩胛骨后面的区域。
1.浅层结构皮肤较厚，浅筋膜致密，内有颈丛的锁骨上神经分布。
2.深层结构冈下部深筋膜发达，成为腱质性。浅层肌为斜方肌，深层为冈上肌、冈下肌、小圆肌和大圆肌。肩胛骨上缘有肩胛切迹，切迹上方的两端有肩胛上横韧带相连，肩胛上血管和肩胛上神经分别经该韧带的浅、深面进入肩胛区，分布于冈上、下肌。
肌腱袖：冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱连成腱板，围绕肩关节的上、后和前方，并与肩关节囊愈着，对肩关节起稳定作用。
下肢
一、概述
(一)境界的分部
前：以腹股沟韧带
1.境界 后：以髂嵴
臀部
股部
2.分部 膝部
小腿部
踝部
足部
(二)表面解剖
1.在膝部可摸到肌骨和胫骨的内、外侧髁、髌骨、髌韧带、胫骨粗隆和腓骨头。
2. 股动脉：将大腿微屈、外展并外旋，自腹股沟韧带中点至股骨内上髁的连线上2/3段即为股动脉的投影。
二、膝部膝部是从髌骨上缘上方2横指到胫骨粗隆高度的范围，分为膝前区和膝后区。
(一)膝前区主要结构包括：皮肤、筋膜、滑液囊和肌腱等。
1.浅层结构皮肤薄而松驰，皮肤与髌韧带之间，有髌前皮下囊。在膝内侧，有隐神经自深筋膜穿出并发髌下支；在外上和内上方有股外侧皮神经、股神经前皮支和内侧皮支的终末分布，外下方有腓肠外侧皮神经分布。
2.深层结构深筋膜是阔筋膜的延续，并与肌腱融合。膝外侧部有髂胫束，内侧部有缝匠肌和股薄肌腱共同形成的"大鹅足"。中间部为股四头肌腱，附着于髌骨底及两侧缘，继而延续为髌韧带，止于胫骨粗隆。在股四头肌腱与股骨之间有髌上囊。
(二)膝后区主要为腘窝。
1.浅层结构皮肤松驰薄弱，移动性较大。此区的皮神经为股后皮神经末支、隐神经及腓肠外侧皮神经的分支。
2.深层结构
腘窝：
上外界：为股二头肌
上内界：为半腱肌、半膜肌
1)境界下行界：为腓肠肌外侧头
下内界：为腓肠肌内侧头
底：膝关节囊的后壁和腘肌
2)内容：由浅入深依次排列有胫神经、腘静脉和腘动脉。其外上界有腓总神经，血管周围还有腘淋巴结。
疼痛的病理生理基础
广西民族医院庄小强
第一节疼痛的解剖
皮肤接受外界刺激产生不同的感觉，历来认为有不同的感觉器分别传导，即所谓特异感觉器学说。皮肤的感觉可归纳为触、温、冷、痛四种单纯感觉，每1平方毫米皮肤内约有100多个来自各种神经纤维的神经末梢。也有人发现空腔内脏肌层内有扩张感受器，皮肤和内脏中还有对化学刺激敏感的化学感受器等。
有关皮肤疼痛现在一般认为，痛觉感觉器的传入纤维区分为①髓鞘的细纤维，即Aδ纤维或Ⅲ类纤维，传导速度为20～40米/秒；②无髓鞘纤维，即C纤维或Ⅳ类纤维，传导速度甚慢，平均约1米/秒，此种纤维既来自无髓鞘的神经，也来自有髓鞘的神经。但也有人认为这两种纤维并不仅仅传导痛觉，而且痛觉也很可能并非仅由这两种纤维传导。
内脏的传入神经纤维有Aβ、Aδ和C三种，Aβ纤维由肠系膜的触觉引起兴奋，Aδ和C纤维是传导内脏痛觉的。内脏传入中枢的路径多由交感神经干内传入纤维经后根进入脊髓；食管、气管痛觉沿迷走神经干内的传入纤维进入中枢；骨盆器官的传入纤维是经盆神经进入脊髓的。
皮肤感觉经后根外侧纤维进入脊髓构成Lissaue氏束分支升降。升支较长，上行1、2节，降支较短，升降支沿路发出侧支。升降支的侧支及终支最后进入后角灰质，有的直接终于板层Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ有的在胶状质的小细胞转接后止于板层Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ自此发出之二级纤维经白质前连合，在本节内到达对侧侧索的前外侧上升，构成脊髓丘脑侧束。在这里，体壁传入纤维和经由交感神经系进入中枢的内脏传入纤维相联合(可能内脏纤维由两侧传导)。脊髓丘脑侧束兼有传导温觉的纤维，多集中于后部，传导痛觉的纤维多集中于前部。二级纤维到达丘脑腹后外侧核和后核。此外，有人认为许多纤维甚至不能到达丘脑，也有人认为脊髓丘脑侧束还有不少纤维在脑干网状结构中经几次中继后，再上行止于丘脑板内核和中线核。
自丘脑发出之三级纤维经内囊至中央后回(第一、第二体感区)和中央前回(运动区)，然而许多纤维的精确路线及终止所光在尚无所知。很可能有些纤维到达额叶，因为额叶白质切断术的病人虽然还能觉察出疼痛来，但改变了对疼痛感觉的解释。
丘脑网状核也与疼痛有关，它与网状结构有密切联系。我们知道，即使丘脑肿瘤通常无痛，但在丘脑有损害时可以引起最重的疼痛。大脑皮层与痛觉也有密切关系，皮肤疼痛能够在皮层上极为准确地定位；而内脏疼痛常为弥散的，这可能由于内脏神经分布比皮肤神经分布重叠较少，因此供给脑部信息较少之故。
第二节 疼痛的生理
关于痛觉的生理基础意见分歧很大。特异感受器学说认为游离神经末梢和一些特殊的小体就是皮肤多种感觉的特异感受器，接受不同的各种感觉。但也有人提出空间一时间型式学说，认为感受器接受刺激后产生一组组在空间和时间序列上构型复杂的冲动，不同类型的冲动传到中枢引起不同的皮肤感觉。综合起来，现在一般认为感受器具有相对的特异性，但同时还必须承认神经纤维所传递的信息内容与冲动在时间和空间序列上的构型是有关的。过冷、过热、多种过强的物理、化学因素作用于机体都可引起痛觉。一些体液因素，例如人体组织中存在的许多化学物质，如腺甙、三磷酸盐，组织胺、盐酸、钾、乳酸、五羟色胺、血管舒张素等，都能增进感受器的敏感性，加强与延长其冲动之发放。因此，在体内的这些物质称为致痛物质。所以疼痛的发生。因此，在体内的这些物质称为致痛物质。所以疼痛的产生，是由于致痛物质的形成；致痛物质的消除，疼痛也随之改变、消失。在炎症过程中，许多可能生痛的物质由于组织的破坏而释放出来，抗炎药物也可能由于防止了痛原的产生而抑制了疼痛。
无论外周的刺激对疼痛产生的性质如何，神经传导必须将冲动传到第一突触乃至第二神经元。在这里，外周刺激可以叠积；从脑部下传的冲动，也可以在这里引起抑制。人体接受痛刺激后有两种感受成分：先是产生刺痛(快速痛，第一痛觉)。一般认为前者由Aδ纤维传导，后者是由C纤维传导的。......（后略) ......
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